Wniosek o wydanie karty kredytowej - dołączonej

...................................................................................................
pieczątka Oddziału
WNIOSEK O WYDANIE KARTY KREDYTOWEJ–DOŁĄCZONEJ
V. Oświadczenia
Prosimy o wypełnienie białych pól we wniosku
Proszę o wydanie karty
Visa dołączonej
MasterCard dołączonej
MasterCard Electronic dołączonej *
I. Dane personalne Posiadacza Karty Głównej:
Imię |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nazwisko |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Numer Karty głównej |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PESEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
II. Dane personalne Osoby, która będzie Posiadaczem Karty dołączonej:
Imię |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Deklaracja Wnioskodawcy: Oświadczam, że:
1. Wszystkie podane we Wniosku dane są prawdziwe i zobowiązuję się do
niezwłocznego zawiadomienia Banku w przypadku ich zmiany.
2.
Zapoznałem się z treścią Regulaminu funkcjonowania karty, której dotyczy
niniejszy wniosek i akceptuję jego treść.
3.
Wyrażam zgodę na udostępnienie danych personalnych zawartych we
Wniosku innym wydawcom kart płatniczych, w celu zapobiegania fałszerstwom
i nadużyciom związanym z używaniem kart.
4.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów
marketingowych, promocyjnych i statystycznych przez Bank oraz/lub
Gospodarczy Bank Wielkopolski S.A. w Poznaniu. Zgoda ta obejmuje również
przetwarzanie moich danych osobowych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel
przetwarzania.
5.
PEŁNOMOCNICTWO: Udzielam niniejszym pełnomocnictwa osobie
wymienionej we wniosku do dokonywania w moim imieniu i na moją rzecz
operacji przy użyciu karty, określonych w umowie o kartę kredytową oraz
Regulaminie funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek.
Jednocześnie zrzekam się prawa do odwołania pełnomocnictwa do momentu
zwrotu do Banku karty wydanej pełnomocnikowi lub jej skutecznego
zastrzeżenia.
6.
Dzienne limity.
Proszę o ustalenie dziennych limitów:
 obowiązujących w banku:
Nazwisko |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Imię i Nazwisko, które będzie nadrukowane na karcie*:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| *(max 21 znaków)
Limit dzienny operacji: wypłat gotówki 2.000 zł,
 określonych indywidualnie:
PESEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Data urodzenia |__|__|-|__|__| -|__|__|__|
__|
Dzień - miesiąc - rok
Miejsce urodzenia |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Obywatelstwo
Seria i nr paszportu (jeśli inne obywatelstwo niż
polskie)
Imię Ojca |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Limit dzienny operacji wypłat gotówki: ........................ zł,
........................................ ............................................. .......................................
miejscowość, data
podpis Wnioskodawcy
Podpis posiadacza Karty
głównej
Imię Matki |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nazwisko panieńskie matki: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Seria i nr dowodu tożsamości |__|__|__| |__|__|__|__|__|__|
III. Adres stałego zameldowania:
VI. Decyzja Oddziału
1.
|__|__| - |__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
kod
poczta
Wniosek przyjęto dnia |_____________| ,
nadano nr wniosku |____________________|
2. Podjęto decyzję dotyczącą wydania karty w dniu:
Pozytywną 
Negatywną
Karta dołączona będzie działała w ramach limitu kredytowego karty głównej
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
miejscowość
Numer rachunku kredytowego Karty głównej |__|__| |__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ulica
|__|__|__| / |__|__|__| |__|__|__| -|__|__| - |__|__| - |__|__|__|
nr domu / nr mieszkania
telefon /z nr kierunkowym/
IV. Adres do korespondencji:
Proszę wypełnić tylko w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres
stałego zameldowania
kod |__|__| - |__|__|__| poczta |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
miejscowość |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ulica |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
LIMIT WYPŁAT GOTÓWKI:
 przyjęto limity dzienne wypłat gotówki transakcji bezgotówkowych
obowiązujące w Banku (dzienny limit wypłat gotówki : 2.000 PLN,)
 przyznano / zatwierdzono limity indywidualne:
Limit dzienny wypłat gotówki: |__________| zł,
Negatywną 
Uzasadnienie decyzji
negatywnej: ...............................................................................................................
....
.........................................................
Miejscowość, dn.
.........................................................
podpis(-y) osoby / osób
Upoważnionych i pieczątka/-i
VII. Adnotacje Banku:
nr domu / nr mieszkania |__|__|__| / |__|__|__|
|__|__|__| - |__|__| - |__|__| - |__|__|__|
telefon domowy /z nr kierunkowym/
Nadano numer karty :
|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
telefon komórkowy
-
-
-
|__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__|
…...................., dn. ....................
Miejscowość
Data
............................................................
podpis i pieczątka osoby
Upoważnionej
Kartę wydano:
Potwierdzam odbiór karty o numerze
   
oraz
,,Regulaminu funkcjonowania kart kredytowych Visa, MasterCard i MasterCard Electronic w Banku Spółdzielczym w Ośnie Lubuskim’’ oraz, że
poinformowano mnie o przyznanych limitach dziennych wypłat gotówki.
Miejscowość, dn. ..............................
............................................................
Podpis Posiadacza karty
..........................................................
podpis i pieczątka
pracownika Banku
Adnotacje Banku.
Zwrot karty:
Kartę zwrócono w dniu ..........................
data
...............................................
podpis i pieczątka
pracownika Banku