Załącznik Nr 1 do Regulaminu warsztatów

Załącznik Nr 1 do Regulaminu warsztatów muzycznych „Druga Strona Ulicy”
…………………………………
data
………………………………
(imię i nazwisko )
……………………………….
(adres)
OŚWIADCZENIA UCZESTNIKA
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (imię, nazwisko, adres
miejsca zamieszkania, wiek, numer telefonu kontaktowego, adresu e-mail) przez
Fundację Promocji Kultury W TO MI GRAJ z siedzibą w Warszawie, 04 – 083
Warszawa, ul. Igańska 34 lok. 131, zarejestrowaną w Rejestrze Stowarzyszeń,
innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych
publicznych zakładów opieki zdrowotnej prowadzonym przez Sąd Rejonowym dla
m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego za
numerem KRS: 0000463813, REGON: 146704038, NIP: 1132865996, dalej zwaną
„Organizatorem” dla potrzeb organizacji naboru i przeprowadzenia warsztatów
muzycznych pt. „Druga Strona Ulicy”, dalej zwanych „Warsztatami”, zgodnie z
Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r.
poz. 922 ze zm.).
2. Wyrażam zgodę na rejestrację mojego wizerunku (w tym rejestrację audio i wideo) w
związku z moim udziałem w Warsztatach przez Organizatora lub podmiot przez niego
upoważniony
oraz
wykorzystywanie
zarejestrowanego
wizerunku
dla
celów
związanych ze statutową działalnością Organizatora oraz działań promujących
projekty realizowane przez Organizatora.
Fundacja Promocji Kultury W To Mi Graj, ul. Komorska 4/234, 04-161 Warszawa, nr tel.: 600 298 889, e-mail: [email protected],
www.fundacjawtomigraj.pl
3. Zobowiązuję się, w terminie w dniu 15.10.2016r. do zwarcia z Organizatorem umowy
o przeniesienie majątkowych praw autorskich i praw pokrewnych do utworów
będących wynikiem mojej działalności twórczej w związku z udziałem w Warsztatach,
w tym w szczególności wkładów twórczych mojego autorstwa wykorzystanych w
wyprodukowanym podczas Warsztatów utworze audiowizualnym – teledysku z moim
udziałem, według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do powyższych oświadczeń.
………………………………….
czytelny podpis
Uczestnika
Fundacja Promocji Kultury W To Mi Graj, ul. Komorska 4/234, 04-161 Warszawa, nr tel.: 600 298 889, e-mail: [email protected],
www.fundacjawtomigraj.pl