Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad

Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad

Telefoniczne Centrum Obsługi Klienta / Client Center: +48 22 521 10 10
www.viatoll.pl, e-mail: [email protected]
Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad
ul. Żelazna 59, 00-848 Warszawa
DEKLARACJA WPŁATY KWOTY PIENIĘŻNEJ W CELU ZABEZPIECZENIA NALEŻNOŚCI
ZWIĄZANYCH Z UMOWĄ DOTYCZĄCĄ KONTA Z ODROCZONĄ PŁATNOŚCIĄ
Declaration of a monetary payment to be made as a security for the Post-Paid Account
DANE POS / POS DATA:
POS ID:
Nazwa Lokalizacji POS / POS location:
Numer zgłoszenia w systemie / Trouble ticket number:
DANE UŻYTKOWNIKA / USER’S DATA
Imię i nazwisko / Name and Surname:
Nazwa firmy / Company’s name:
Adres / Address:
Numer klienta / Client ID:
Niniejszym deklaruję, iż dokonam wpłaty niżej wymienionej kwoty na rzecz GDDKiA przelewem bankowym
tytułem zabezpieczenia całości należności z tytułu opłat elektronicznych, związanych z umową dotyczącą konta z
odroczoną płatnością.
Hereby, I declare to pay by bank transfer the below mentioned amount to the benefit of GDDKiA as a security for the entire expected
electronic toll for Post Pay account contract.
Kwota /Amount:
PLN
Słownie / In words:
na niżej wymienione konto bankowe GDDKiA / to the below mentioned bank account of GDDKiA:
62 1130 1017 0020 1172 7820 0022
Przyjmuję do wiadomości, iż podpisanie Umowy dotyczącej konta z odroczoną płatnością będzie możliwe tylko
po okazaniu dowodu dokonania wpłaty powyższej kwoty na wskazany rachunek bankowy GDDKiA, oraz że z
tytułu wpłaty wyżej wymienionej kwoty nie będą przysługiwać żadne odsetki.
Wpłacona kwota zostanie zwrócona po rozwiązaniu umowy dla konta z odroczoną płatnością w terminie
czternastu dni od daty wskazania przez Użytkownika podmiotowi, z którym zostanie podpisana w/w umowa
numeru konta bankowego, na który powinien zostać dokonany zwrot tej kwoty.
I acknowledge that the signing of the Post Pay Account contract will be possible only upon presenting the proof of payment of the paid
amount to the aforementioned bank account of GDDKiA, and that for the payment of the amount mentioned above there will be no
interest accrued.
The paid amount will be returned within fourteen days from the date the Post Pay Account contract is terminated. The bank account to
which the return payment of the aforementioned amount should be made must be indicated by the user to the entity with whom the
Post Pay Account contract is signed.
Miejsce i data / Place and date
Podpis/ Signature