Zgłoszenie udziału prosimy przesłać do dnia 14 października 2008 r.

IX Ogólnopolskie Spotkanie Członków Stowarzyszenia na Rzecz Osób
z Chorobą Huntingtona w Polsce
Metody lecznicze i znaczenie rehabilitacji w chorobie Huntingtona
25 – 26 październik 2008 roku, Gdańsk
Zgłoszenie udziału prosimy przesłać do dnia 14 października 2008 r.
na adres: Danuta Lis, ul Rękodzielnicza 17A; 02 – 267 Warszawa,
tel./fax: 022 846 41 51; lub e-mail: [email protected]
Imię i nazwisko : ……………………………………………………………………………………………………………………...
Adres :
…………………………………………………………………………………………………………………….
Prosimy o wpisanie nazwisk osób uczestniczących w Konferencji :
Członek Stowarzyszenia /
Opiekun /sympatyk
Imię i nazwisko
Informacje dodatkowe ....................................................................................................................................................................
.........................................................
tel. .................................................
e-mail..........................................................
Udział w spotkaniu obejmuje noclegi z pełnym wyŜywieniem. Proszę o zakreślenie wybranego wariantu
□ Koszt uczestnictwa od dnia 24/ 25/ 26.10. 2008r. – Członek Stowarzyszenia/opiekun – 160 zł /osoba
□ Koszt uczestnictwa od dnia 24/ 25/ 26.10. 2008r. – osoba spoza Stowarzyszenia - 190 zł /osoba
□ Koszt uczestnictwa od dnia
25/ 26.10. 2008r. – Członek Stowarzyszenia/opiekun - 100 zł /osoba
□ Koszt uczestnictwa od dnia
25/ 26.10. 2008r. – osoba spoza Stowarzyszenia – 130 zł /osoba
□ Koszt uczestnictwa w spotkaniu bez noclegu 25/ 26.10. 2008 r. - 50 zł / osoba
□ Przejazd autokarem na trasie: Łódź - Warszawa – Gdańsk, Gdańsk – Warszawa – Łódź – 80 zł / osoba
Opłatę wynoszącą odpowiednio do rezerwacji od osoby zobowiązuję się wpłacić do dnia 18 października 2008 roku.
Wpłaty prosimy dokonać: 20 1160 2202 0000 0000 7882 5845 Bank Millennium
Stowarzyszenie Na Rzecz Osób z Chorobą Huntingtona w Polsce
UWAGA
Przesłanie zgłoszenia jest jednoznaczne ze zobowiązaniem do zapłaty za udział zgłoszonych osób. Nieobecność jakiegokolwiek
uczestnika lub rezygnacja do dnia 18.10.2008 r. upowaŜni nas do zwrotu wpłaty. Po tym terminie wpłata pomniejszona będzie
o koszty manipulacyjne hotelu.
Informacje dodatkowe: Sekretarz Stowarzyszenia, Dorota Tuńska nr tel. kom. 0 669 11 11 33
...........................................
data
.
.............................................................
podpis osoby zgłaszającej