Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Fortis

Zał. nr 1.10 Instrukcji – Zasady udzielania świadczeń socjalnych ze środków zfśs
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOPŁATY DO ŚWIADCZENIA RZECZOWEGO
Imię i nazwisko pracownika: .........................................................................................
PESEL: ......................................................................................................................................
Proszę o przyznanie dopłaty do świadczenia rzeczowego/świadczenia rzeczowego**/, zgodnie z
obowiązującą tabelą dopłat:
rodzaj
świadczenia
vouchery
do kina
Wypełnia Zespół Wynagrodzeń, Benefitów i
Zarządzania Wynikami Pracy
szczegóły
koszt pełny
%
dopłaty
kwota
dopłaty
odpłatność
pracownika
rodzaj
…………………………..………………
ilość ………………………………….…
miejscowość
impreza
sportoworekreacyjna ...............................................................
termin
..............................................................
Upominek
dla dzieci
do lat 15
Imię i nazwisko dziecka/dzieci
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
RAZEM
XXX
Oświadczenie o dochodach
Wysokość dochodu brutto przypadającego na jedną osobę miesięcznie .................................,
ustalona jako średni miesięczny dochód brutto wyliczony na podstawie wszystkich dochodów brutto (bez
odpraw pieniężnych) uzyskiwanych przez prowadzących wspólne gospodarstwo domowe członków rodziny za
okres ostatnich trzech miesięcy poprzedzających miesiąc, w którym w którym został złożony niniejszy wniosek.
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy odpowiedzialności
*/
karnej wynikającej z art. 286 § 1 Kk .
.........................................................................
(podpis osoby składającej wniosek)
2
Kwota dopłaty do świadczenia rzeczowego/świadczenia rzeczowego **/ wynikająca z obowiązującej
tabeli dopłat wynosi:
........................................... zł
.........................................................................
(podpis pracownika Zespołu WBWP)
Akceptacja realizacji świadczenia przez Dyrektora Dep. Wynagrodzeń, Benefitów i Raportowania
...................................................................
(stempel funkcyjny i podpis dyrektora)
Odmowa przyznania dopłaty do świadczenia rzeczowego z uwagi na:
……………………………………………………..............................................................
...................................................................
(stempel funkcyjny i podpis dyrektora)
*/
Art. 286 § 1. Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego
rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub
niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6
miesięcy do lat 8
**/
niepotrzebne skreślić