zezwolenie na wejście w teren-2016-04-05
Transkrypt
zezwolenie na wejście w teren-2016-04-05
ZEZWOLENIE NA WEJŚCIE W TEREN DLA CELÓW BUDOWY PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW (POŚ) Zezwolenie nr ……….. z dnia …………………. Ja, niżej podpisany (a) .................................................................................................................................................................... zam. ............................................................................................................................................................ legitymujący(a) się dowodem osobistym nr ................................................................................... .......... wydanym przez …………………………………………………………………………………………. oświadczam , że : Zostałem (am) zapoznany (a) z lokalizacją przydomowej oczyszczalni ścieków na mojej działce i nie wnoszę do tej lokalizacji zastrzeżeń. INWESTOR : ......................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Jako Właściciel, oświadczam, że uzyskałem i posiadam zgodę wszystkich współwłaścicieli z dnia……… i wyrażam zgodę na wejście w teren mojej działki objętej KW: Nr rej. ............................................................ Nr działki ................................................................. Obręb ............................................ ................ położonej w ............................................. ................ w celu wykonania POŚ, wykopów, ułożenia rur, przywrócenie terenu do stanu pierwotnego oraz każdorazowego wstępu i dostępu do tych urządzeń na rzecz Gminy ………………………………. 1. Oświadczam, że na lokalizacji POŚ nie zostaną posadzone krzewy i drzewa uniemożliwiające dostęp do niej. 2. Oświadczam, że udzielonej zgody nie wycofam, nie będę wnosił(a) odwołania od decyzji zgłoszenia na budowę, od wykonania w/w robót na mojej działce jak również nie będę żądał(a) z tytułu wykonywanych robót odszkodowania. 3. Zobowiązuję się, po wspólnym z projektantem ustaleniu miejsca projektowanej POŚ do usunięcia wszelkich przeszkód znajdujących się na trasie POŚ w tym: drzew, gruzu, wiat itp. 4. Zezwalam na wykorzystanie w/w danych osobowych dla celów projektowych i do uzyskania stosownych zezwoleń na budowę przedmiotowych obiektów. .......................................... dn. ..................... 20... .... r. Czytelny podpis właściciela działki : ..........................................................................