docpobierz - GensuPen
download 
Reklamacja Transkrypt
pobierz - GensuPen
KSIĄŻECZKA OPIEKI DIABETOLOGICZNEJ .................................................................................................................... NAZWISKO LEKARZA LECZĄCEGO .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... NAZWA I ADRES PORADNI .................................................................................................................... SYMBOL KASY CHORYCH LUB OKREŚLENIE CHARAKTERU UBEZPIECZENIA .................................................................................................................... TELEFON KONTAKTOWY W RAZIE NAGŁEJ POTRZEBY KONTAKTOWAĆ SIĘ Z: .................................................................................................................... NAZWISKO I IMIĘ OSOBY, KTÓRA MA BYĆ ZAWIADOMIONA .................................................................................................................... ADRES .................................................................................................................... TELEFON DOMOWY .................................................................................................................... TELEFON (MIEJSCE PRACY) .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... INNY SPOSÓB KONTAKTU ..................................................................................... Nazwa organizacji świadczącej opiekę (pieczątka) KSIĄŻECZKA OPIEKI DIABETOLOGICZNEJ DANE PACJENTA .................................................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA .................................................................................................................... NIP .................................................................................................................... PESEL .................................................................................................................... ADRES D OMOWY .................................................................................................................... TEL./FAX: .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... SPOSÓB KONTAKTU POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji POMIAR STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI Data pomiaru 2 godziny po Na czczo śniadaniu obiedzie kolacji Godzina 3.00 Godzina 22.00 2 godziny po kolacji Przed kolacją 2 godziny po obiedzie Przed obiadem godziny po śniadaniu Na czczo Data PROFIL GLIKEMII Godzina 3.00 Godzina 22.00 2 godziny po kolacji Przed kolacją 2 godziny po obiedzie Przed obiadem godziny po śniadaniu Na czczo Data PROFIL GLIKEMII Godzina 3.00 Godzina 22.00 2 godziny po kolacji Przed kolacją 2 godziny po obiedzie Przed obiadem godziny po śniadaniu Na czczo Data PROFIL GLIKEMII Godzina 3.00 Godzina 22.00 2 godziny po kolacji Przed kolacją 2 godziny po obiedzie Przed obiadem godziny po śniadaniu Na czczo Data PROFIL GLIKEMII ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne ZALECENIA LEKARSKIE dieta, leki, data następnej wizyty, inne Data Opis zaleceń dla pacjenta Cele terapeutyczne HBA1C ............................ Ciśnienie ............................ Masa ciała ............................ Zalecenia Zalecenia dietetyczne POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI Data Godz. Wynik : Data Godz. Wynik / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI Data Godz. Wynik : Data Godz. Wynik / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI Data Godz. Wynik : Data Godz. Wynik / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI Data Godz. Wynik : Data Godz. Wynik / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI Data Godz. Wynik : Data Godz. Wynik / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI Data Godz. Wynik : Data Godz. Wynik / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI Data Godz. Wynik : Data Godz. Wynik / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI Data Godz. Wynik : Data Godz. Wynik / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI Data Godz. Wynik : Data Godz. Wynik / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI Data Godz. Wynik : Data Godz. Wynik / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI Data Godz. Wynik : Data Godz. Wynik / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI Data Godz. Wynik : Data Godz. Wynik / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI Data Godz. Wynik : Data Godz. Wynik / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI Data Godz. Wynik : Data Godz. Wynik / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / : / POMIAR MASY CIAŁA Data Waga BMI Data Waga BMI POMIAR MASY CIAŁA Data Waga BMI Data Waga BMI POMIAR MASY CIAŁA Data Waga BMI Data Waga BMI POMIAR MASY CIAŁA Data Waga BMI Data Waga BMI POMIAR MASY CIAŁA Data Waga BMI Data Waga BMI NOTATKI NOTATKI CELE KSIĄŻECZKI Celem używania Książeczki jest usprawnienie opieki nad osobą chorą na cukrzycę przez planowanie leczenia i badań oraz zapewnienie lepszej wymiany koniecznych informacji między pacjentem, jego krewnymi (osobą opiekującą się) oraz personelem opieki medycznej i urzędami. Może ona służyć do zapisów wskazówek leczniczych i zapisów urzędowych. W ten sposób Książeczka zapewnia wykonanie rekomendowanego planu badań i leczenia – dba o jakość opieki medycznej. ZAWSZE NOŚ PRZY SOBIE KSIĄŻECZKĘ Dodatkowe informacje dotyczące zawartych w Książeczce objaśnień możesz uzyskać od swojego lekarza. Poproś lekarza o takie informacje, gdy będzie omawiać cele leczenia dotyczące Ciebie i Twojej cukrzycy, a także zawsze, gdy są jakiekolwiek wątpliwości. NOWY, ULEPSZONY WSTRZYKIWACZ DO INSULINY GENSULIN Nowa, ulepszona konstrukcja Automatyzm podania Największy selektor dawki Zbudowany z kompozytów (zapewnia trwałość, jak również pewnie trzyma się w dłoni podczas iniekcji) Podwójne potwierdzenie podania dawki (zielona kropka) Łatwy w obsłudze
