Karta odstąpienia od Medycznych Czynności Ratunkowych

Karta odstąpienia od Medycznych Czynności Ratunkowych(MCR)
nr zlecenia wyj. __________
data ___ ___ _____ godz. wystawienia ___ ___
dd mm rrrr
I Dane pacjenta
Dane dysponenta
Nazwisko
……………………………
Imię
……………… Wiek
PESEL
- - - - - - - - - - - Data urodzenia ……………..
……… K ….
gg
M ….
Ia. Miejsce zameldowania
Kod pocztowy
…………………….. Miejscowość ……………………….…
Ulica
…………………….. Nr domu
……… Nr mieszkania …………
Dokument tożsamości …………………….. Seria
……… Numer
…………
II. Zaniechanie medycznych czynności ratunkowych
II a.) Pewne znamiona śmierci:
plamy opadowe
….
stężenie pośmiertne
…. bladość pośmiertna
….
oziębienie pośmiertne
….
wysychanie
…. autoliza
…. gnicie
….
Zaawansowane stadium degradującej organizm choroby (opisane w dokumentacji medycznej)
….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
jednostka chorobowa wg. karty informacyjnej
II b.) Obrażenia ciała nie rokujące skuteczności resuscytacji:
mnogie obrażenia ciała ….
ciężkie urazy zmiażdżeniowe …. otwarte obrażenia mózgu
dekapitacja
….
zwęglenie
…. rozerwanie ciała
maceracja płodu
….
II c.) Podjęcie akcji zagraża bezpośrednio życiu ratownika medycznego
….
….
….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
opis
III. Odstąpienie w trakcie wykonywania medycznych czynności ratunkowych*
III a.) Asystolia utrzymująca się powyżej 20 min potwierdzona wykonaniem protokołu asystolii:
Wykorzystanie wszystkich dostępnych metod przyrządowych i bezprzyrządowych resuscytacji
krążeniowo-oddechowej (szerokie nie reagujące na bodźce źrenice)
Wykluczenie odwracalnych przyczyn nagłego zatrzymania krążenia
III b.) Kontynuacja akcji zagraża bezpośrednio życiu ratownika:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
opis
IV. Dane czasowe:
Czas zaniechania MCR:
Czas rozpoczęcia MCR:
Czas odstąpienia od MCR
godz.
godz.
godz.
….
….
….
min.
min.
min.
….
….
….
Uwagi:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
podpis i pieczątka kierownika ZRM
…
.
.
mm
INSTRUKCJA DO KARTY ODSTAPIENIA OD MEDYCZNYCH CZYNNOŚCI RATUNKOWYCH
I. Dane pacjenta I a. Miejsce zameldowania
Dane wpisujemy na podstawie dokumentu stwierdzającego tożsamość. W razie braku dokumentu, należy wpisać dane
pacjenta/poszkodowanego uzyskane, od rodziny lub świadków zdarzenia. Brak wpisania danych
z dokumentu świadczy o danych niepotwierdzonych. W razie braku możliwości uzyskania danych pacjenta,
w miejsce danych wpisujemy NN, z uwzględnieniem płci i w miarę możliwości wieku.
II. Zaniechanie medycznych czynności ratunkowych
II a. Pewne znamiona śmierci
W razie braku oznak życia, określamy pewne znamiona śmierci po zbadaniu lub oględzinach . Zaawansowane
stadium degradującej organizm choroby (opisane w dokumentacji medycznej), to np. terminalne stadium
choroby nowotworowej.
II b. Obrażenia ciała nie rokujące skuteczności resuscytacji
Ciężkie urazy zmiażdżeniowe, rozerwanie ciała lub inne obrażenia należy dokładnie opisać np. zmiażdżenie
głowy, zmiażdżenie klatki piersiowej itp.
II c. Podjęcie akcji zagraża bezpośrednio życiu ratownika medycznego
Należy opisać niebezpieczeństwo, np. pożar, zagrożenia związane z możliwością zawalenia budynku, zapalenie
pojazdu itp.
III. Odstąpienie w trakcie wykonywania medycznych czynności ratunkowych
III a. Asystolia utrzymująca się powyżej 20 min potwierdzona wykonaniem protokołu asystolii
W sytuacji, w której mechanizmem zatrzymania krążenia jest asystolia można odstąpić od wykonywania MCR,
gdy asystolia utrzymuje się minimum 20 minut i jest potwierdzona protokołem asystolii.
Aby odstąpić od MCR spełnić należy trzy kryteria:
- wykorzystanie wszystkich dostępnych metod przyrządowych i bezprzyrządowych resuscytacji krążeniowooddechowej,
- wykluczenie odwracalnych przyczyn nagłego zatrzymania krążenia,
- stwierdzenie szerokich nie reagujących na bodźce źrenic.
Przy każdym innym rytmie niż Asystolia, resuscytacja powinna być kontynuowana, chyba że przejdzie
w asystolię, wtedy postępujemy jak w sytuacji opisanej wyżej.
III b. Kontynuowanie akcji zagraża bezpośrednio życiu ratownika medycznego
Należy opisać niebezpieczeństwo, np. pożar, zagrożenia związane z możliwością zawalenia budynku, zapalenie
pojazdu itp.
Przeciwwskazania do odstąpienia od medycznych czynności ratunkowych
(odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
Ciąża
Hipoglikemia
Hipoksja
Hipotermia
Hipowolemia
Odma prężna
Porażony prądem/piorunem
Tamponada serca
Zaburzenia elektrolitowe
Zatorowość płucna/wieńcowa
Zatrucia
IV. Dane czasowe
W razie braku podjęcia medycznych czynności ratunkowych, wpisujemy tylko : Czas zaniechania
od MCR. W sytuacji podjęcia MCR wpisujemy ich czas rozpoczęcia jak również odstąpienia.