Oświadczam ,że nie jestem zarejestrowany/a w Powiatowym

OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a…………………………………………………………………………………….……………………………...........
(imię i nazwisko)
Zamieszkały/a………………………………………………………………………………………..……………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………..……….
PESEL……...........................................
Oświadczam ,że nie jestem zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie
Pracy i nie pracuje zawodowo/prowadzę gospodarstwo rolne.
Składając niniejsze oświadczam, że ”Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia” co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data______________________
--------------------------(podpis)