formularz cenowy

załącznik nr 2 do SIWZ nr SPZOZ/PN/22/2013 - formularz cenowy przedmiotu zamówienia
UWAGA :
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano
produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
Zadanie 1 – Filmy do mammografii uczulone na światło zielone
Lp
Nazwa
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
jm
Ilość
1.
Filmy do mammografii 18x24 op.100 szt.
opak.
50
2.
Filmy do mammografii 24x30 op.100 szt.
opak.
15
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
Razem:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................ .....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
SPZOZ/PN/22/2013
Strona 1 z 3
Zadanie 2 – Filmy RTG uczulone na światło niebieskie
Lp
Nazwa
Nazwa
handlowa
produktu
oferowanego
jm
Ilość
1.
Filmy RTG 15 x 40cm op.100 szt.
opak.
20
2.
Filmy RTG 20 x 40cm op.100 szt.
opak.
25
3.
Filmy RTG 18 x 24cm op.100 szt.
opak.
80
4.
Filmy RTG 24 x 30cm op.100 szt.
opak.
120
5.
Filmy RTG 30 x 40cm op.100 szt.
opak.
70
6.
Filmy RTG 35 x 35cm op.100 szt.
opak.
90
7.
Filmy RTG 35 x 43cm op.100 szt.
opak.
120
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka
VAT
Wartość
brutto
Producent
Razem:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................ ....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
SPZOZ/PN/22/2013
Strona 2 z 3
Zadanie 3 – Wywoływacz i utrwalacz RTG
Lp
1.
2.
Nazwa
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
jm
Wywoływacz do obróbki automatycznej
opak.
20% roztwór roboczy
(20 litrów)
Wywoływacz do obróbki automatycznej –
opak.
mammografia KODAK
(20 litrów)
Ilość
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka
VAT
Wartość
brutto
Producent
130
20
20% roztwór roboczy
3
4
Utrwalacz do obróbki automatycznej
opak.
20% roztwór roboczy
(20 litrów)
Utrwalacz do obróbki automatycznej –
opak.
mammografia KODAK
(20 litrów)
130
20
20% roztwór roboczy
Razem:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................ ....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
SPZOZ/PN/22/2013
Strona 3 z 3