pobierz wniosek

WNIOSEK PRZYZNANIE KARTY DVZEJ RODZINY/WYDANIE DVPLIKATV KARTY DVZEJ RODZINYl) o
(Miejscowosc)
(Data: dd/mm/rrrr)
Dane wnioskodawcy
I Imi~ (imiona):
i
Nazwisko:
I PESEL:
Data urodzenia: ddlmmlrrrr
2)
Adres zamieszkania
Ulica:
Numerdomu:
Numer lokalu:
GminaIDzielnica:
Kod pocztowy:
Miejscowos6!Poczta:
Adres do korespondencjP)
Ulica:
i
I Numer lokalu:
Numer domu:
I
I
I Miejscowos6!Poczta:
I Kod pocztowy:
Gmina:
i
Wnoszct
0
i
przyznanie Karty Duzej Rodziny/wydanie duplikatu Karty Duzej Rodziny1} dla
nastctpujllcych czlonk6w rodziny wielodzietnej:
I.
Dane czlonka rodziny wielodzietnej
Imi~
,i (imiona):
Data urodzenia: ddlmmlrrrr
-=--""
Zaznaczyc wlaSciwy kwadrat:
o rodzic;
o dziecko
o dziecko legitymujl!ce si~ orzeczeniem 0
umiarkowanym
alba znacznym stopniu niepeinosprawnosci.
Nazwisko:
. PESEL: 2)
Planowany termin ukonczenia nauki w danej szkole lub
szkole wyzszej: dd/mmlrrrr 4)
i
2.
Dane czlonka rodziny wielodzietnej
Imi/;! (imiona):
Nazwisko:
Data urodzenia: ddlmmlrrrr
PESEL:
Zaznaczyc wl!iSciwy kwadrat:
Planowany termin ukonczenia nauki w danej szkole lub
szkole wyzszej: dd/mmlrrrr 4)
2)
I
I
o
o
rodzic;
dziecko
0 dziecko legitymuj~ce si/;! orzeczeniem 0 umiarkowanym
alba znacznym stopniu niepelnosprawnosci.
3.
I
I
Dane czlonka rodziny wielodzietnej
Imi/;! (imiona):
Nazwisko:
i
PESEL:
Data urodzenia: dd/mmlrrrr
2)
i
Zaznaczyc wlasciwy kwadrat:
o rodzic;
o dziecko
o dziecko legitymuj~ce si/;! orzeczeniem 0
umiarkowanym albo znacznym stopniu niepelnosprawnosci. 4.
Planowany term in ukOllczenia nauki w danej szkole lub
szkole wyzszej: ddlmmlrrrr 4)
l
Dane czlonka rodziny wielodzietnej
1mi/;! (imiona):
Nazwisko:
Data urodzenia: ddlmmlrrrr
PESEL:
Zaznaczyc wlasciwy kwadrat:
Planowany termin ukonczenia nauki w danej szkole lub
szkole wyzszej: dd/mmlrrrr 4)
o
o
o
rodzic;
dziecko
dziecko legitymuj~ce si/;! orzeczeniem 0 umiarkowanym
albo znacznym stopniu niepelnosprawnosci.
2)
I 5. Dane czlonka rodziny wielodzietnej
Imi/;! (imiona):
Nazwisko:
Data urodzenia: ddlmmlrrrr
PESEL: 2)
Zaznaczyc wl!iSciwy kwadrat:
Planowany termin UkOl\czenia nauki w danej szkole lub
szkole wytszej: dd/mmlrrrr 4)
o
o
o
rodzic;
dziecko
dziecko legitymuj~ce sit; orzeczeniem 0 umiarkowanym
albo znacznym stopniu niepelnosprawnosci.
6.
Dane czlonka rodziny wielodzietnej
Imicr (imiona);
Nazwisko;
Data urodzenia; dd/mmlrrrr
PESEL; 2)
Zaznaczy6 wlasciwy kwadrat;
Planowany tennin ukoflczenia nauki w danej szkole lub
szkole wyzszej: dd/mmlrrrr 4)
o
o
o
-
rodzic;
dziecko
dziecko legitymuj~ce sicr orzeczeniem 0 umiarkowanym I
albo znacznym stopniu niepelnosprawnosci.
I
7. Dane czlonka rodziny wielodzietnej
Imit;! (imiona):
I Nazwisko:
I
Data urodzenia: dd/mmlrrrr
PESEL: 2)
Zaznaczy6 wlaSciwy kwadrat:
Planowany termin ukoflczenia nauki w danej szkole lub
szkole wyzszej: dd/mmlrrrr 4)
o
o
o
8.
rodzic;
dziecko
dziecko legitymuj~ce sicr orzeczeniem 0 umiarkowanym
albo znacznym stopniu niepeinosprav.'I1osci.
Dane czlonka rodziny wielodzietnej
lImit;! (imiona):
Nazwisko:
Data urodzenia: dd/mmlrrrr
PESEL:
Zaznaczy6 wtaSciwy kwadrat:
Planowany termin ukonczenia nauki w danej szkole lub
szkole wyzszej: dd/mmlrrrr 4)
o
o
o
rodzic;
dziecko
dziecko legitymuj~ce si~ orzeczeniem 0 umiarkowanym
albo znacznym stopniu niepelnosprawnosci.
2)
-­
9. Dane czlonka rodziny wielodzietnej
Imicr (imiona):
Nazwisko:
Data urodzenia: dd/mmlrrrr
PESEL: 2)
Zaznaczyc wtasciwy kwadrat:
Planowany termin ukonczenia nauki w danej szkole lub
szkole wyzszej: dd/mmlrrrr 4)
o rodzic;
o dziecko
I
I
0 dziecko legitymujqce si~ orzeczeniem 0 umiarkowanym
a1bo znacznym stopniu niepetnosprawnosci.
10. Dane czionka rodziny wielodzietnej
I
Irnicr (irniona):
Nazwisko:
Data urodzenia: ddlrnmlrrrr
PESEL:
Zaznaczyc wlasciwy kwadrat:
Planowany termin ukonczenia nauki w danej szkole lub
szkole wyzszej: dd/rnmlrrrr 4)
o rodzic;
o
dziecko 2)
i
o dziecko legityrnuj~ce si~ orzeczeniern 0 urniarkowanyrn
albo znacznyrn stopniu niepclnosprawnosci.
I
I
Oswiadczam, ze jestem umocowany do zlozenia wniosku
0
przyznanie Karty Duzej
Rodziny/wydanie duplikatu Karty Duzej Rodzinyl) oraz do odebrania Karty Duzej
Rodziny/duplikatu Karty Duzej Rodzinyl) w imieniu czlonk6w rodziny wielodzietnej,
wskazanych w niniejszym wniosku.
(czytelny podpis wnioskodawcy)
I)
Niepotrzebne skreSliC. 2)
W przypadku gdy nia nadano numeru PESEL, nalezy wpisac numer dokumentu potwierdzai<tcego to:ZsamoSc. 3)
Wype/niC wyl<tcznie w przypadku, gdy adras do korespondencji jest inny nit adres zamiaszkania. Wype/nic wyll:\cznie w przypadku dzieci wwieku powyzej 18. roku Zycia zgodnie z zaswiadczeniem ze szkoly lub szkoly wyzszej o planowanym terminie ukoliczenia nauki w danej plac6wce.
4)