Komunikat aktualizujący nr 1a

KOMUNIKAT AKTUALIZUJĄCY
Z DNIA 29 LISTOPADA 2013 r.
DO
MEMORANDUM INFORMACYJNEGO
Spółki
Polfa Spółka Akcyjna
z siedzibą w Warszawie
sporządzonego w związku z ofertą publiczną 10.000 zabezpieczonych Obligacji na
okaziciela serii C o wartości nominalnej 1.000 zł każda i Cenie emisyjnej jednej obligacji
równej wartości nominalnej i wynoszącej 1.000 zł.
ZAWIĄZANIE KONSORCJUM - DODATKOWE MIEJSCA
PRZYJMOWANIA ZAPISÓW
ORAZ NOWY FORMULARZ ZAPISU
Niniejszy komunikat aktualizujący jest publikowany zgodnie z art. 41 ust. 10 Ustawy o
Ofercie Publicznej oraz Memorandum Informacyjnym Spółki opublikowanym w dniu 26
listopada 2013 r.
Terminy pisane wielką literą w niniejszym komunikacie zostały zdefiniowane w Memorandum
Informacyjnym.
Niniejszym Spółka informuje o następujących zmianach w Memorandum Informacyjnym:
1) w Załączniku 4 – Miejsce przyjmowania zapisów na Obligacje zwykłe na okaziciela
serii C Spółki Polfa S.A. po pkt 1 dodaje się pkt 2 o treści:
2. Członek konsorcjum - Dom Maklerski Banku BPS SA z siedzibą w Warszawie
adres
L.p.
1.
nazwa punktu sprzedaży
PUM w Spółdzielczym Banku Rozwoju
Oddział Białystok
kod
pocztowy
15-427
miasto
Białystok
ulica
Lipowa 24
adres
L.p.
nazwa punktu sprzedaży
kod
pocztowy
miasto
ulica
2.
PUM w Banku Spółdzielczym
w Czyżewie
18-220
Czyżew
Szkolna 52
3.
PUM w Banku Spółdzielczym
w Gliwicach
44-100
Gliwice
Dworcowa 41
4.
PUM w Banku Spółdzielczym
w Jastrzębiu Zdroju
44-330
Jastrzębie Zdrój
1 Maja 10
5.
PUM w Orzesko–Knurowskim Banku
Spółdzielczym Oddział Knurów
44-194
Knurów
Kosmonautów 11a
6.
PUM w Kakowskim Banku
Spółdzielczym Oddział Kraków1
31-150
Kraków
Rynek Kleparski 7
7.
PUM w Banku Spółdzielczym
w Krościenku nad Dunajcem
34-450
Krościenko nad
Dunajcem
Rynek 12
82-500
Kwidzyn
Kopernika 28
PUM w Powiślańskim Banku
Spółdzielczym
8.
Oddział w Kwidzynie
9.
PUM w Banku Spółdzielczym
w Limanowej
34-600
Limanowa
Rynek 7
10.
PUM w Mazowieckim Banku
Spółdzielczym w Łomiankach
05-092
Łomianki
Szpitalna 8
11.
PUM w Banku Spółdzielczym w
Ostrowi Mazowieckiej o/Ostrołęka
07-400
Ostrołęka
Hallera 31
12
PUM w Banku Spółdzielczym w
Płońsku
09-100
Płońsk
Płocka 28
13.
PUM w Powiatowym Banku
Spółdzielczym w Sokołowie Podlaskim
08-300
Sokołów Podlaski
Wolności 48
14.
PUM w Banku Spółdzielczym
w Szczytnie
12-100
Szczytno
Łomżyńska 20
15.
PUM w Spółdzielczym Banku Rozwoju
w Szepietowie
18-210
Szepietowo
Wyszyńskiego 3
16.
PUM w Banku Spółdzielczym
w Tarnobrzegu
39-400
Tarnobrzeg
Dekutowskiego 6
1
PUM niepełnozakresowy
adres
L.p.
17.
nazwa punktu sprzedaży
PUM w II Oddziale we Wrocławiu Bank
BPS SA
kod
pocztowy
50-102
miasto
Wrocław
ulica
Kurzy Targ 5
2) Załącznik 5 – Formularz zapisu na Obligacje zwykłe na okaziciela serii C Spółki Polfa
S.A. w dotychczasowym brzmieniu zostaje skreślony i otrzymuje nowe, następujące
brzmienie:
Niniejszy dokument stanowi zapis na Obligacje zwykłe na okaziciela serii C spółki POLFA SA z siedzibą w Warszawie, o wartości nominalnej
1.000,00 zł każda, oferowane w ramach Oferty Publicznej. Obligacje serii C emitowane są na mocy Uchwały nr 09/04/2013 Zarządu spółki
Polfa SA. z dnia 4 listopada 2013 r. zmienionej uchwałą nr 14/04/2013 z dnia 25 listopada 2013 r. Obligacje serii C przeznaczone są do
objęcia na warunkach określonych w opublikowanym Memorandum informacyjnym i niniejszym formularzu zapisu.
1. Imię i nazwisko (nazwa firmy osoby prawnej): ___________________________________________________
2. Miejsce zamieszkania (siedziba osoby prawnej). Kod pocztowy: .______ Miejscowość: ___________________
Ulica: ______________________________________________ Numer domu: ______ Nr mieszkania: _______
3. PESEL, REGON (lub inny numer identyfikacyjny): ________________________________________________
4. Adres do korespondencji (telefon kontaktowy): __________________________________________________
5. Osoby zagraniczne: numer paszportu, numer właściwego rejestru dla osób prawnych lub jednostek
organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej: __________________________________________
6. Dane osoby fizycznej działającej w imieniu osoby prawnej: _________________________________________
7. Status dewizowy (właściwe zaznaczyć „x”) : □ rezydent
□ nierezydent
8. Liczba subskrybowanych Obligacji serii C: ____________________________________________
(słownie: ________________________________________________________________________ )
9. Cena Emisyjna wynosi 1.000,00 zł (słownie: jeden tysiąc złotych)
10. Kwota wpłaty na Obligacje serii C: _____________________________ zł
(słownie: ______________________________________________________________________.)
11. Forma wpłaty na Obligacje serii C: przelew na rachunek bankowy Invista DM o numerze 74 1160
2202 0000 0001 8099 2063 prowadzony przez Bank Millennium S.A.
12. Forma zwrotu wpłaconej kwoty lub jej części:
□ przelew
rachunek nr: __________________________________________________________
prowadzony przez _______________________________________________________________
Oświadczenie osoby składającej zapis
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Memorandum i akceptuję brzmienie Statutu oraz warunki Oferty Publicznej.
Oświadczam, że zgadzam się na przydzielenie mi mniejszej liczby Obligacji serii C w Publicznej Ofercie niż objęta zapisem lub
nieprzydzielenie ich wcale, zgodnie z zasadami opisanymi w Memorandum.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Publicznej Oferty, oraz
przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania oraz że dane na formularzu
zapisu zostały podane dobrowolnie.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych w zakresie informacji
związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Obligacje serii C przez dom maklerski przyjmujący zapis, Oferującemu i Emitentowi, w
zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Obligacji serii C oraz obsługi zobowiązań wynikających z Obligacji, a także upoważniam te
podmioty do otrzymania tych informacji.
□ na podstawie przepisów Ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 101, poz. 926 z 2002 r. z późn. zm.)
wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych przez Oferującego dla celów marketingowych, reklamowych i promocyjnych
...............................................................
(data i podpis subskrybenta)
.......................................................................
(data przyjęcia zapisu, podpis i pieczęć przyjmującego zapis, pieczęć adresowa
domu maklerskiego)
Uwaga: Konsekwencją niepełnego bądź nieprawidłowego określenia danych ewidencyjnych inwestora lub sposobu zwrotu wpłaconej kwoty bądź jej części może
być nieterminowy zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty następuje bez jakichkolwiek odsetek i odszkodowań. Wszelkie konsekwencje wynikające z
nieprawidłowego wypełnienia formularza zapisu ponosi inwestor.
__________________________________________________________________________________
DYSPOZYCJA DEPONOWANIA OBLIGACJI SERII C SPÓŁKI Polfa S.A.*
Proszę o zdeponowanie na rachunku papierów wartościowych nr: ____________________ prowadzonym w domu maklerskim (pełna
nazwa i kod domu maklerskiego): ____________________ wszystkich przydzielonych mi Obligacji serii C Spółki Polfa S.A.
Oświadczenie: Ja niżej podpisany, zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania POK, w którym dokonałem zapisu na Obligacje serii C
Spółki Polfa S.A., o wszelkich zmianach dotyczących numeru wyżej wymienionego rachunku papierów wartościowych lub podmiotu
prowadzącego rachunek oraz stwierdzam nieodwołalność niniejszej Dyspozycji.
Uwaga: Dyspozycja bez wpisanego pełnego numeru rachunku, nazwy i kodu domu maklerskiego jest nieważna.
.......................................................................
...............................................................
(data i podpis subskrybenta)
*) dotyczy osób posiadających rachunki papierów wartościowych
(data przyjęcia oraz podpis i pieczęć przyjmującego Dyspozycję)