PRACE POGLĄDOWE

PRACE POGLĄDOWE
Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, 289–292
ISSN 1644−387X
ALINA WRZYSZCZ−KOWALCZYK, BEATA PREGIEL
Leczenie endodontyczne zapaleń miazgi
w zębach mlecznych
Endodontic treatment of pulpitis in decidous teeth
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej AM we Wrocławiu
Streszczenie
Na podstawie literatury autorki omawiają leczenie endodontyczne zębów mlecznych z użyciem formokrezolu i al−
dehydu glutarowego.Metoda formokrezolowa jest stosowana od dawna. Jest bardzo skuteczna w endodoncji zę−
bów mlecznych. Stwierdzono też zadowalające wyniki po zastosowaniu jej jako pierwszego etapu w leczeniu zę−
bów stałych z niezakończonym rozwojem. Autorki przedstawiają wskazania i przeciwwskazania do stosowania tej
metody oraz technikę wykonywania zabiegu (Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, 289–292).
Słowa kluczowe: dzieci, leczenie endodontyczne, formokrezol, aldehyd glutarowy.
Abstract
On the basis of literature reports, the authors describe endodontic treatment of primary teeth with the use of for−
mocresol and glutaraldehyde. This pulpotomy procedure is well known, and effiacient in endodontic treatment of
primary teeth. It is also observed used that this method may be used of the first stage of endodontc treatment of yo−
ung permanent teeth. Authors show the techique and indications and contraindications for the formocresol pulpo−
tomy procedure (Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, 289–292).
Key words: children, endodontic treatment, formocresol, glutaraldehyde.
Bardzo ważnym czynnikiem prawidłowego
rozwoju jamy ustnej dziecka jest zachowanie uzę−
bienia mlecznego aż do jego fizjologicznej wymia−
ny na uzębienie stałe. Próchnica atakuje nawet
bardzo małe dzieci i jest nadal poważnym proble−
mem epidemiologicznym i terapeutycznym. Bada−
nia epidemiologiczne przeprowadzone w Polsce
w 1995 r. przy współpracy z WHO wykazały nie−
zadowalający stan uzębienia dzieci. Frekwencja
próchnicy wyniosła wtedy u 6−latków 87,4% i u 7−
−latków 91,8%. Zauważa się też duże zapotrzebo−
wanie na leczenie chirurgiczne – ekstrakcje zębów.
Jak wykazują badania Szpringer−Nodzak, u 7%
dzieci 3−letnich z próchnicą wczesną są już zęby
przeznaczone do usunięcia. Jednocześnie wyniki
tych badań wykazują możliwość podjęcia leczenia
endodontycznego w 1,44% wszystkich zbadanych
zębów mlecznych u najmłodszych dzieci. Odsetek
ten wzrasta z wiekiem i u dzieci 7−letnich wynosi
już 4,7% badanych zębów [1]. Powikłaniem próch−
nicy są zapalenia odwracalne i nieodwracalne,
martwica i zgorzel miazgi. W uzębieniu mlecznym
dynamika próchnicy jest bardzo duża. Jedne stadia
przechodzą szybko w drugie i bardzo wcześnie są
zauważalne patologiczne zmiany w miazdze [2].
Jak wynika z przeprowadzonych badań, w uzębie−
niu mlecznym przy odległości 1,8 mm od ogniska
próchnicowego już są widoczne w miazdze zmiany
zapalne (u dorosłych w zębach stałych dopiero
przy odległości 0,8 mm). Hobson stwierdziła, że
w ponad 50% zębów mlecznych trzonowych, gdzie
została zniszczona krawędź brzeżna korony, był
obecny nieodwracalny stan zapalny miazgi [cyt.
wg 2]. Jak wynika z powyższych obserwacji, coraz
częściej konieczne będzie leczenie endodontyczne
zębów mlecznych.
Endodoncja wieku dziecięcego ma swoisty
charakter ze względu na anatomię oraz dynamikę
rozwojową zarówno zębów mlecznych, jak i sta−
łych. Dużym utrudnieniem okazują się przeszkody
290
morfologiczne w zębach mlecznych, takie jak ka−
nały o nieregularnych kształtach, kanały dodatko−
we komorowo−ozębnowe i boczne kończące się
otworami dodatkowymi. Dlatego biorąc pod uwa−
gę specyfikę leczenia endodontycznego zębów
mlecznych oraz trudność w uzyskaniu pełnej
współpracy z pacjentem, niejednokrotnie należy
rezygnować z metod ekstyrpacyjnych (pulpekto−
mii) na korzyść amputacyjnych (pulpotomii).
Spośród wielu metod amputacyjnych, takich
jak: leczenie z użyciem wodorotlenku wapnia, me−
tody przyżyciowej formokrezolowej czy mortal−
nej, najlepsze wyniki kliniczne są osiągane po sto−
sowaniu metody formokrezolowej Buckleya (po−
nad 95% wyników dobrych). Wyniki wielu badań
wskazują, iż wykonanie amputacji przyżyciowej
miazgi z użyciem wodorotlenku wapnia daje
znaczny odsetek powikłań (około 30% przypad−
ków) z powodu resorpcji wewnętrznych korzeni
[3, 4]. Również stosowanie do zaopatrzenia mia−
zgi korzeniowej pasty jodoformowej wykazywało
wiele niepowodzeń, dlatego obecnie za najpew−
niejszą metodę uważa się amputację formokrezo−
lową [3–9] .Jest to metoda przyżyciowa polegają−
ca na usunięciu miazgi komorowej będącej w sta−
nie zapalnym z pozostawieniem miazgi kanałowej
po uprzednim zastosowaniu formokrezolu.
Wskazaniami do amputacji (pulpotomii) for−
mokrezolowej metodą Buckleya są:
1) wskazania miejscowe dla zębów mlecznych:
– zranienia i obnażenia miazgi, zapalenia mia−
zgi odwracalne, ograniczone towarzyszące próchni−
cy głębokiej (brak bólu samoistnego i ciągłego,
miazga obnażona, jasnoczerwona, umiarkowanie
krwawiąca) – metoda jednoetapowa,
– zapalenia miazgi nieodwracalne (miazga ob−
ficie krwawiąca, obecność wysięku) – metoda dwu−
etapowa;
2) wskazania ogólne:
– brak chorób ogólnych, przewlekłych o cha−
rakterze odogniskowym,
– zaburzenia krzepnięcia,
– dziecko współpracujące.
Przeciwwskazaniami do amputacji formokre−
zolowej są natomiast:
1) przeciwwskazania miejscowe:
– bliski okres wyrzynania się zęba stałego,
– zaawansowana resorpcja korzeni,
– obecność przetok i ropni,
– ząb nienadający się do rekonstrukcji,
– resorpcja wewnętrzna,
– resorpcja okolicy furkacji;
2) przeciwwskazania ogólne:
– choroba odogniskowa,
– dziecko niewspółpracujące [3].
Wielu autorów rozszerza wskazania do mar−
twicy miazgi zębów mlecznych oraz do zastoso−
A. WRZYSZCZ−KOWALCZYK, B. PREGIEL
wania w zębach stałych z niezakończonym rozwo−
jem korzenia przy pulpopatii nieodwracalnej, jako
pierwszy etap leczenia. Drugi etap leczenia endo−
dontycznego w zębach niedojrzałych należy prze−
prowadzić po całkowitym uformowaniu ich wierz−
chołków korzeni [2, 5, 10, 11].
W metodzie tej stosuje się roztwór formokre−
zolu według oryginalnej receptury Buckleya:
– trójkrezol
35%,
– formaldehyd
19%,
– glicerol
15%,
– woda
31%.
Obecnie dostępny jest gotowy preparat o naz−
wie Formokrezol®. Preparat jest stosowany w stę−
żeniu 100% lub 20%, ale do leczenia zapaleń
miazgi zaleca się używać roztwór 20%. Rozcień−
czenie formokrezolu można przeprowadzić, mie−
szając 3 części gliceryny z 1 częścią wody desty−
lowanej i dodając 4 części tej mieszaniny do czę−
ści formokrezolu [3, 7].
Formokrezol jest preparatem o działaniu prze−
ciwbakteryjnym i mumifikującym. Zabezpiecza
miazgę przed autolizą przez wiązanie grup aldehy−
dowych z bocznymi grupami aminowymi białek.
Ma też wpływ na aktywność hialuronidazy. Miaz−
ga poddana tak krótkiemu działaniu formokrezolu
staje się martwa w powierzchownych warstwach,
podczas gdy 1/3 przywierzchołkowej części mia−
zgi zachowuje nadal żywotność. Świadczy o tym
przekrój warstw histologicznych w obszarze miaz−
gi. Pod warstwą utrwaloną jest zwłókniała i zmie−
niona zapalnie, a przy wierzchołku wykazuje
wszystkie cechy miazgi zdrowej.
Obecnie stosowanie formokrezolu w klasycz−
nej metodzie przyżyciowej budzi wiele kontrower−
sji ze względu na możliwe działanie mutagenne
i kancerogenne. Dlatego też niektóre podręczniki
polecają stosowanie rozcieńczonego formokrezolu
w stosunku 1/5 w lub 4% roztworu aldehydu glu−
tarowego, wprowadzonego do lecznictwa przez
Gawenmonda w 1975 r. Uważany jest on za lek
skuteczny, nietoksyczny, o znikomych właściwo−
ściach antygenowych i silnym działaniu przeciw−
bakteryjnym. W handlu dostępny jest 4% aldehyd
glutarowy [12].
Przeciwnicy aldehydu glutarowego jako środ−
ka alternatywnego do formokrezolu uważają, że
dane kliniczne dowodzą jego mniejszą skutecz−
ność. Jak dotąd, mimo iż próbuje się wprowadzić
inne preparaty jako zaopatrzenie kikutów amputo−
wanej miazgi (siarczan żelaza, kortykosteroidy,
kolagen, fosforany), najczęściej stosowane i naj−
bardziej skuteczne są formokrezol Buckleya i al−
dehyd glutarowy [4, 7, 12, 13].
Leczenie endodontyczne zapaleń miazgi w zębach mlecznych
Metodyka zabiegu
Klasyczna metoda przyżyciowej amputacji for−
mokrezolowej według Buckleya przebiega w nastę−
pujący sposób. Najpierw należy przeprowadzić peł−
ne badanie stomatologiczne małego pacjenta, wy−
konać zdjęcie RTG przyczynowego zęba i po jego
zakwalifikowaniu przystąpić do kolejnych etapów
leczenia. Niezbędne jest wykonanie znieczulenia
miejscowego zęba według ogólnie przyjętych za−
sad. Następnie należy opracować ubytek, usunąć
tkankę próchnicową. Po zniesieniu sklepienia ko−
mory można przystąpić do amputacji miazgi komo−
rowej za pomocą wydrążacza lub dużego wiertła ro−
życzkowego. Do przemycia komory i tamowania
krwawienia używa się wody destylowanej lub soli
fizjologicznej. Na osuszone dno komory należy za−
łożyć na 4–5 minut wacik nasycony formokrezolem
lub aldehydem glutarowym, chroniąc okoliczne
tkanki zęba przed ich działaniem. Po usunięciu wa−
cika można przystąpić do założenia preparatu spo−
rządzonego z 1 kropli formokrezolu, 1 kropli euge−
nolu, zarobionych tlenkiem cynku do konsystencji
pasty (proporcje składników 1:1:1). Zabieg należy
zakończyć założeniem cementu i wypełnieniem
ubytku metodami zachowawczymi lub założeniem
standardowej korony stalowej.
Wyżej opisaną klasyczną metodę Buckleya
stosuje się do leczenia zapaleń miazgi komorowej,
a w przypadkach, kiedy niemożliwe jest zatamo−
wanie krwawienia kikutów miazgi kanałowej
w ciągu 1–2 minut, należy zastosować metodę
dwuetapowo. Wówczas na pierwszej wizycie po−
zostawia się w komorze wacik nasączony formo−
krezolem lub aldehydem glutarowym na okres 5–7
dni i zabezpiecza się opatrunkiem czasowym. Na
następnej wizycie usuwa się opatrunek czasowy
oraz wacik z formokrezolem, następnie przemywa
się dno komory wodą destylowaną lub solą fizjo−
logiczną. Dalsze postępowanie jest podobne jak
w metodzie jednoetapowej [5, 6, 12].
Jeżeli niemożliwe jest przeprowadzenie za−
biegu klasycznej przyżyciowej pulpotomii formo−
291
krezolowej (dziecko nie akceptuje znieczulenia
miejscowego), można przeprowadzić amputację
po uprzedniej dewitalizacji. Przeprowadzenie za−
biegu przebiega wówczas podczas dwóch wizyt
[4, 11]. Na pierwszej wizycie, po opracowaniu
ubytku i usunięciu próchnicy, w miejscu punktu
trepanacyjnego zakłada się środek dewitalizacyj−
ny. Na drugiej wizycie, po usunięciu opatrunku
czasowego, zdejmuje się sklepienie komory i dal−
sze postępowanie jest jak w klasycznej metodzie
formokrezolowej.
Zęby mleczne poddane leczeniu endodontycz−
nemu metodą amputacji formokrezolowej powin−
ny być okresowo kontrolowane radiologiczne
(przynajmniej raz na pół roku). O niepowodzeniu
leczenia świadczy rozrzedzenie struktury kostnej
w okolicy furkacji korzenia. W takim przypadku
należy rozważyć usunięcie zęba z zachowaniem
przestrzeni w łuku [6].
Omawiając metodę amputacji formokrezolowej
należy też wspomnieć, iż dobre wyniki, jakie otrzy−
mano w leczeniu zębów mlecznych, wpłynęły na
próby stosowania tego sposobu leczenia w zębach
stałych z niezakończonym rozwojem. Leczenie,
w którym w pierwszej kolejności stosuje się kla−
syczną, przyżyciową metodę formokrezolową, po−
przedzoną wykonaniem znieczulenia miejscowego,
ma sprzyjać apeksogenezie dzięki zachowaniu ży−
wej tkanki w okolicy przywierzchołkowej [2, 8, 10,
12, 14]. Drugi etap to leczenie endodontyczne we−
dług ogólnie przyjętych zasad w zębach stałych
dojrzałych. Jak podaje Limanowska−Shaw [10] ba−
dania na zwierzętach i obserwacje kliniczne z uży−
ciem formokrezolu w zębach stałych niedojrzałych
dały zadowalające wyniki, stąd możliwość stoso−
wania tej metody jako pierwszego etapu leczenia
endodontycznego zębów stałych niedojrzałych.
Metody przyżyciowe z użyciem formokrezolu
lub aldehydu glutarowego w leczeniu endodon−
tycznym, ze względu na dobre wyniki kliniczne,
powinny być coraz szerzej stosowane w uzębieniu
mlecznym i stałym z niezakończonym rozwojem
korzenia.
Piśmiennictwo
[1] OLCZAK−KOWALCZYK D.: Ocena stanu higieny jamy ustnej u dzieci warszawskich w wieku od 3 do 7 roku życia.
Nowa Stomat. 2001, 4, 13–21.
[2] WOCHNA−SOBAŃSKA M.: Leczenie endodontyczne zębów mlecznych i stałych z niezakończonym rozwojem korze−
ni. Stomat. Współczesna 1994, 2, 120–123.
[3] WELBURY R. R.: Paediatric Dentistry, Oxford 1999, 139–171.
[4] ANDLAW R. J., ROCK W. P.: A Manual of Paediatric. Dentistry Churchill Livingstone, Toronto 1996, 109–117.
[5] DUGGAL M. S., CURZON M. E. J.: Techniki odbudowy w stomatologii dziecięcej. Czelej, Lublin 1999, 53–80.
[6] BRISENO B., WILLERSHAUSEN−ZÖNNCHEN B.: Choroby miazgi zęba. W: Stomatologia dziecięca. Red.: Willeshau−
sen−Zönnchen B., Butenandta O., Urban & Partner, Wrocław 1997, 81–90.
[7] AKBAR A.: A five−year clinical study of formocresol treatment in 120 cases of pulpotomy in permanent molars.
J. Pedod. 1987,11,2242–246.
292
A. WRZYSZCZ−KOWALCZYK, B. PREGIEL
[8] WOCHNA−SOBAŃSKA M.: Wyniki leczenia chorób miazgi zębów zmodyfikowaną metodą formokrezolową. Czas.
Stomat. 1989, 40, 446–450.
[9] LIMANOWSKA−SHAW H.: Aktualne poglądy na leczenie endodontyczne u dzieci. Czas. Stomat. 1997, 48, 726–732.
[10] POSTEK−STEFAŃSKA L., DąBAL I.: Formokrezol i aldehyd glutarowy w leczeniu endodontycznym zębów mlecz−
nych. Przegl. Stom. Wieku Rozw. 1998, 5, 2/3, 4–8.
[11] HERFORTH A., PLATZER U.: Leczenie endodontyczne zębów mlecznych i stałych u dzieci i młodzieży. W: Stoma−
tologia zachowawcza II. Red.: Ketterl W., Urban & Partner, Wrocław 1995, 221–228.
[12] DASZKOWSKA M.: Ocena kliniczna leczenia chorób miazgi zębów trzonowych mlecznych metodą amputacji mor−
talnej z zastosowaniem aldehydu glutarowego. Przegl. Stom. Wieku Roz. 1996, 3, 3, 8–12.
[13] GULDENER P. H. A., LANGELAND K.: Endodontologia. PZWL, Warszawa 1996, 361–369.
Adres do korespondencji:
Alina Wrzyszcz−Kowalczyk
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej AM
ul. Kuźnicza 43/45
50−138 Wrocław
tel.: (+48 71) 344−32−60
Praca wpłynęła do Redakcji: 11.04.2002 r.
Po recenzji: 10.05.2002 r.
Zaakceptowano do druku: 20.06.2002 r.
Received: 11.04.2002
Revised: 10.05.2002
Accepted: 20.06.2002