Formularz rekrutacyjny

FORMULARZ REKRUTACYJNY
W RAMACH PROJEKTU "OŚRODKI WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ", którego liderem jest Aktywa Plus Emilia Kowalska
Priorytet VII Promocja integracji społecznej PO KL; Działanie 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii
społecznej; Poddziałanie 7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej
Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą formularz:
Nr formularza: …….../2014
Data wpływu: ….…./……./2014
Sposób złożenia formularza (zaznaczyć):
Podpis osoby rejestrującej formularz:
osobiście/poczta
Dane personalne kandydata/kandydatki
Kandydat jest osobą fizyczną (proszę
 tak
zaznaczyć tak lub nie)
………………………………………………
 nie
Imię (imiona) i nazwisko kandydata
PESEL / Wiek w dniu przystąpienia do
projektu
Miejsce urodzenia
Wykształcenie
 brak
 podstawowe  gimnazjalne
 ponadgimnazjalne  pomaturalne  wyższe
 tak
 nie Opieka nad dziećmi do lat 7 lub
opieka nad osobą zależną
Niepełnosprawność
 tak
 nie
Adres zamieszkania (dane dotyczące obszarów zgodnie z GUS strona - http://www.stat.gov.pl/broker/access/definitionTree.jspa)
Miejsce zamieszkania
Obszar
 miejski
 wiejski
(ulica, nr domu /nr lokalu)
Kod i miejscowość/poczta
Województwo, powiat
Dane kontaktowe
Telefon komórkowy/stacjonarny
 ………………………………
 nie posiadam
E-mail
 ………………………………
 nie posiadam
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu (proszę odpowiednio zaznaczyć odpowiedzi 1, 2 i 3)
1. Bezrobotna/y (osoba zarejestrowana w PUP)
 tak
 nie
- w tym długotrwale bezrobotny
(jeśli powyżej zaznaczono tak)
 tak
 nie
 tak
 nie
(osoba zarejestrowana w PUP łącznie przez okres ponad 12 m-cy w
ciągu ostatnich 2 lat)
2. Nieaktywna/y zawodowo
- w tym (jeśli powyżej zaznaczono tak)
3. Zatrudniona/y
- w tym
(jeśli powyżej
zaznaczono tak,
proszę wybrać i
zaznaczyć jedno pole)
Data i podpis kandydata/ki
 rolnik
 samozatrudniony
(działalność gospodarcza)
 w mikroprzedsiębiorstwie
(do 9 pracowników)
 osoba ucząca się lub kształcąca
 tak
 nie
 w małym przedsiębiorstwie
(10 -49 pracowników)
 w średnim przedsiębiorstwie
(50 – 249 pracowników)
 w dużym przedsiębiorstwie
(od 250 pracowników)
 w administracji publicznej
 w organizacji
pozarządowej
Informacja o innych osobach (w szczególności biorących udział w postępowaniu rekrutacyjnym), z którymi Kandydat/ka zamierza
założyć spółdzielnię socjalną
Imię i nazwisko
Miejsce zamieszkania
RODZAJ PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI
W RAMACH SPÓŁDZILENI SOCJALNEJ
MIEJSCE / MIEJSCOWOŚĆPLANOWANEJ
SIEDZIBY SPÓLDZIELNI SOCJALNEJ
(proszę wybrać jedną odpowiedź)
(proszę wpisać planowane miejsce)
 handlowa
 usługowa
 produkcyjna
 inna (np. mieszana) ………………….
POSIADANY STAN WIEDZY NA TEMAT ZASAD PROWADZENIA
DZIAŁALNOŚCI W POSTACI SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ
(z zakresu księgowości, wyboru formy opodatkowania, rozliczeń z ZUS i US,
pozyskiwania zleceń i funduszy, itp. - proszę wybrać jedną odpowiedź)
 brak znajomości
 słaby
 przeciętny
 dobry
 bardzo dobry
RYNEK, NA JAKIM SPÓŁDZIELNIA BĘDZIE DZIAŁAĆ (proszę zaznaczyć jedną
odpowiedź; wyjątek stanowi eksport, gdzie można dodatkowo zaznaczyć jeden z
rynków)
 rynek lokalny
 rynek regionalny
 rynek krajowy
WIELKOŚĆ PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA
 eksport
DATA PLANOWANEGO ROZPOCZĘCIA
PROWADZENIA SPOŁDZIELNI SOCJALNEJ
……………………………………………………/2014
(nie może przekraczać daty 30.06.2014 r.)
POSIADANE WYKSZTAŁCENIE, DOŚWIADCZENIE I UMIEJĘTNOŚCI, KTÓRE BĘDĄ PRZYDATNE DO PROWADZENIA
SPOŁDZIELNI SOCJALNEJ ( max. 1500 znaków lub 1 strona A4 dla pisma ręcznego/maszynowego/komputerowego)
O P I S P R Z E D S I Ę W Z I Ę C I A ( min. 1500 znaków lub 1 strona A4 pisma ręcznego/maszynowego/komputerowego)
- planowane wytwarzane produkty lub świadczone usługi w ramach planowanej spółdzielni socjalnej
- charakterystyka rynku, na którym będzie funkcjonowała spółdzielnia socjalna – konkurencja, dostawcy, potencjalni odbiorcy
- planowany koszt inwestycji
- posiadane zasoby własne, które będą wykorzystane w planowanej spółdzielni socjalnej (np. lokal, samochód, środki pieniężne, itp.)
- inne istotne informacje na temat planów założenia spółdzielni socjalnej (np. ewentualne działania społeczne na rzecz członków spółdzielni socjalnej
oraz środowiska lokalnego)
FORMA WSPARCIA, KTÓREJ OTRZYMANIEM KANDYDAT JEST ZAINTERESOWANY (proszę zaznaczyć w każdym wierszu)
usługi szkoleniowe (przed założeniem spółdzielni socjalnej)?
 tak
 nie
usługi doradcze (przed założeniem spółdzielni socjalnej)?
 tak
 nie
wsparcie finansowe na założenie spółdzielni socjalnej?
wsparcie pomostowe przez 6 miesięcy?
 tak
 tak
 nie
 nie
wsparcie pomostowe przedłużone na kolejne 6 miesięcy?
 tak
 nie
usługi szkoleniowo-doradcze w ramach wsparcia pomostowego (po założeniu spółdzielni
 tak
 nie
socjalnej)?
CZY KANDYDAT ZAŁOŻY SPÓŁDZIELNIĘ SOCJALNĄ, JEŻELI NIE OTRZYMA WSPARCIA FINANSOWEGO W RAMACH
PROJEKTU? (proszę zaznaczyć tak lub nie)
 tak
 nie
CZY KANDYDAT/KA OTRZYMAŁ/A DOTYCHCZAS POMOC DE MINIMIS? (proszę zaznaczyć tak lub nie)
 tak
 nie
Jeśli powyżej zaznaczono odpowiedź TAK, należy podać rok otrzymania pomocy de minimis i jej wartość:
pomoc de minimis w kwocie ……………….. zł, co daje ………………… EURO. Rok otrzymania pomocy de minimis……………………..
(jeżeli nie dotyczy, należy wpisać kwotę: 0,00)
Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
W związku z przystąpieniem do projektu „Ośrodki Wsparcia Ekonomii Społecznej” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych stosownie do przepisów ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) i innych właściwych ustaw oraz na rozpowszechnianie mojego wizerunku bez ograniczenia w zakresie
czasu, miejsca lub liczby egzemplarzy bez konieczności uiszczenia na moją rzecz jakichkolwiek opłat, wyłącznie dla potrzeb realizacji i promocji
niniejszego Projektu.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
 administratorem zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, z siedzibą przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa, pełniące
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
 moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Ośrodki Wsparcia Ekonomii Społecznej”, ewaluacji,
monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
 moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Ośrodki Wsparcia Ekonomii
Społecznej”, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
 podanie danych jest dobrowolne, lecz odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
 mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania;
……………………………………………………
Miejsce, data
…………………………………………………..
podpis
OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU
OŚRODKI WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Poddziałanie 7.2.2
Ja niżej podpisany/a
......................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a
......................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem
osobistym
wydanym przez
..................................................................
(seria i nr)
......................................................................................
świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności
do lat 3 za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że:







nie prowadziłam/em zarejestrowanej działalności gospodarczej oraz nie byłam/em członkiem spółdzielni (nie posiadałam/posiadałem wpisu
do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej a także nie byłam/em zarejestrowana/zarejestrowany w Krajowym
Rejestrze Sądowym) w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu "Ośrodki Wsparcia Ekonomii
Społecznej" (umowa nr UDA.POKL.07.02.02.-32-009/12-00), realizowanym przez Aktywa Plus Emilia Kowalska;
nie byłam/byłem karana/y za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do
czynności prawnych;
nie byłam/byłem zatrudniona/zatrudniony w okresie ostatnich 2 lat u Beneficjenta, partnerów lub wykonawców;
nie korzystam z innych środków publicznych na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, w tym zwłaszcza ze środków
Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z założeniem i/lub
przystąpieniem osoby fizycznej do spółdzielni socjalnej;
zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany o przyjętych kryteriach kwalifikacji do udziału w projekcie "Ośrodki Wsparcia
Ekonomii Społecznej" oraz zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji uczestników, z Regulaminem przyznawania
środków oraz z Regulaminem szkoleń, warsztatów, doradztwa oraz usług specjalistycznych w ramach projektu „Ośrodki Wsparcia
Ekonomi Społecznej” i przyjmuję ich warunki bez zastrzeżeń;
nie planuję rozpocząć działalności w sektorach wykluczonych z pomocy de minimis na podstawie Załącznika nr 1 do Traktatu
Ustanawiającego Wspólnotę Europejską;
przyjmuję do wiadomości, iż złożenie Formularza rekrutacyjnego do projektu „Ośrodki Wsparcia Ekonomii Społecznej” nie jest
jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu.
………………..…………………….
……………………………………
Miejscowość, data
podpis
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o
wszelkich zmianach w tym np. o zmianie: nr telefonu, adresu, status na rynku pracy.
………………..…………………….
……………………………………
Miejscowość, data
podpis