oświadczenie o posiadanym tytule prawnych do nieruchomosci

Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym do nieruchomości.
Przedsiębiorstwo Usług Komunalnych
Spółka z o.o.
Gorzyce Wielkie ul. Okólna 3,
63-410 Ostrów Wielkopolski 2
BOK: 62 734 73 91
www.puk.ostrowwielkopolski.pl
email: [email protected]
Miejscowość
Data
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany:
Imię i Nazwisko
zamieszkały w:
Miejscowość
Nr posesji
Ulica
Nr lokalu
Poczta
Numer telefonu
legitymujący się dowodem osobistym:
Seria i nr dowodu osobistego
PESEL
oświadczam, że posiadam aktualny tytuł prawny
Własność/współwłasność,

Dzierżawa/najem,
do nieruchomości położonej w:
Użytkowanie,
Nieuregulowany stan.
prawny,
Adres nieruchomości:
Miejscowość
Nr posesji
Ulica
Nr lokalu
Nr działki
Poczta
Do wniosku załączam:
Dodatkowe informacje:
Jednocześnie zobowiązuje się do płacenia bieżących należności wnikających z poboru wody i odprowadzania
ścieków, oraz do uregulowania wcześniejszych zaległości w kwocie .............................. zł.
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233
Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
Czytelny podpis wnioskodawcy