Palenie papierosów przez ciężarną jako czynnik zagrożenia

PRACE ORYGINALNE
Ma³gorzata WASZAK1
Krystyna CIEŒLIK1
Karolina WIELGUS2
Joanna KEMPIAK3
Ryszard S£OMSKI4,5
Marlena SZALATA4,5
Grzegorz BRÊBOROWICZ3
Katedra Anatomii Funkcjonalnej,
Akademia Wychowania Fizycznego, Poznañ
Kierownik: Prof. dr hab. Bogus³aw Marecki
1
Zak³ad Biotechnologii, Instytut W³ókien
Naturalnych i Roœlin Zielarskich, Poznañ
Kierownik: Dr Karolina Wielgus
2
Klinika Perinatologii i Ginekologii,
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego, Poznañ
Kierownik:
Prof. dr hab. med. Grzegorz H. Brêborowicz
3
Katedra Biochemii i Biotechnologii,
Uniwersytet Przyrodniczy, Poznañ
Kierownik: Prof. dr hab. Ryszard S³omski
4
Zak³ad Funkcji Kwasów Nukleinowych,
Instytut Genetyki Cz³owieka PAN, Poznañ
Kierownik: Prof. dr hab. Ryszard S³omski
5
Dodatkowe s³owa kluczowe:
palenie papierosów w ci¹¿y
przebieg ci¹¿y
matczyne czynniki zagro¿enia
Additional key words:
smoking during pregnancy
course of pregnancy
maternal risk factors
Praca realizowana w ramach projektu
badawczego w³asnego finansowanego
przez MNiSW, nr grantu: N N303 457238
Adres do korespondencji:
Dr Karolina Wielgus
Zak³ad Biotechnologii
Instytut W³ókien Naturalnych
i Roœlin Zielarskich
60-630 Poznañ, ul. Wojska Polskiego 71b
[email protected]
Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 10
Palenie papierosów przez ciê¿arn¹ jako
czynnik zagro¿enia rozwoju p³odu
Cigarette smoking by pregnant as a risk factor
for the fetus development
Przeprowadzone badania epigenetyczne bliŸni¹t maj¹ na celu okreœlenie wp³ywu materia³u genetycznego i
czynników œrodowiska na rozwój p³odu. Jednym z przebadanych œrodowiskowych czynników zagro¿enia by³
fakt palenia papierosów przez ciê¿arn¹. Materia³, na podstawie którego zosta³y przeprowadzone badania stanowi grupa 2526 bliŸni¹t obu p³ci urodzonych w Klinice Perinatologii i Ginekologii UM w Poznaniu. Pourodzeniowy
stan badanych noworodków oceniono
wg punktacji Apgar. Dla ka¿dego osobnika dokonano oceny rozwoju morfologicznego poprzez zespó³ 6 cech somatycznych oraz oceny histopatologicznej pop³odu. Oznaczenia zygotycznoœci bliŸni¹t dokonano w Instytucie
Genetyki Cz³owieka PAN poprzez analizê polimorfizmu DNA metodami: amplifikacyjn¹ i hybrydyzacyjn¹. W pracy
porównano poziom rozwoju somatycznego bliŸni¹t matek pal¹cych papierosy w czasie ci¹¿y (300 noworodków),
bliŸni¹t obarczonych wp³ywem innych
matczynych czynników zagro¿enia
(870 noworodków) oraz bliŸni¹t wolnych od tych czynników (1356 noworodków). Do grupy innych matczynych
czynników zagro¿enia zaliczono przewlek³e schorzenia matki, sta³e przyjmowanie przez ni¹ leków, nadu¿ywanie alkoholu i za¿ywanie narkotyków
w ci¹¿y, z³e warunki materialne, przekroczony 35 rok ¿ycia, czwarta lub dalsza ci¹¿a, wczeœniejsze poronienia lub
pierwsza ci¹¿a u matek maj¹cych
mniej ni¿ 20 lat. Noworodki matek pal¹cych papierosy w czasie ci¹¿y charakteryzowa³y siê najmniejszymi wartoœciami wszystkich badanych cech
somatycznych oraz najmniejsz¹ wartoœci¹ Apgar, istotnie ró¿ni¹c siê od
pozosta³ych dwóch grup bliŸni¹t. Wyniki badañ potwierdzi³y zwiêkszone
ryzyko zgonów oko³ourodzeniowych i
porodów przedwczesnych u matek
pal¹cych tytoñ w ci¹¿y. Ci¹¿a matek
pal¹cych papierosy trwa³a najkrócej,
ponad pó³tora tygodnia krócej ni¿ u
matek niezagro¿onych. Poœród bliŸni¹t
matek pal¹cych, zgonów by³o prawie
dwukrotnie wiêcej ni¿ poœród dwóch
pozosta³ych grup bliŸni¹t. Uzyskane
Conducted epigenetic studies of
twins aim to determine the influence
of genetic material and environmental
factors on fetal development. One of
examined environmental factors was
the fact of smoking during pregnancy.
Research was carried out on the basis of a group of 2526 both sexes twins
born in Clinic of Perinatology and
Gynecology in Poznan. Postnatal state
of examined newborn babies was
evaluated according to Apgar score.
Morphological development of every
individual was estimated by a group
of 6 somatic features and histopathological evaluation of placenta together
with amniotic sac and umbilical cord.
Zygosity determination in twins was
performed by the analysis of DNA polymorphism using two methods: amplification and hybridization. Somatic
development of twins whose mothers
smoked during pregnancy (300 newborn babies), twins afflicted with the
influence of other maternal risk factors
(870 newborn babies) and also twins
free from these factors (1356 newborn
babies) was compared in the research.
Other maternal risk factors included
chronic diseases of mother, her permanent medicines intake, alcohol
abuse and taking drugs during pregnancy, poor financial conditions, age
over 35, fourth or next pregnancy, previous miscarriages or first pregnancy
of mothers below 20 years of age. Infants of mothers smoking during pregnancy were characterized by the lowest values of all examined somatic features and also the lowest Apgar score,
thereby being essentially different from
other two groups of twins. Results of
the study confirmed a greater risk of
perinatal deaths and preterm births in
mothers smoking during pregnancy. A
pregnancy of smoking mothers was
the shortest, over one and half week
less than in mothers at no risk.
Amongst smoking mothers, there was
over two times more deaths than in the
other groups. Obtained results confirm literature data pointing on clearly
negative influence of smoking on developmental state of foetus and infant.
Additionally, they show the greater
667
wyniki potwierdzaj¹ dane z piœmiennictwa wskazuj¹ce na
wyraŸnie negatywny wp³yw palenia przez ciê¿arne na stan
rozwoju p³odu i noworodka. Dodatkowo wskazuj¹ one, ¿e
si³a destrukcyjna nikotynizmu matki jest wiêksza ni¿ innych
badanych œrodowiskowych czynników zagro¿enia. Silniejsze negatywne reakcje zaobserwowane u bliŸni¹t dwuzygotycznych i dwukosmówkowych na dzia³anie nikotyny
mog¹ sugerowaæ wiêksz¹ ni¿ u monozygotycznych podatnoœæ na wp³yw czynników œrodowiska.
Wstêp
Palenie papierosów wci¹¿ stanowi miêdzynarodowy problem zdrowotny [1]. Aktywne i bierne palenie oraz zwi¹zane z nimi
zagro¿enia zdrowotne dotycz¹ ogromnej
czêœci spo³eczeñstwa i wszystkich jego grup
wiekowych - od nienarodzonych dzieci po
osoby doros³e.
Palenie papierosów przez kobiety ciê¿arne jest jednym z g³ównych problemów
zwi¹zanych z ekspozycj¹ organizmu cz³owieka na dym tytoniowy. Mimo wielu doniesieñ naukowych oraz akcji informuj¹cych o
szkodliwoœci palenia, odsetek pal¹cych ciê¿arnych wynosi ok. 15 do 26% [3,11]. Wszystkie zaœ doniesienia naukowe zwi¹zane z tym
problemem w sposób jednoznaczny stwierdzaj¹, ¿e palenie papierosów przez ciê¿arne
(zarówno czynne jak i bierne) zaburza w sposób istotny rozwój wewn¹trzmaciczny p³odu,
tym samym odgrywa istotn¹ rolê w determinowaniu ryzyka wyst¹pienia niektórych chorób w doros³ym ¿yciu [5].
Konsekwencje palenia w ci¹¿y stanowi¹
d³ug¹ listê powa¿nych powik³añ prowadz¹cych do zaburzenia rozwoju prenatalnego.
Skutkuj¹ one w póŸniejszym czasie w bardzo ró¿ny sposób (zaburzenia zachowania,
s³absze zdolnoœci poznawcze, choroby uk³adu oddechowego i kr¹¿enia) [15]. Do najistotniejszych zagro¿eñ rozwoju p³odu matek pal¹cych powszechnie zalicza siê nisk¹
masê urodzeniow¹, skrócenie czasu trwania ci¹¿y, ryzyko poronieñ, hipotrofiê p³odu,
uszkodzenie ³o¿yska, urodzenia martwe
oraz wady rozwojowe [10]. Wyniki najnowszych badañ sugeruj¹ równie¿, ¿e palenie
w ci¹¿y mo¿e uszkadzaæ materia³ genetyczny p³odu.
Mimo ogromnej iloœci danych oraz szerokiej ju¿ wiedzy na temat negatywnych
skutków palenia tytoniu przez kobiety w ci¹¿y, tylko co trzecia z nich zrywa z na³ogiem.
Przyjmuj¹c za ekspertami Œwiatowej Organizacji Zdrowia, ¿e istnieje œcis³a zale¿noœæ
miêdzy paleniem tytoniu przez kobietê ciê¿arn¹ a stanem zdrowia noworodka, ci¹gle
rozszerza siê pole badawcze o dalsze
wskaŸniki nikotynizmu eksponuj¹c coraz
wiêcej dowodów szkodliwego dzia³ania
sk³adników dymu tytoniowego na przebieg
i wynik ci¹¿y.
Prowadzone przez nas epigenetyczne
badania bliŸni¹t maj¹ na celu okreœlenie
wp³ywu materia³u genetycznego i czynników
œrodowiska na rozwoju p³odu. Jednym z
badanych przez nas œrodowiskowych czynników zagro¿enia jest fakt palenia papierosów przez ciê¿arn¹. Mamy nadziejê, ¿e uzyskane przez nas wyniki badañ nad ró¿norodnymi zagro¿eniami rozwoju p³odowego,
mog¹ w czêœci byæ wykorzystane równie¿ i
w tej tematyce.
668
destructive strength of mother nicotinism than other risk
factors. Stronger negative reactions observed in dizygotic
and dichorionic twins on nicotine activity may suggest a
greater susceptibility to influence of environmental factors
than in monozygotic twins.
Tabela I
Statystyki opisowe dla standaryzowanych wartoœci cech somatycznych bliŸni¹t w zale¿noœci od czynników
œrodowiska matczynego [1-3].
Descriptive statistics of the standardized values of somatic characteristics of twins depending on maternal environmental
factors.
Tabela II
Wyniki analizy wariancji dla czynnika: œrodowisko matczyne i wybranych zmiennych zale¿nych (
standaryzowane cechy somatyczne).
The results of variance analysis of maternal environmental factors and particular dependent variables (standardized
somatic features).
Materia³ i metody
Materia³, na podstawie którego zosta³y przeprowadzone badania stanowi³a grupa 2526 bliŸni¹t obu p³ci
urodzonych w Klinice Perinatologii i Ginekologii UM w
Poznaniu. Opracowany materia³ zosta³ scharakteryzowany pod wzglêdem rozwoju morfologicznego poprzez
nastêpuj¹cy zespó³ szeœciu cech somatycznych: masa
cia³a, d³ugoœæ ca³kowita i ciemieniowo-siedzeniowa cia³a, szerokoœæ barków, obwód g³owy i obwód klatki piersiowej. Definicje cech i sposób ich mierzenia zgodny by³
z tradycyjn¹ technik¹ pomiarow¹ wg Martina [9]. Oceny
stanu ogólnego noworodków dokonano na podstawie
klasyfikacji Apgar. Apgar pocz¹tkowy w naszych badaniach by³ okreœlony w pierwszej minucie ¿ycia, natomiast
koñcowy w pi¹tej minucie. Badaniami histopatologicznymi objêto ³o¿ysko, oceniaj¹c stopieñ zaburzeñ morfologiczno-funkcjonalnych. Zygotycznoœci bliŸni¹t oznaczono poprzez analizê polimorfizmu DNA metodami: amplifikacyjn¹ i hybrydyzacyjn¹. W opracowaniu wykorzystano nastêpuj¹ce metody statystyki matematycznej:
•
test t-Studenta dla okreœlenia istotnoœci ró¿nic miêdzy zmiennymi;
•
test F-Fischera dla sprawdzenia jednorodnoœci wariancji;
•
test F-Snedecora w celu ujawnienia zró¿nicowania wartoœci zmiennych zale¿nych pomiêdzy wyró¿nionymi kategoriami bliŸni¹t;
•
test post-hoc w celu okreœlenia pomiêdzy którymi kategoriami bliŸni¹t ró¿nice dla danych zmiennych
by³y istotne statystycznie;
•
testy nieparametryczne chi- kwadrat Pearso-
Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 10
na i test chi-kwadrat NW (najwiêkszych wiarygodnoœci)
oraz korelacjê rang Spearmana dla oceny zale¿noœci pomiêdzy pojedynczymi zmiennymi.
Wyniki
Badane bliŸniêta podzielono na trzy grupy. Do pierwszej zaliczono bliŸniêta matek
pal¹cych papierosy w czasie ci¹¿y (300 noworodków), do drugiej - bliŸniêta obarczone wp³ywem innych matczynych czynników
zagro¿enia (870 noworodków), a do trzeciej
bliŸniêta wolne od tych czynników (1356
noworodków). Œrodowisko matczyne uznano za zagra¿aj¹ce rozwojowi p³odu, gdy
spe³niony zosta³ jeden z nastêpuj¹cych warunków: matka posiada³a przewlek³e schorzenia, stale przyjmowa³a leki, w czasie ci¹¿y nadu¿ywa³a alkoholu lub za¿ywa³a narkotyki, posiada³a z³e warunki materialne,
przekroczy³a 35 rok ¿ycia, obecna ci¹¿a by³a
ju¿ czwart¹ z kolei lub dalsz¹, mia³a wczeœniejsze poronienia lub by³a pierworódk¹
maj¹c¹ mniej ni¿ 20 lat.
Wp³yw palenia papierosów na stan rozwoju badanych noworodków pochodz¹cych
z ci¹¿y bliŸniaczej oceniono na podstawie
danych standaryzowanych ze wzglêdu na
wiek p³odowy. Standaryzacji dokonano na
grupê 3889 noworodków urodzonych miê-
M. Waszak i wsp.
Tabela III
Istotnoœæ ró¿nic standaryzowanych cech somatycznych dla poszczególnych par kategorii wyró¿nionych
ze wzglêdu œrodowisko matczyne (* - ró¿nice istotne na poziomie < 0,05, ** - na poziomie < 0,01).
Significancy of the differences among standardized somatic features for particular probes from categories chosen
based on maternal environment (* - Significant differences at the level of < 0.05, ** - at the level of < 0.01).
Tabela IV
Porównanie œredniej wartoœci skali Apgar (Apgar pocz¹tkowy i koñcowy) i jej wariancji w grupach bliŸni¹t w
zale¿noœci od œrodowiska matczynego.
Comparsion of the average Apgar score (initial and final Apgar score) and its variance in different groups of twins
depending on the maternal environment.
Tabela V
Wyniki analizy wariancji dla czynnika: œrodowisko matczyne i wybranych zmiennych zale¿nych ( Apgar
pocz¹tkowy i koñcowy).
The results of variance analysis of maternal environmental factors and particular dependent variables (initial and final
Apgar score).
Tabela VI
Istotnoœæ ró¿nic œredniej wartoœci Apgar pocz¹tkowego i koñcowego dla poszczególnych par w
obrêbie kategorii wyró¿nionych ze wzglêdu na
œrodowisko matczyne (* - ró¿nice istotne na poziomie
< 0,05, ** - na poziomie < 0,01).
Significancy of the differences between average value
of initial and final Apgar score for particular probes
extracted from the particular category based on the
maternity environment (* - Significant differences at the
level of < 0.05, ** - at the level of < 0.01).
Tabela VII
Procent bliŸni¹t (trzech grup wyró¿nionych ze wzglêdu na œrodowisko matczyne-1, 2 3) w poszczególnych
tygodniach ¿ycia p³odowego (22-41).
The percentage of twins (originating from 3 groups with diverse maternal environment - 1,2,3) in the subsequent
weeks of fetal development.
dzy 25, a 41 tygodniem ci¹¿y.
I. Wp³yw palenia papierosów przez kobiety w czasie ci¹¿y a stan rozwoju ich noworodków - charakterystyki somatyczne
Porównano w trzech grupach bliŸni¹t
œrednie wartoœci badanych cech somatycznych standaryzowanych ze wzglêdu na wiek
p³odowy i p³eæ (tabela I).
Noworodki matek pal¹cych papierosy w
czasie ci¹¿y charakteryzowa³y siê najmniejszymi wartoœciami wszystkich badanych
cech. Analiza wariancji ujawni³a istotny statystycznie wp³yw palenia papierosów na wartoœæ wszystkich badanych cech (tabela II).
Test NIR pos³u¿y³ do wskazania, pomiêdzy którymi grupami bliŸni¹t, wyró¿nionymi
ze wzglêdu na œrodowisko matczyne, ró¿nice w-parowe s¹ istotne. Tabela III przedPrzegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 10
stawia wyniki testu NIR wskazuj¹c na istotnoœæ ró¿nicy miêdzy grup¹ bliŸni¹t matek pal¹cych papierosy w czasie ci¹¿y, a pozosta³ymi dwoma grupami.
II. Wp³yw palenia papierosów przez
matki na ogólny stan urodzeniowy ich dzieci- ocena stanu ogólnego trzech grup noworodków wyró¿nionych ze wzglêdu na
matczyne czynniki zagro¿enia przy pomocy
skali Apgar
Obliczono œredni¹ wartoœæ punktacji
Apgar (bez wzglêdu na tydzieñ p³odowy)
zarówno dla bliŸni¹t matek pal¹cych papierosy w czasie ci¹¿y jak i bliŸni¹t matek obarczonych pozosta³ymi czynnikami zagro¿onego œrodowiska matczynego oraz dla bliŸni¹t wolnych od wp³ywu tych czynników. BliŸniêta matek pal¹cych papierosy charakteryzowa³y siê najmniejsz¹ wartoœci¹ Agar
pocz¹tkowego okreœlonego w pierwszej minucie ¿ycia jak i koñcowego okreœlonego w
5 minucie ¿ycia (tabela IV).
Wyniki analizy wariancji umieszczone w
tabeli V potwierdzi³y istotny wp³yw palenia
papierosów przez matki w czasie ci¹¿y na
ogólny stan urodzeniowy ich dzieci wyra¿ony za pomoc¹ punktacji Apgar.
Test NIR wskaza³, ¿e istotne ró¿nice
wystêpuj¹ pomiêdzy bliŸniêtami matek pal¹cych a pozosta³ymi dwiema grupami (tabela VI).
III. Palenie papierosów przez matki a
ryzyko porodów przedwczesnych- porównanie czasu trwania ci¹¿y trzech grup bliŸni¹t
wyró¿nionych ze wzglêdu na œrodowisko
matczyne
Œledz¹c iloœæ urodzeñ w kolejnych ty669
godniach wieku p³odowego pocz¹wszy od
22 do 41 tygodnia poszczególnych grup
bliŸni¹t podzielonych œrodowiskiem matczynym zaobserwowano najwiêksze czêstoœci
urodzeñ bliŸni¹t matek pal¹cych w okresie
miêdzy 30 a 35 tygodniem, zdecydowanie
wiêksze ni¿ czêstoœci urodzeñ pozosta³ych
grup bliŸni¹t, dla których to najwiêksze czêstoœci przypada³y na 36 i 37 tydzieñ (tabela
VII).
Ta obserwacja daje podstawy do wnioskowania, ¿e u matek pal¹cych skraca siê
d³ugoœæ trwania ci¹¿y. Przy pomocy statystyki Chi2 wykazano zale¿noœæ czêstoœci
urodzeñ trzech grup bliŸni¹t od wieku p³odowego na poziomie p<0,01 (p=0,000**), a
statystyka Chi2 NW potwierdzi³a tê zale¿noœæ na tym samym poziomie istotnoœci
(tab. VIII). Natomiast wartoœci R rang Spearmana informuj¹ o liniowej, dodatniej korelacji miêdzy zmiennymi (tabela VIII).
Ponadto porównano œredni wiek urodzeniowy badanych trzech grup bliŸni¹t. Ci¹¿a
matek pal¹cych papierosy trwa³a najkrócej
tj. 33,9 tygodnia, matek obci¹¿onych zagro¿onym œrodowiskiem matczynym o tydzieñ
d³u¿ej tj. 34,9 tygodnia, natomiast najd³u¿sz¹ ci¹¿ê trwaj¹c¹ 35,3 tygodnia zaobserwowano u matek niezagro¿onych. Analiza
wariancji dokonana testem F-Snedecora
ujawni³a istotne statystycznie zró¿nicowanie w d³ugoœci trwania ci¹¿y w badanych
grupach bliŸni¹t (tabela IX).
Zastosowanie testu post-hoc pokaza³o, ¿e bliŸniêta matek pal¹cych istotnie, bo
na poziomie p < 0,01 ró¿ni¹ siê wiekiem urodzeniowym od pozosta³ych dwóch grup bliŸni¹t, które to miêdzy sob¹ ró¿ni¹ siê na poziomie p < 0,05 (tabela X).
IV. Palenie papierosów przez matki a
ryzyko wyst¹pienia powik³añ w ci¹¿y - porównanie czêstoœci wystêpowania powik³añ
w ci¹¿y w zale¿noœci od œrodowiska matczynego
Czêstoœæ wystêpowania ci¹¿ z powik³aniami w trzech porównywanych grupach
bliŸni¹t wyró¿nionych ze wzglêdu na œrodowisko matczyne jest zbli¿ona do siebie.
Choæ najwiêcej takich ci¹¿ wystêpuje u matek obci¹¿onych matczynymi czynnikami zagro¿enia (tabela XI) to ró¿nice pomiêdzy
frakcjami trzech grup s¹ nieistotne statystycznie.
Za pomoc¹ statystyki Chi2 wykazano
brak istotnych statystycznie zale¿noœci pomiêdzy wystêpowaniem w ci¹¿y powik³añ,
a wp³ywem matczynych czynników zagro¿enia (tabela XIV).
V. Wp³yw palenia papierosów w ci¹¿y
na zaburzenia ³o¿yskowe
Do zmian morfologiczno-czynnoœciowych wystêpuj¹cych w obrêbie ³o¿yska zalicza siê: zmiany dotycz¹ce budowy ³o¿yska
(tj. postaci ³o¿yska, rodzaju przyczepu pêpowiny do ³o¿yska, d³ugoœci pêpowiny),
ograniczenie powierzchni wymiany matczyno-p³odowej (zawa³y, z³ogi mas w³óknikowych i soli wapnia oraz martwica), zaburzenia kr¹¿enia (p³odowego, matczynego i p³odowo-matczynego), zmiany zapalne oraz
przedwczeœnie oddzielone ³o¿ysko. W pracy porównano czêstoœæ wystêpowania powy¿szych obci¹¿eñ ³o¿yskowych u trzech
670
Tabela VIII
Zale¿noœæ miêdzy wiekiem p³odowym a czêstoœci¹
urodzeñ bliŸni¹t w trzech grupach wydzielonych ze
wzglêdu na œrodowisko matczyne- wyniki testu chi
kwadrat i korelacji Spearmana (* - istotna na poziomie
< 0,05, ** - na poziomie < 0,01).
The dependency between gestational age and frequency
of twin birth in 3 groups with diverse maternal
environment - the results of the Chi-square test and
Spearman's correlation calculations (* - Significant
differences at the level of < 0.05, ** - at the level of <
0.01).
Tabela IX
Wyniki analizy wariancji dla czynnika: œrodowisko matczyne i wybranych zmiennych zale¿nych (œredni wiek
urodzeniowy).
The results of the variance analysis between maternal environment and particular dependent variables (average birth
age).
Tabela X
Istotnoœæ ró¿nic œredniego wieku urodzeniowego
bliŸni¹t w zale¿noœci od matczynych czynników
zagro¿enia (* - ró¿nice istotne na poziomie < 0,05, **
- na poziomie < 0,01).
Significancy of the differences of the average birth age
on the level of endangerment in maternal environment.
(* - Significant differences at the level of < 0.05, ** - at
the level of < 0.01).
Tabela XI
Czêstoœæ wystêpowania powik³añ w ci¹¿y (wyra¿ona
w procentach) w zale¿noœci od œrodowiska
matczynego [1- 3].
The incidence of the pregnancy complications (expressed
in percentage) depending on the maternal environment
[1-3].
Tabela XII
Czêstoœæ obci¹¿eñ ³o¿yskowych (wyra¿ona w procentach) w zale¿noœci od œrodowiska matczynego [1, 2, 3].
The frequency of placenta burden (expressed in percentage) depending on the maternal environment [1, 2, 3].
grup bliŸni¹t wyró¿nionych ze wzglêdu na
matczyne czynniki zagro¿enia. W tym celu
badane typy bliŸni¹t (1, 2, 3) podzielono na
3 grupy w zale¿noœci od iloœci zaburzeñ
morfologiczno-funkcjonalnych wystêpuj¹cych w ich ³o¿yskach. I tak grupa 1 charakteryzowa³a siê prawid³owymi ³o¿yskami i ³o¿yskami z jednym obci¹¿eniem, grupa 2- z
dwoma obci¹¿eniami i 3 grupa- z trzema i
wiêcej zmianami. Najwiêcej zaburzeñ ³o¿yPrzegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 10
skowych wystêpowa³o u bliŸni¹t matek pal¹cych - 11,3%, a w pozosta³ych grupach
bliŸni¹t po ok. 9% (tabela XII), ale ró¿nice
pomiêdzy frakcjami trzech grup s¹ nieistotne statystycznie.
Zagro¿one œrodowisko matczyne i zmiany morfologiczno-czynnoœciowe ³o¿yska s¹
zmiennymi niezale¿nymi. Przemawiaj¹ za
tym wartoœci statystyki Chi2 wiêksze ni¿ 0,05
(p=0,33) (tabela XIV). Iloœæ obci¹¿eñ ³o¿yM. Waszak i wsp.
skowych œwiadcz¹cych o nieprawid³owoœciach w obrêbie ³o¿yska nie jest zale¿na od
oddzia³ywania matczynych czynników w tym
palenia papierosów przez kobiety w ci¹¿y.
VI. Wp³yw palenia papierosów w ci¹¿y
na zgony oko³ourodzeniowe- okreœlenie
czêstoœci wystêpowania zgonów w trzech
badanych grupach bliŸni¹t
Porównano czêstoœæ wystêpowania
zgonów u bliŸni¹t matek pal¹cych, bliŸni¹t
obarczonych innymi czynnikami zagro¿onego œrodowiska matczynego i bliŸni¹t wolnych od tych czynników. Poœród tych pierwszych zgonów by³o 7,7%, a poœród dwóch
pozosta³ych czêstoœæ by³a prawie dwukrotnie mniejsza i wynosi³a 4,2% i 4,0% (tabela
XIII).
Hipoteza o równoœci tych frakcji zosta³a
odrzucona, gdy¿ okaza³o siê, ¿e ró¿nice
miêdzy czêstoœci¹ wystêpowania zgonów w
pierwszej i trzeciej grupie s¹ istotne na poziomie p = 0,023. Statystyka Chi2 Pearsona
wykaza³a zale¿noœæ miêdzy oddzia³ywaniem
matczynych czynników zagro¿enia, a czêstoœci¹ wystêpowania zgonu, a wartoœci R
rang Spearmana
zawarte w tabeli XIV informuj¹ o ujemnej korelacji miêdzy czêstoœci¹ zgonów, a
rodzajem œrodowiska matczynego (1, 2, 3).
VII. Palenie papierosów przez ciê¿arne
kobiety a ryzyko poronieñ samoistnych
W badaniach odnotowaliœmy zwiêkszone ryzyko poronieñ samoistnych u kobiet
pal¹cych papierosy w czasie ci¹¿y. 18,6%
matek wszystkich przebadanych bliŸni¹t
mia³o wczeœniejsze poronienia samoistne
natomiast odsetek poronieñ wzrós³ w przypadku palenia papierosów przez matki do
23,3%, a w przypadku dzia³ania innych matczynych czynników zagro¿enia a¿ do 46,1%
(tabela XV).
Ró¿nice miêdzy tymi frakcjami s¹ istotne statystycznie. Stosuj¹c statystykê Chi2
potwierdzono istnienie istotnej na poziomie
p<0,01 zale¿noœci pomiêdzy wystêpowaniem poronieñ samoistnych a matczynymi
czynnikami zagro¿enia. Wartoœci R rang
Spearmana zawarte w tabeli XVI informuj¹
o liniowej, dodatniej korelacji miêdzy poronieniem, a œrodowiskiem matczynym.
Tabela XIII
Czêstoœæ wystêpowania zgonów bliŸni¹t (wyra¿ona w procentach) w zale¿noœci od ich œrodowiska matczynego
(1, 2, 3).
The frequency of premature death of twins (expressed in percentage) depending on the maternal environment (1, 2, 3).
Tabela XIV
Zale¿noœæ miêdzy rodzajem œrodowiska matczynego, a czêstoœci¹ wystêpowania powik³añ w ci¹¿y i obci¹¿eñ
³o¿yskowych oraz czêstoœci¹ zgonów- wyniki testu chi kwadrat i korelacji Spearmana (* - istotna na poziomie
< 0,05, ** - na poziomie < 0,01).
The dependency between the type of maternal environment, the incidence of the pregnancy complications, the
frequency of placenta burden and the frequency of premature death - the results of the Chi-square test and Spearman's
correlation calculations (* - Significant differences at the level of < 0.05, ** - at the level of < 0.01).
Tabela XV
Czêstoœæ wystêpowania poronieñ samoistnych u matek (wyra¿ona w procentach) w zale¿noœci od matczynych
czynników zagro¿enia.
The frequency of spontaneous miscarriage (expressed in percentage) depending on the maternal environment.
Tabela XVI
Zale¿noœæ miêdzy rodzajem œrodowiska matczynego, a czêstoœci¹ wystêpowania poronieñ- wyniki testu chi
kwadrat i korelacji Spearmana (* - istotna na poziomie < 0,05, ** - na poziomie < 0,01).
The dependency between the type of maternal environment and the the frequency of spontaneous miscarriage - the
results of the Chi-square test and Spearman's correlation calculations (* - Significant differences at the level of < 0.05,
** - at the level of < 0.01).
Tabela XVII
Porównanie testem t-Studenta œrednich wartoœci
standaryzowanych cech somatycznych bliŸni¹t
monozygotycznych, których matki pali³y w ci¹¿y i
bliŸni¹t monozygotycznych nie obarczonych
wp³ywem matczynych czynników zagro¿enia (* ró¿nice istotne na poziomie < 0,05, ** - na poziomie
< 0,01).
t-Student test comparison of the average standardized
values of somatic features between monozigotic twins
whose mothers smoked during the pregnancy and
monozigotic twins unexposed to the maternal
endangerment factors (* - Significant differences at the
level of < 0.05, ** - at the level of < 0.01).
Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 10
671
Tabela XVIII
Porównanie testem t-Studenta œrednich wartoœci standaryzowanych cech somatycznych bliŸni¹t
dwuzygotycznych, których matki pali³y w ci¹¿y i bliŸni¹t dwuzygotycznych nie obarczonych wp³ywem
matczynych czynników zagro¿enia (* - ró¿nice istotne na poziomie < 0,05, ** - na poziomie < 0,01).
t-Student test comparison of the average standardized values of somatic features between dizigotic twins whose
mothers smoked during the pregnancy and monozigotic twins unexposed to the maternal endangerment factosr (* Significant differences at the level of < 0.05, ** - at the level of < 0.01).
Tabela XIX
Porównanie testem t-Studenta œrednich wartoœci standaryzowanych cech somatycznych bliŸni¹t 1kosmówkowych, których matki pali³y w ci¹¿y i bliŸni¹t 1-kosmówkowych nie obarczonych wp³ywem
matczynych czynników zagro¿enia (* - ró¿nice istotne na poziomie < 0,05, ** - na poziomie < 0,01).
t-Student test comparison of the average standardized values of somatic features between monochorion twins whose
mothers smoked during the pregnancy and monozigotic twins unexposed to the maternal endangerment factors(* Significant differences at the level of < 0.05, ** - at the level of < 0.01).
Tabela XX
Porównanie testem t-Studenta œrednich wartoœci standaryzowanych cech somatycznych bliŸni¹t 2kosmówkowych, których matki pali³y w ci¹¿y i bliŸni¹t 2-kosmówkowych nie obarczonych wp³ywem
matczynych czynników zagro¿enia (* - ró¿nice istotne na poziomie < 0,05, ** - na poziomie < 0,01).
t-Student test comparison of the average standardized values of somatic features between dichorion twins whose
mothers smoked during the pregnancy and monozigotic twins unexposed to the maternal endangerment factors (* Significant differences at the level of < 0.05, ** - at the level of < 0.01).
VIII. Reakcja bliŸni¹t mono i dwuzygotycznych oraz 1-i 2-kosmówkowych na palenie tytoniu przez ciê¿arne matki
W pracy ocenialiœmy wp³yw palenia papierosów na stan rozwoju noworodków pochodz¹cych z ci¹¿y bliŸniaczej. Bardzo interesuj¹cym zagadnieniem jest jak reaguj¹
na palenie tytoniu przez ich matki bliŸniêta
monozygotyczne, a jak dwuzygotyczne. W
tej czêœci pracy postanowiliœmy zbadaæ czy
fakt ró¿nego pochodzenia bliŸni¹t tzn. z jednej czy z dwóch zygot ró¿nicuje ich reakcjê
na palenia papierosów przez matkê. Wiadomo, ¿e dla bliŸni¹t monozygotycznych
672
warunki œrodowiska wewn¹trzmacicznego
mog¹ byæ ró¿ne, poniek¹d zale¿ne od czasu jaki up³yn¹³ od momentu zap³odnienia do
podzia³u pierwotnie pojedynczej zygoty na
dwie identyczne genetycznie struktury embrionalne. BliŸniêta te mog¹ rozwijaæ siê w
oddzielnych kosmówkach lub jednej wspólnej. Ci¹¿e bliŸni¹t jednokosmówkowych w
konsekwencji zagro¿one s¹ mo¿liwoœci¹
wyst¹pienia wielu dodatkowych powik³añ,
które mog¹ wp³yn¹æ na ich urodzeniowy stan
rozwoju.
Porównuj¹c œrednie wartoœci standaryzowanych cech somatycznych bliŸni¹t MZ
Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 10
matek pal¹cych w ci¹¿y i bliŸni¹t MZ wolnych od matczynych czynników zagro¿enia
zaobserwowano mniejsze wartoœci cech
bliŸni¹t, których matki pali³y tytoñ, ale istotne ró¿nice dotycz¹ tylko obwodu klatki piersiowej (tabela XVII).
Natomiast bliŸniêta DZ znacznie silniej
reaguj¹ na dym papierosowy osi¹gaj¹c istotnie mniejsze wartoœci urodzeniowe wszystkich badanych cech w stosunku do bliŸni¹t
DZ matek nie pal¹cych (tabela XVIII).
Negatywny wp³yw palenia papierosów
na obni¿enie poziomu rozwoju zaobserwowano zarówno u bliŸni¹t 1 jak i 2-kosmówkowych. Jednak w przypadku bliŸni¹t rozwijaj¹cych siê we wspólnej kosmówce dotyczy³ on tylko istotnie mniejszych wartoœci
masy cia³a u noworodków matek pal¹cych
(tabela XIX).
Natomiast bliŸniêta rozwijaj¹ce siê w
oddzielnych kosmówkach znacznie silniej
zareagowa³y na dym tytoniowy osi¹gaj¹c
istotnie mniejsze wartoœci wszystkich badanych cech w stosunku do bliŸni¹t matek niepal¹cych (tabela XX).
Omówienie wyników
Po raz pierwszy zwi¹zek miêdzy paleniem papierosów przez ciê¿arne a ryzykiem
urodzenia noworodka z ma³¹ urodzeniow¹
mas¹ cia³a wykaza³ Simpson w 1957 roku
[14]. Na podstawie mataanalizy Kramera [8]
stwierdzono, i¿ obni¿enie masy urodzeniowej noworodka wynosi³o 11,1 g na 1 wypalony papieros. Bernstein i wsp. [2] wykazali,
¿e istnieje statystycznie istotna ró¿nica w
przyroœcie masy cia³a p³odów matek pal¹cych - 171g na tydzieñ, a u niepal¹cych 193g
na tydzieñ. Wyniki naszych badañ nad stanem rozwoju noworodków matek pal¹cych
potwierdzaj¹ dane z piœmiennictwa. Analiza wariancji ujawni³a istotny statystycznie
wp³yw palenia papierosów na wartoœæ
wszystkich badanych cech somatycznych.
Jedn¹ z przyczyn tego zjawiska mo¿e byæ
zaburzenie przemiany bia³ek pod wp³ywem
nikotyny [6]. Zmniejszenie masy urodzeniowej mo¿e byæ spowodowane wewn¹trzmacicznym zahamowaniem rozwoju, ale równie¿ skróconym czasem trwania ci¹¿y. W
naszych badaniach zaobserwowano najwiêksze czêstoœci urodzeñ bliŸni¹t matek
pal¹cych w okresie miêdzy 30 a 35 tygodniem ci¹¿y, gdzie dla pozosta³ych bliŸni¹t
by³ to okres oko³o 37 tygodnia ci¹¿y. Porównanie œredniego wieku urodzeniowego badanych trzech grup bliŸni¹t wykaza³o, ¿e
najkrócej trwa³a ci¹¿a matek pal¹cych- 33,9
tygodnia, ci¹¿a obci¹¿ona innymi zagro¿eniami œrodowiska matczynego- 34,9 tygodnia, natomiast ci¹¿a bliŸniacza niezagro¿ona œrednio trwa³a 35,3 tygodnia. Wp³yw
palenia papierosów na poród przedwczesny
mo¿e wynikaæ z krwawieñ z dróg rodnych
w czasie ci¹¿y, odklejenia lub przodowania
³o¿yska, czy przedwczesnego pêkniêcia
b³on p³odowych. Mechanizm szkodliwego
wp³ywu palenia papierosów na czas trwania ci¹¿y wi¹¿e siê z indukowanym przez
nikotynê zwê¿eniem naczyñ oraz podwy¿szonym poziomem katecholamin, co mo¿e
zapocz¹tkowaæ poród. W 2000 roku Shah i
wsp. [13], po przeanalizowaniu 64 publikacji, stwierdzili, ¿e papierosy palone przez
kobietê w ci¹¿y istotnie zwiêkszaj¹ odsetek
M. Waszak i wsp.
porodów przedwczesnych. Palenie papierosów prowadzi³o do skrócenia czasu trwania
ci¹¿y o 3,5 dnia dla pal¹cych 10 papierosów dziennie. Sk³adniki dymu papierosowego wp³ywaj¹ na naczynia krwionoœne
macicy powoduj¹c niewydolnoœæ naczyniow¹ ³o¿yska w czasie ci¹¿y. Dokonywane w
pracy porównanie czêstoœci wystêpowania
obci¹¿eñ ³o¿yskowych wykaza³o 11,3% u
bliŸni¹t matek pal¹cych a w pozosta³ych
grupach oko³o 9%. Zmiany strukturalne w
barierze ³o¿yskowej pal¹cych kobiet mog¹
prowadziæ do zaburzeñ transportu substancji od¿ywczych miêdzy matk¹ i p³odem [7].
Demir i wsp. [4] wykazali zwi¹zek pomiêdzy
liczb¹ wypalanych papierosów przez kobietê ciê¿arn¹ a wspó³istnieniem ogniskowej
martwicy i uszkodzeniem mikrokosmków.
Mechanizm szkodliwego wp³ywu palenia na
ryzyko poronieñ samoistnych nie jest do
koñca poznany, jednak przypuszcza siê, ¿e
mo¿e on byæ podobny do wystêpuj¹cego w
ci¹¿y pozamacicznej, czyli palenie zaburza
transport, utrudnia zagnie¿d¿enie oraz wi¹¿e siê z toksycznym dzia³aniem sk³adników
dymu tytoniowego na p³ód. W naszych badaniach odnotowaliœmy zwiêkszone ryzyko
poronieñ samoistnych u kobiet pal¹cych w
czasie ci¹¿y (23%), oraz stwierdziliœmy czêstoœæ wystêpowania zgonów bliŸni¹t matek
pal¹cych dwukrotnie przewy¿szaj¹c¹ czêstoœæ zgonów bliŸni¹t z ci¹¿y obarczonej
innymi czynnikami zagro¿enia. W badaniach
epidemiologicznych prowadzonych w ostatnich latach stwierdzono istnienie zale¿no-
Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 10
œci miêdzy paleniem papierosów a zwiêkszonym ryzykiem urodzeñ martwych. Mo¿e
ono wi¹zaæ siê ze zwiêkszonym ryzykiem
niedorozwoju wewn¹trzmacicznego lub nieprawid³owoœciami ³o¿yskowymi [12].
Wnioski
1. Uzyskane przez nas wyniki potwierdzaj¹ dane z piœmiennictwa wskazuj¹ce na
wyraŸnie negatywny wp³yw palenia przez
ciê¿arne na stan rozwoju p³odu i noworodka. Dodatkowo wskazuj¹ one, ¿e si³a destrukcyjna nikotynizmu matki jest wiêksza
ni¿ innych badanych œrodowiskowych czynników zagro¿enia.
2. Ciekawy i naszym zdaniem inspiruj¹cy do dalszych badañ jest wynik uzyskany
przez nas przy ocenie wp³ywu zygotycznoœci i kosmówkowoœci na si³ê reakcji bliŸni¹t
poddanych dzia³aniu nikotyny. Silniejsze negatywne reakcje zaobserwowane u bliŸni¹t
dwuzygotycznych i dwukosmówkowych,
mog¹ sugerowaæ wiêksz¹ ni¿ u monozygotycznych podatnoœæ na wp³yw czynników
œrodowiska.
Piœmiennictwo
1. Baumert M.: Wp³yw palenia papierosów przez
ciê¿arn¹ na rozwój p³odu i noworodka. Przegl¹d
Pediatryczny. 2004, 34, 2, 79.
2. Bernstein I., P³ociennik K., Stahle S. et al.: Impact
of maternal cigarette smoking on fetal growth and
body composition. Am. J. Obstet. Gyneacol. 2000,
183, 883.
3. Blake K., Gurrin L., Evans S.: Maternal cigarette
smoking during pregnancy, low birth weigh and sub-
sequent blood pressure in early childchoood. Early
Hum. Develop. 2000, 57, 137.
4. Demir R., Demir A., Yinanc M.: Structural changes
in placental barier of smoking mother. Pthol. Res.
Pract. 1994, 190, 656.
5. Florek E., Marszalek A.: The experimental investigations of the toxic influence of tobaco smoke affecting progeny aluring pregnancy. Human Exp.
Toxical. 1999, 18, 245.
6. Jauniaux E., Ibis B.: Fetal amino acid and enzyme
levels with maternal smoking. Obstet.Gineacol. 1999,
93, 680.
7. Kalinka J., Hanke W.: Palenia tytoniu - czynnik ryzyka
hipotrofii p³odu i porodu przedwczesnego. Ginekol.
Pol. 1996, 103, 806.
8. Kremer M.S.: Determinants of low birth weight: methodological assessment and meta-analysis. Bulletin
of World Health Organisation. 1987, 5, 663.
9. Martin R.: Anthropologie. Handbuch der Vergleichenden Biologie des Menchen. Stuttgart, New York:
Gustav Fischer Verlag; 1988.
10. Polañska K., Hanke W.: Palenie papierosów przez
kobiety ciê¿arne a przebieg i wynik ci¹¿y- przegl¹d
badañ epidemiologicznych. Przegl. Epidemiolog.
2004, 63, 683.
11. Pirie P., Lando H., Curry S.J. et al.: Tobacco, alcohol and caffeine use and cessation in early
pregnancey. Am. J. Prevent. Med. 2000, 18, 54.
12. Raymond E., Cnattingins S., Kiely J.: Effects of
maternal age, parity, and smoking on the risk of stillbirth. Br. J. Obstet. Ginaecol. 1994, 101, 301.
13. Shah R., Bracken B.: A systematic review and metaanalysis of prospective studies on the association
between maternal cigarette smoking and preterm
delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000, 182, 465.
14. Simpson W.J.: A preliminary report on cigarette
smoking and the incidence of prematurity. Am. J.
Obstet. Gyneacol 1957, 73, 808.
15. Vik T., Jacobsen G., Vatten L.: Pre-and post-natal
growth in children of women who smoked in pregnancy. Early Hum. Develop.1996, 45, 245.
673