Wniosek o warunki MGK
Transkrypt
Wniosek o warunki MGK
Oleśnica, dn. Imię i Nazwisko lub dane przedsiębiorcy PESEL Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Miejska Gospodarka Komunalna Spółka z o.o. 56-400 Oleśnica ul. 11 Listopada 17 Tel. kontaktowy ZLECENIE WYDANIA WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA DO SIECI WODOCIĄGOWEJ / KANALIZACJI SANITARNEJ / KANALIZACJI DESZCZOWEJ * DLA BUDOWNICTWA MIESZKALNEGO JEDNORODZINNEGO Adres nieruchomości, dla której wydawane są warunki: Rodzaj instalacji odbiorczych: wodociągowa/kanalizacji sanitarnej/kanalizacji deszczowej* Zapotrzebowanie wody dla nieruchomości: m3/m-c Ilość ścieków bytowych odprowadzanych z nieruchomości: m3/m-c Powierzchnia odwadniana: m2 - w tym: dachy: inne (jakie): m2 m2 Przewidywany termin rozpoczęcia: - poboru wody: - odprowadzania ścieków sanitarnych: - odprowadzania ścieków opadowych: Oświadczenie Wnioskodawcy. Należność za wydane zapewnienia dostawy wody i odbioru ścieków oraz warunki techniczne przyłączenia ureguluję po otrzymaniu faktury VAT. Upoważniam MGK Sp. z o.o. do wystawienia faktury bez mojego podpisu. Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych wyżej danych osobowych w celu realizacji przedmiotowego wniosku na usługę oraz jego archiwizację (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.). podpis Wnioskodawcy * - niepotrzebne skreślić Załączniki: 1. Dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości, której dotyczy wniosek. 2. Mapa sytuacyjna w skali 1 : 500 lub 1 : 250 określająca usytuowanie nieruchomości, o której mowa względem istniejącej sieci wod-kan oraz innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu.