Pobierz PDF - Pracownia Informacji Toksykologicznej i Analiz

PRACE POGL¥DOWE
Leszek SATORA1
Jacek SEIN ANAND2
Roman KOROLKIEWICZ2
Piotr BURDA3
Tomasz GAWLIKOWSKI4
Nara¿enie na jad suma indyjskiego
Oœrodek Informacji Toksykologicznej,
Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloñski,
Kraków.
1 Kierownik:
Prof. dr hab. med. Krystyna Obtu³owicz
Sum indyjski, Heteropneustes fossilis (Bloch, 1794) jest popularn¹ ryb¹
akwariow¹ dostêpn¹ w niemal ka¿dym
sklepie zoologicznym w Polsce. W latach 1994-2008 oœrodki toksykologiczne w Krakowie, Gdañsku i Warszawie
odnotowa³y dwanaœcie przypadków
nara¿enia na jad suma indyjskiego. W
wiêkszoœci z nich dosz³o do wyst¹pienia silnego bólu, lokalnego obrzêku, a
tak¿e zaczerwienienia okolicy rany. Dodatkowo obserwowano drêtwienie zranionej koñczyny oraz zawroty g³owy.
Na podstawie analizy opisanych przypadków przygotowano schemat postêpowania na wypadek nara¿enia na jad
suma indyjskiego.
The stinging catfish Heteropneustes fossilis (Bloch, 1794) has
become a popular aquarium fish in
Poland and is available in almost every
pet shop. The toxicological centers in
Cracow, Gdansk and Warsaw have recorded twelve cases of envenomations
caused by stinging catfish in the years
1994-2008. In most cases the injury
was accompanied by oedema, erythema, intense pain, numbness of the
site and dizziness. Schema of medical
management was prepared with on
analysis of cases.
Wstêp
Niewiele zagadnieñ wspó³czesnej medycyny budzi tak wiele kontrowersji jak ma
to miejsce w przypadku ekspozycji na jadowite ryby. W wiêkszoœci rozwiniêtych krajów œwiata liczba takich zdarzeñ jest stosunkowo niewielka co powoduje, ¿e istnieje niedobór badañ, a tak¿e procedur postêpowania na wypadek takich incydentów [2,5,7-9].
W ostatnich latach obserwujemy w Polsce sta³y wzrost liczby pacjentów eksponowanych na jad niebezpiecznych ryb, w tym
przede wszystkim H. fossilis [11-13].
W pracy dokonano analizy dwunastu
przypadków nara¿enia na jad suma indyjskiego, a tak¿e zaproponowano schemat
postêpowania w przypadku takich zdarzeñ.
Do ekspozycji dochodzi³o najczêœciej
podczas prób chwytania ryb, które mia³o
miejsce w trakcie czyszczenia akwarium,
wymiany wody oraz przenoszenia i karmienia sumów.
Punktowym skaleczeniom towarzyszy³o stosunkowo obfite i krótkotrwa³e krwawienie, po którym pojawia³ siê silny i intensywny ból, obrzêk, zaczerwienienie oraz drêtwienie zranionej okolicy.
U piêciu chorych wyst¹pi³a tachykardia
(>100 ud./min), czterech zg³asza³o zawroty
g³owy, zaœ u jednego dosz³o do wzrost ciœnienia têtniczego krwi oraz zas³abniêcia.
Pierwsza pomoc, któr¹ zastosowano u
pacjentów w szpitalu polega³a na usuniêciu
cia³ obcych z rany, w tym w szczególnoœci
u³amanych promieni p³etw piersiowych, a
nastêpnie dok³adnym przep³ukaniu skaleczonego miejsca.
W przypadkach pojawienia siê silnego
bólu dobre efekty zaobserwowano po zastosowaniu 35-45 minutowej k¹pieli w wodzie o temperaturze oko³o 45 0C, a tak¿e
u¿yciu niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
W trzech przypadkach konieczne okaza³o siê podanie opioidowych leków przeciwbólowych oraz miejscowe znieczulenie
nasiêkowe za pomoc¹ Lignokainy.
U dziesiêciu chorych niezbêdne okaza³o siê wykonanie badania radiologicznego
celem wykrycia pozostawionych w ranie promieni i p³etw H. fossilis. W dziewiêciu przypadkach zastosowano profilaktykê przeciwtê¿cow¹, oraz antybiotykoterapiê. Szeœciu
pacjentów pozostawiono na obserwacji w
szpitalu.
Wszystkie skaleczenia spowodowane
przez suma indyjskiego goi³y siê przez okres
ok. 2 miesiêcy poprzez ziarninowanie. Podstawowe dane na temat okolicznoœci zra-
1
Pomorskie Centrum Toksykologii
Kierownik: Dr n. med. Wojciech Waldman
2
Biuro Informacji Toksykologicznej
Szpital Praski w Warszawie
Kierownik: Dr n. med. Piotr Burda
3
Katedra Toksykologii i Chorób
Œrodowiskowych, Collegium Medicum,
Uniwersytet Jagielloñski, Kraków
Kierownik:
Prof. dr hab. med. Krystyna Obtu³owicz
4
Dodatkowe s³owa kluczowe:
H. fossilis
sum indyjski
nara¿enie na jad
Additional key words:
H. fossilis
stinging catfish
envenamation
Stinging catfish spine envenamation
Materia³ i metodyka
Analizie poddano wszystkie przypadki nara¿enia na
jad suma indyjskiego zg³oszone i/lub hospitalizowane w
latach 1994-2008 w Klinice Toksykologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego w Krakowie, Katedrze i Klinice Chorób Wewnêtrznych Geriatrii i Toksykologii Akademii Medycznej w Gdañsku oraz Oddziale Toksykologii Szpitala Praskiego w Warszawie.
Z ka¿dym chorym przeprowadzono szczegó³owy
wywiad dotycz¹cy okolicznoœci zdarzenia oraz przedlekarskiego i lekarskiego postêpowania poekspozycyjnego.
W dalszej kolejnoœci lekarz toksykolog dokonywa³
analizy badañ laboratoryjnych oraz stanu klinicznego
pacjentów.
Adres do korespondencji:
Dr Leszek Satora
Oœrodek Informacji Toksykologicznej,
Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloñski,
Os. Z³otej Jesieni 1, 31-826 Kraków, Poland
Tel: (+48) 12 64-68-905
e-mail: [email protected]
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 6
Omówienie
W latach 1994-2008, w oœrodkach toksykologicznych w Krakowie, Gdañsku i
Warszawie, odnotowano dwanaœcie przypadków nara¿enia na jad suma indyjskiego. Wszystkie osoby okaza³y siê hodowcami ryb akwariowych. Pomimo wieloletniego
doœwiadczenia zwi¹zanego z hodowl¹ H.
fossilis, ¿aden z chorych nie zna³ zasad postêpowania w przypadku nara¿enia na ich
jad.
1
Tabela I
Podstawowe dane na temat okolicznoœci zranienia oraz zastosowanej terapii.
J. ang.
P³eæ
Wiek
M iejsce
zranienia
Obraz rany
Objaw y
w stêpne
Objaw y
dodatkow e
M
28
kciuk
Rana
punktow a
1-2 m m
silne
krw aw ienie
M
33
kciuk
Rana
punktow a
1-2 m m
M
17
4 palec
M
42
M
M
Terapia przeciw bólow a
Ustêpow anie
objaw ów
Uw agi
-
po 2-3 h
-
dobry efekt
po ok. 4-5 h
póŸne
zg³oszenie
do szpitala
po ok. 1,5 h
-
dobry efekt
po ok. 3 h
-
-
-
po ok. 3,5 h.
w y konano
-
-
-
po ok. 2 h
w y konano
-
-
-
po ok. 3 h
M oczenie
w ciep³ej w odzie
NLPZ
Leki
opioidow e
Lignokaina
– m iejscow o
po ok.
10 m in. ból,
drêtw ienie
nie w y konano
dobry efekt
-
krw aw ienie
po ok.
5 m in. ból
nie w y konano
brak efektu œredni efekt
rana
punktow a
1 mm
krw aw ienie
po ok.
4 m in. ból
w y konano
-
2 palec
rana
punktow a
1,5 m m
krw aw ienie
po ok.
3 m in. ból,
k³ucie
w y konano
55
1palec
rana
punktow a
1 mm
krw aw ienie
po ok.
7 m in. ból,
drêtw ienie
27
2 palec
rana
punktow a
2 mm
Silne
krw aw ienie
po ok.
3 m in. ból,
k³ucie,
drêtw ienie
krw aw ienie
po ok.
10 m in. ból
drêtw ienie
nie w y konano
Brak efektu
dobry efekt
-
po ok. 5-7 h
M
23
kciuk
rana
punktow a
1 mm
M
31
1 palec
rana
punktow a
1,5 m m
krw aw ienie
po ok.
10 m in. ból
nie w y konano
œredni efekt
-
-
po ok. 3,5 h
M
41
kciuk
rana
punktow a
2 mm
silne
krw aw ienie
po ok.
5 m in. ból
drêtw ienie
w y konano
œredni efekt
-
-
po ok. 5 h
M
39
kciuk
rana
punktow a
1,5 m m
krw aw ienie
po ok.
10 m in ból
nie w y konano
œredni efekt
dobry efekt
dobry efekt
po ok. 3,5 h
M
34
kciuk
rana
punktow a
1 mm
krw aw ienie
po ok.
3 m in ból
w y konano
-
-
-
po ok. 2,5 h
kciuk
rana
punktow a
1 mm
Krw aw ienie
po ok.
15 m in. ból
M
50
nie w y konano
brak efektu
-
-
po ok. 6 h
póŸne
zg³oszenie
do szpitala 2 h
póŸne
zg³oszenie
do szpitala
ok. 3 h
* NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne.
nienia oraz zastosowanej terapii przedstawiono w tabeli I.
Dyskusja
Sum indyjski jest jedynym gatunkiem
nale¿¹cym do azjatyckiej rodziny Heteropneustidae (Bloch,1794). Wystêpuje w wodach Sri Lanki, Indii, Birmy i po³udniowego
Wietnamu. Ryba ta posiada wêgorzowaty
kszta³t cia³a, szerok¹ g³owê oraz koñcowo
usytuowany otwór gêbowy, który jest otoczony czterema w¹sami.
H. fossilis wyposa¿ony jest w parzyste
worki powietrzne, które s¹ narz¹dem oddychania analogicznym, lecz nie homologicznym p³ucom.
W œrodowisku naturalnym ryba dochodzi do ok. 70 cm d³ugoœci, natomiast hodowana w warunkach akwariowych osi¹ga
znacznie mniejsze rozmiary. P³etwy piersiowe suma indyjskiego posiadaj¹ 8 promieni
(I, 7). Pierwszy promieñ jest najsilniej roz-
2
winiêty i przekszta³cony w pi³kowany, zakoñczony harpunem kolec. U podstawy kolca
znajduj¹ siê trzy powierzchnie stawowe
umo¿liwiaj¹ce blokowanie po nastroszeniu
[12].
Samce H. fossilis posiadaj¹ jednokomórkowe gruczo³y jadowe umieszczone
obok kolców p³etwy grzbietowej i piersiowej
[4,17]. Sk³ad jadu nie jest do koñca znany
ale zawiera substancje powoduj¹ce obrzêk,
hemolizê oraz nekrozê okolicznych tkanek.
Niektórzy autorzy uwa¿aj¹, ¿e mo¿e on wykazywaæ tak¿e dzia³anie kardiotoksyczne
[10,17].
Rybacy pracuj¹cy na akwenach obfituj¹cych w H. fossilis boj¹ siê ich dotykaæ i
aby unikn¹æ nara¿enia na kontakt z kolcami jadowymi usuwaj¹ ryby wraz z kawa³kiem
wyciêtej sieci [11].
Najczêstszym miejscem zranienia s¹
rêce, a w szczególnoœci jak mia³o to miejsce w obserwowanych przez nas przypad-
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 6
kach, kciuk pacjentów [1,6, 10].
Do g³ównych objawów ekspozycji na jad
suma indyjskiego nale¿¹ ból, zaczerwienienie, obrzêk, krwawienie oraz drêtwienie okolicy uk³ucia [9,10]. Czêœæ autorów podkreœla, ¿e zranienia te mog¹ byæ nadzwyczaj
bolesne i wywo³ywaæ u ludzi przejœciowe lub
trwa³e objawy pora¿enia koñczyn [14].
Znacznie rzadziej zdarzaj¹ siê krwotoki wynikaj¹ce z nak³ucia têtnicy, zapalenia œciêgien oraz zaka¿enia ran wymagaj¹ce póŸniejszej amputacji koñczyny [1,6,10].
Do zranieñ dochodzi najczêœciej przypadkowo ale Williamson i Sein Anand i wsp.
zaobserwowali, ¿e hinduska odmiana H.
fossilis mo¿e tak¿e atakowaæ ludzi [15,13].
Zgodnie z zaleceniami wielu autorów
postêpowanie w przypadku nara¿enia na jad
suma indyjskiego jest objawowe i powinno
obejmowaæ zanurzenie zranionego miejsca
w ciep³ej wodzie, podanie leków przeciwbólowych oraz chirurgiczne zaopatrzenie rany
L. Satora i wsp.
[9,10]. Zalecane jest równie¿ wykonania
badania EKG [11,12].
W przypadku znacznej progresji objawów, w tym przede wszystkim obrzêku, bólu
i zasinienia rana powinna zostaæ skontrolowana radiologicznie oraz ponownie zaopatrzona. Jak wynika z badañ Zemana drobne fragmenty promieni p³etw H. fossilis s¹
dobrze widoczne w badaniu radiologicznym,
zaœ ich dok³adne usuniêcie powoduje niemal natychmiastow¹ poprawê i szybkie gojenie siê miejsca zranienia [16].
Na podstawie zaobserwowanych przypadków intoksykacji spowodowanych przez
suma indyjskiego przygotowano nastêpuj¹cy schemat postêpowania:
1. Rozpoznaæ ekspozycjê na jad suma
indyjskiego, w tym:
• rozpoznaæ gatunek ryby,
• zidentyfikowaæ miejsce uk³ucia
(zwykle punktowe o œrednicy
ok. 1-2 mm),
• usun¹æ widoczne resztki promieni
p³etw.
2. Zanurzyæ miejsce zranienia w czystej
wodzie o temperaturze ok. 45 0C na okres
ok. 35-45 min.
3. W przypadku silnego bólu przyj¹æ
doustny lek przeciwbólowy (uwaga na
ewentualne – przeciwwskazania).
4. Zg³osiæ siê jak najszybciej do oddzia³u pomocy doraŸnej, gdzie nale¿y:
• chirurgicznie opracowaæ ranê,
w tym dok³adne przep³ukaæ
i usun¹æ wszystkie pozosta³oœci
promieni p³etw ryby,
• podaæ leki przeciwbólowe, w tym
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 6
przede wszystkim niesteroidowe leki
przeciwzapalne lub paracetamol
(doustnie, domiêœniowo
lub do¿ylnie),
• w razie silnego bólu rozwa¿yæ
podanie leku opioidowego i/lub
miejscowo znieczuliæ okolicê rany
(np. za pomoc¹ Lignokainy),
• wykonaæ badanie EKG,
• wykonaæ profilaktykê
przeciwtê¿cow¹,
• rozwa¿yæ podanie antybiotyku,
• rozwa¿yæ obserwacjê szpitaln¹.
5. W przypadku pojawienia siê w ci¹gu
nastêpnych kilku godzin obrzêku, zaczerwienienia, zasinienia lub nasilenia bólu nale¿y:
• wykonaæ badanie radiologiczne
miejsca zranienia (celem wyrycia
pozosta³oœci promieni p³etw ryby),
• ponownie przep³ukaæ i zaopatrzyæ
ranê,
• podaæ antybiotyk doustnie lub
do¿ylnie,
• skontrolowaæ ranê po kolejnych
kilku godzinach.
6. Dokonywaæ okresowej kontroli stanu
gojenia rany w zale¿noœci od potrzeb.
Piœmiennictwo
1. Ajmal N., Nanney L.B., Wolfort S.F.: Catfish spine
envenomation: a case of delayed presentation. Wilderness Environ. Med. 2003, 14, 101.
2. Blomkalns A.L., Otten E.J.: Catfish spine envenomation: a case report and literature review. Wilderness Environ Med 1999, 10, 242.
3. Burnett J.W., Calton G.J., Morgan R.: Catfish Poisoning. Cutis 1985, May, 35, 208.
4. Cameron A.M., Endean R.: Epidermal secretions and
the evolution of venom glands in fishes. Toxicon 1973,
11, 401.
5. De Haro L., Pommier P.: Envenomation: a real risk
keeping exotic house pets. Vet. Hum Toxicol 2003,
Aug, 45, 214.
6. Ferlic R.J., Bonatz E., Robbin M.L.: Radial artery
injury from a catfish sting. Am. J. Orthop. 2003, 32,
412.
7. Haddad V. Jr, Martins I.A.: Frequency and gravity
of human Envenomations caused by marine catfish
(suborder Siluroidei): a clinical and epidemiological
study. Toxicon 2006, 47, 838.
8. Halstead B.W., Kuninobu L.S, Hebard H.G.: Catfishes stings and the venom apparatus of the Mexican catfish Galeichthys felis (Linnaeus). Trans Am
Microsc Soc 1953, 72, 297.
9. Isbister G.K.: Venomous fish stings in trophical northern Australia. Am. J. Emerg. Med. 2001, 19, 561.
10. Mann J.W., Werntz J.R.: Catfish stings to the hand.
J. Hand Surg. 1991, 16, 318.
11. Satora L., Pach D., Targosz D., Szkolnicka B.:
Stinging Catfish Poisoning. Clin Toxicol (Phila) 2005,
43, 893.
12. Satora L., Kuciel M., Gawlikowski T.: Catfish stings
and the venom apparatus of the African catfish
Clarias gariepinus (Burchell, 1822) and stinging catfish Heteropneustes fossilis (Bloch, 1794). Ann. Agric.
Environ. Med. 2008, 15, 127.
13. Sein Anand J., Chodorowski Z., Waldman W.:
Hand wound after an active sting with a toxin spine
of a Catfish (Heteropneustes fossilis) - a case report. Przegl. Lek. 2005, 62, 526.
14. Thakur D.P.: New fish species studied for aqua-culture potential by aquaculture CRSP researches.
Aquanews 2003, 18, 1.
15. Williamson J.A., Fenner P.J., Burnett J.W., Rifkin
J.F.: Venomous and poisonous marine animals: a
medical and biological handbook. University of New
South Wales Press, Queensland 1996.
16. Zeman M.G.: Catfish stings: a report of three cases.
Ann. Emerg. Med. 1989, 18, 211.
17. Venkaiah Y, Lakshmipathi V.: Biochemical composition of epidermal secretions and poisonous spine
of two freshwater catfishes. Asian Fish Sci 2000, 13,
183.
3