Wniosek o sfinansowanie kosztów egzaminu, uzyskania licencji
Transkrypt
Wniosek o sfinansowanie kosztów egzaminu, uzyskania licencji
Powiatowy Urząd Pracy w Tczewie WNIOSEK o sfinansowanie kosztów egzaminu, uzyskania licencji* Podstawa prawna: art. 40 ust.3a, art. 43 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 149), Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji oraz trybu i sposobów prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 667) I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko: ......................................................................................................... 2. Nr ewidencyjny (PESEL): ......................................................................................... 3. Seria i nr dowodu osobistego: ................................................................................... 4. Miejsce zamieszkania : ....................................................................................................................................... 5. Adres do korespondencji: ........................................................................................................................................ 6. Telefon:................................................ e – mail:........................................................ 7.Wykształcenie: ............................................................................................................ 8. Zawód wyuczony: ...................................................................................................... 9. Dodatkowe uprawnienia: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 10. Dodatkowe umiejętności: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 11. Dotychczasowa pomoc udzielona przez PUP: Tak / Nie * 12. Jeżeli tak, proszę wskazać w jakiej formie pomoc została udzielona: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ II. DANE DOTYCZĄCE EGZAMINU/ LICENCJI 1. Nazwa egzaminu/licencji: ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 2. Termin egzaminu: …................................................................................................. 3. Nazwa i adres instytucji egzaminującej/ wydającej licencję: .................................................................................................................................. 4. Koszt egzaminu/licencji: …….................................................................................... 5. Kwota wnioskowana przez osobę bezrobotną: ...................................................... 6. Uzasadnienie ubiegania się o sfinansowanie kosztów egzaminu/ uzyskania licencji*: ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iż dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Data i czytelny podpis Wnioskodawcy ................................................................. * niepotrzebne skreślić Uwaga Złożenie wniosku o udzielenie środków z Funduszu Pracy nie gwarantuje ich otrzymania. Od negatywnego stanowiska Starosty nie przysługuje odwołanie. Wniosek jest rozpatrywany w ciągu 30 dni od daty jego złożenia i innych niezbędnych do jego rozpatrzenia dokumentów. Wniosek nie wypełniony w całości lub bez wymaganych załączników nie będzie rozpatrywany. III. INFORMACJE O PLANOWANYM EGZAMINIE UMOŻLIWIAJĄCYM UZYSKANIE ŚWIADECTWA, DYPLOMU, ZAŚWIADCZENIA, OKREŚLONEGO UPRAWNIWNIA LUB TYTUŁU ZAWODOWEGO ORAZ LICENCJI NIEZBĘDNYCH DO WYKONYWANIA DANEGO ZAWODU* /wypełnia instytucja szkoleniowa/ 1. Nazwa instytucji szkoleniowej: ........................................................................................................................................ 2. Adres: ........................................................................................................................................ 3. Nr tel.:…………………..……………… nr faksu: …………………............................ 4. E- mail:………………………………………………………………….…........................ 5. Nr NIP:……………………………………….Regon: …………………………………… 6. Kod rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej wg PKD:………..……………. 7. Nazwa egzaminu: ........................................................................................................................................ ....................................................................................................................................... 8. Rodzaj świadectwa, dyplomu, zaświadczenia, określonych uprawnień , tytułu zawodowego lub licencji, które otrzymuje wnioskodawca po zdaniu egzaminu: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 9. Wymagania stawiane kandydatom: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 10. Termin egzaminu : .................................................................................................. 11. Miejsce odbywania egzaminu: ........................................................................................................................................ 12.Całkowity koszt:......................................................................................................... 13. Numer rachunku bankowego, na który urząd pracy może przekazać wpłatę za egzamin lub licencję: ........................................................................................................................................ 14. Nazwisko osoby wyznaczonej do udzielania informacji: .............................................................telefon kontaktowy: ........................................... ............................................................................ Data, podpis i pieczątka przedstawiciela instytucji szkoleniowej * niepotrzebne skreślić IV OPINIA POWIATOWEGO URZĄDU PRACY DOTYCZĄCA MOŻLIWOŚCI SFINANSOWANIA KOSZTÓW EGZAMINU, UZYSKANIA LICENCJI 1. Opinia doradcy klienta: Zgodnie / niezgodnie z profilem pomocy * Zgodnie / niezgodnie z indywidualnym planem działania * Opiniuję pozytywnie / negatywnie * Uzasadnienie (w przypadku negatywnej opinii doradcy klienta): ………………………………….……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………..……………………………… (data, pieczątka i podpis doradcy klienta) 2. Informacja specjalisty ds. rozwoju zawodowego: Kandydat zakwalifikowany* Kandydat nie zakwalifikowany* (podać uzasadnienie) ………………………………….……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………...…..……………………………… (data, pieczątka i podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego) ZATWIERDZIŁ: ……………...…..………………………… (data, pieczątka i podpis osoby upoważnionej) *niepotrzebne skreślić