Wniosek o wydanie zaświadczenia o położeniu nieruchomości na

……..………………... , dnia…………………
Wnioskodawca
(miejscowość)
……………..……………………………..
(imię i nazwisko)
…………..…..…………………………..
(adres)
…………..…...…………………………..
Wójt Gminy Gorzyce
ul. Kościelna 15
(tel. kontaktowy)
44-350 Gorzyce
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o położeniu nieruchomości na obszarze zdegradowanym, na obszarze
rewitalizacji lub na terenie Specjalnej Strefy Rewitalizacji
Proszę o wydanie zaświadczenia w celu ustalenia, czy działka/działki:
- działka o nr ewid. ………… k.m. .…… położona w obrębie geodezyjnym………………....……..
- działka o nr ewid. ………… k.m. .…… położona w obrębie geodezyjnym………………..…..…..
- działka o nr ewid. ………… k.m. .…… położona w obrębie geodezyjnym………………....……..
- działka o nr ewid. ………… k.m. .…… położona w obrębie geodezyjnym……………….…...…..
znajduje się/znajdują się na obszarze zdegradowanym, na obszarze rewitalizacji lub na terenie
Specjalnej Strefy Rewitalizacji, zgodnie z art. 8, 25 ustawy z dnia 9 października 2015r.
o rewitalizacji (Dz.U.2015 poz. 1777).
Niniejsze zaświadczenie niezbędne jest w celu przedłożenia …………..…..………………………..
Zaświadczenie:
odbiorę osobiście w terminie do 7 dni od daty złożenia wniosku
upoważniam do odbioru w terminie do 7 dni od daty złożenia wniosku Pana/Panią…………….…………………...
zamieszkałą w …………………………………………………………………………………………….…………….………
proszę o przesłanie na adres …………………………………………………………………………….…………………...
(Prosimy zaznaczyć odpowiednią pozycję znakiem X)
Zgodnie z art. 23 ust. l ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r., wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd
Gminy Gorzyce, ul. Kościelna 15, 44-350 Gorzyce danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego
/dotyczy osób fizycznych/.
…………………………….…………..
/podpis/