Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

................................................................
miasto, data
imię i nazwisko
......................................................................................
adres
......................................................................................
......................................................................................
telefon
......................................................................................
e-mail
......................................................................................
nick allegro
......................................................................................
Oświadczenie
o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
(protokół przyjęcia zwrotu towaru)
Oświadczam, że zgodnie ustawą z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta, odstępuję od umowy zakupu
produktu(ów):
…................................................…................................................................................
…................................................…................................................................................
zawartej w dniu
….............................................................................................
Proszę o zwrot kwoty zapłaconej za wyżej wymieniony przedmiot (bez kosztów przesyłki) w wysokości
………................ zł (słownie ………...................................................................................)
na konto prowadzone w Banku:
…....................................................................................................................................
nr konta: .......................................................................................................................
Produkt otrzymałem/łam w dniu …........................................,
oświadczam, iż zwracam go w stanie niezmienionym wraz z oryginalnym opakowaniem, dowodem zakupu i
pełnym jego wyposażeniem.
Uwaga!!!
Towar należy zwrócić wraz z niniejszym protokołem oraz
dowodem zakupu (paragon, faktura) na adres:
Sklep Motoryzacyjny SAMBERT,
ul. Ks. Tunkla 24, 41-707 Ruda Śląska
…............................................................
podpis konsumenta
…............................................................
data i podpis sprzedawcy