Kwestionariusz osobisty - zał. 2A metodyka uproszczona

BANK SPÓŁDZIELCZY W LEŚNICY ODDZIAŁ/FILIA w ……........
KWESTIONARIUSZ OSOBISTY
*KREDYTOBIORCY/ PORĘCZYCIELA PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE
(każdy z kredytobiorców/ poręczycieli wypełnia oddzielnie)
I. INFORMACJE PODSTAWOWE
1. *Kredytobiorca/ Poręczyciel
Imię
i
nazwisko
………………………………………………………………….………………
PESEL ............................................ Numer dowodu tożsamości ............................................
Adres zamieszkania ..................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia .........................................................................
Liczba osób utrzymujących się z gospodarstwa …...................
Miejsce pracy poza gospodarstwem …………………………………………………………....
Miesięczny dochód netto z pracy poza gospodarstwem ………………………………………..
Miesięczny dochód netto z tytułu emerytury/ renty ...................................................................
2. Współmałżonek
Imię i nazwisko współmałżonka .............................................................................................
PESEL …………………………… Numer dowodu osobistego ………………………..…...
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………..
Miejsce pracy poza gospodarstwem ……………………………………………………….….
Miesięczny dochód netto z pracy poza gospodarstwem ..…………………………………….
Miesięczny dochód netto z tytułu emertury/ renty ...................................................................
Czy istnieje rozdzielność majątkowa .................... (tak, nie)
Czy istnieją zobowiązania alimentacyjne .................. (tak, nie), w wysokości …………… zł
Czy wobec *Kredytobiorcy/ Poręczyciela toczyło lub toczy się jakiekolwiek postępowanie
sądowe ................... (tak, nie), z tytułu ………………………………………………………..
II. CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA ROLNEGO
Dane dotyczące gospodarstwa rolnego – na dzień wypełniania wniosku
1. Użytkowane grunty
Grunty własne
(ha)
Wyszczególnienie
Grunty dzierżawione
(ha)
RAZEM
(ha)
Grunty orne
Użytki zielone
Sady i plantacje
wieloletnie
Inne
OGÓŁEM
w tym użytki rolne
2. Budynki i budowle:
Lp.
Rodzaj
Rok budowy
Ubezpieczenie
Szacunkowa
(tak/nie)
wartość w tys. zł
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
3. Maszyny, urządzenia i środki transportu:
Typ maszyny, urządzenia,
Rok
Wartość
samochodu
produkcji
w tys. PLN
2
Obciążenia
Ubezpieczenie
(tak/nie)
4. Informacja o produkcji :
Produkcja roślinna w ostatnim okresie:
Aktualny stan inwentarza:
Wyszczególnienie
Pow.(ha)
Ogółem zboża, w tym:
.........................
a/ pszenica
.........................
b/ żyto
..................................
c/ jęczmień
..................................
d/ owies
..................................
e/ pszenżyto
..................................
f/ kukurydza na ziarno ..................................
g/ mieszanki zbożowe ..................................
h/ inne ……………….. ................................
Ogółem okopowe, w tym:
a/ ziemniaki
.....................................
b/ buraki cukrowe
.....................................
c/warzywa w uprawie .....................................
polowej
.....................................
d/ uprawy pod osłonami
.....................................
e/ ......................................................................
f/ ……………………......................................
Inne:
a/ tytoń.
.........................
b/ chmiel
.........................
c/ rzepak i rzepik
.........................
d/
.........................
e/ ................................
.........................
f/…………………….
........................
Rośliny ozdobne i
szkółkarstwo:
a/……………………..
………………
b/ …………………….
………………
c/ …………………….
…………….....
Wyszczególnienie
Ogółem bydło:
a/ cielęta (do 1 roku)
b/ byczki (1-2 lata)
c/ jałówki (1-2 lata)
d/ byki pow. 2 lat
e/ jałówki (pow. 2 lat)
f/ krowy mleczne
g/ ........................
szt.
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
Ogółem trzoda chlewna: ............................
a/ prosięta (do 20 kg) ............................
b/ lochy hodowlane
............................
c/ pozostała trzoda
............................
chlewna
............................
............................
...........................
Drób:
a/ brojlery kurze
b/ kury nioski
c/ pozostały drób
Inne:
a/ owce
b/ kozy
c/ króliki
d/ pnie pszczele
e/ inne
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
5. Informacja o dochodach:
Stan na (w tys. zł)
rok *bieżący
rok poprzedzający
/ubiegły1
Wyszczególnienie
A. Przychody ze sprzedaży (1+2+3)
1. produkcji roślinnej
2. produkcji zwierzęcej
3. pozostałej produkcji i usług
B. Koszty bezpośrednie (1+2+3)
1. produkcji roślinnej (nawozy, śr. ochrony, nasiona, praca
najemna)
2. produkcji zwierzęcej (pasze, usługi wet. zwierzęta)
3. pozostałej produkcji i usług
C. Koszty pośrednie (suma 1do 6)
1. paliwa, itp.
1
Dane muszą dotyczyć pełnego roku obrotowego ubiegłego lub projekcji na rok bieżący.
3
2. remonty budynków i maszyn
3. ubezpieczenia
4. podatki
5. pozostałe
6. koszt kredytów (odsetki, prowizje), w tym:
a) udzielonych
D. Koszty działalności operacyjnej (B+C)
E. Dochód z działalności operacyjnej (A-D)
F. Dopłaty bezpośrednie
G. Spłata kredytów (raty)
H. Dochód netto z działalności rolniczej ( E+F-G)
I. Dochody spoza gospodarstwa (netto)
J. Koszty utrzymania rodziny
K. Dochód osobisty rolnika (H+I-J)
III. MAJĄTEK OSOBISTY *KREDYTOBIORCY/ PORĘCZYCIELA
1. Posiadane nieruchomości (inne niż gospodarstwo rolne):
Rodzaj i adres
KW nr
Wartość Obciążenia Ubezpieczenie
w tys. PLN
(tak/nie)
2. Posiadane rachunki bankowe, lokaty, oszczędności, papiery wartościowe:
Nazwa i adres Banku
Rodzaj posiadanego
rachunku
Wartość (np. lokaty)
w tys. PLN
Kwota pożyczki w tys. zł
Ostateczny termin spłaty
3. Pożyczki udzielone:
Nazwisko dłużnika
4. Inny majątek osobisty (proszę opisać):
.......................................................................................................................................................
4
.......................................................................................................................................................
5. Dochody z innych źródeł – poza wykazanymi w pkt I.1 i I.2 (proszę opisać):
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
IV. INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH *KREDYTOBIORCY/ PORĘCZYCIELA
1. Kredyty i pożyczki:
Nazwa Banku
pożyczkodawcy
Kwota pozostała
do spłaty
(w tys. zł)
Ostateczny
termin spłaty
Prawne zabezpieczenie
spłaty
Stopa
%
2. Udzielone poręczenia i inne zobowiązania:
Rodzaj zobowiązania
Wartość do zapłaty w tys. PLN
Termin zakończenia
zobowiązania
3. Inne zobowiązania (proszę opisać):
.......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
V. OŚWIADCZENIA
Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Leśnicy, że:
1) Bank Spółdzielczy w Leśnicy z siedzibą w Strzelcach Op. 47-100 Strzelce Op. ul. Gogolińska 2
będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Leśnicy w celu rozpatrzenia wniosku o
kredyt oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej i umowy poręczenia, a także w celach
określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3) Bank Spółdzielczy w Leśnicy nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem
podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r.
Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 128 z późn. zm.) oraz innych przepisach
powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji
utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17 a,
przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie
z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.
4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy
o ochronie danych osobowych.
2. Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (tekst jednolity Dz. U. 2014r.
poz. 1182 z późn. zm.), wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych
przez Bank Spółdzielczy w Leśnicy w celu reklamy produktów i usług Banku.
3. Na podstawie art. 15 ust.1 i art. 47 ust.2 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r.. o udostępnianiu informacji
gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (tekst jednolity Dz. U. z 2014r. poz. 1015 z późn.zm.)
upoważniam Bank Spółdzielczy w Leśnicy do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura
Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta ul. Postępu 17A, 02-676
Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich
zobowiązań.
1.
5
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w
Warszawie – Biuro Obsługi Klienta ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa oraz Bank Spółdzielczy w Leśnicy
dotyczących mnie informacji , stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu mojego zobowiązania
wynikającego z umowy zawartej z Bankiem- zakresie przewidzianym przepisami ustawy Prawo Bankowe
oraz innych ustaw.
5. Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o
ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby.
6. Nie toczy się / toczy się* wobec mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie
…………………………………………………………………
7. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie są prawdziwe i kompletne, według stanu na
dzień złożenia kwestionariusza. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych informacji.
8. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
......................................................
miejscowość, data
...........................................................
/podpis osoby składającej kwestionariusz/
* niepotrzebne skreślić
* niepotrzebne skreślić
6