Formularz zgłoszeniowy - 21 Wojskowy Szpital Uzdrowiskowo

INFORMACJE ORGANIZACYJNE
Biuro Organizacyjne Konferencji:
21 Wojskowy Szpital Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjny SP ZOZ w Busku-Zdroju
ul. F. Rzewuskiego 8, 28-100 Busko-Zdrój, woj. świętokrzyskie
WEJŚCIE GŁÓWNE - od strony ulicy F. Rzewuskiego
WJAZD NA TEREN SZPITALA - od strony ulicy dr Starkiewicza (GPS - N:50°27’08.50” E:20°43’10.00”)
Sekretariat:
tel. 41 378 02 20, fax 41 378 09 09
e-mail: [email protected]
www.21wszur.pl
Uroczystość otwarcia Konferencji:
Sala Konferencyjna w Sanatorium „Marconi”
ul. 1 Maja (wejście od alei głównej w Parku Zdrojowym)
Miejsce obrad:
Centrum Konferencyjne Sanatorium „Marconi” (Sala A, B)
(wejście do ul. 1 Maja - przy Kawiarni „Belwederska”)
Miejsce zakwaterowania:
21 Wojskowy Szpital Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjny SP ZOZ w Busku-Zdroju
ul. F. Rzewuskiego 8, 28-100 Busko-Zdrój (Szpital dysponuje parkingiem)
Koszt Konferencji:
550,00 zł (brutto) - obejmuje materiały konferencyjne, 2 noclegi w pokojach 2 osobowych, wyżywienie,
udział w imprezach (ognisko i uroczysta kolacja)
300,00 zł (brutto) - obejmuje udział osoby towarzyszącej, w tym 2 noclegi w pokojach 2 osobowych,
wyżywienie, udział w imprezach (ognisko i uroczysta kolacja)
100,00 zł (brutto) - dopłata do pokoju jednoosobowego (2 noclegi)
Uczestnictwo w Inauguracji Konferencji jest bezpłatne
Zgłoszenie na Konferencję należy dokonać telefonicznie pod nr tel.: 41 378 02 20;
do dnia: 15 maja 2016 r. (od Pn-Pt, w godz.: 8:00 - 14:00)
łącznie z przesłaniem Formularza zgłoszeniowego na adres: e-mail: [email protected]
Wpłata na konto 21 WSzU-R:
Bank Gospodarstwa Krajowego BGK, Nr 45 1130 1192 0027 6002 9820 0005
(z dopiskiem: Udział w Konferencji 21WSzU-R)
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Konferencja Naukowo-Szkoleniowa
z okazji jubileuszu 80 lecia 21 Wojskowego Szpitala Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjnego w Busku-Zdroju
Busko-Zdrój, 2-4 czerwca 2016 r.
Wypełniony formularz prosimy przesłać najpóźniej do dnia: 15 maja 2016 r. pocztą elektroniczną na adres: [email protected]
A. DANE OSOBOWE
1) Imię i nazwisko: .............................................................................................................................................................................................
2) Tytuł / stanowisko: .........................................................................................................................................................................................
3) Firma / Instytucja / Uczelnia: .........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
NIP (uwaga! niezbędny do wystawienia faktury): ...............................................................................................................................................
Ulica: .................................................................................................................................................................................................................
Kod i miejscowość: ..............................................................................................................................................................................................
Telefon: ............................................................................................ Fax: .........................................................................................................
e-mail: ...............................................................................................................................................................................................................
4) Dane do faktury VAT z tyt. opłaty konferencyjnej na (zaznaczyć właściwe):
[ ] nazwę i adres instytucji (jak w p. 3),
[ ] inne dane: ......................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
[ ] Fakturę VAT proszę przesłać pocztą,
[ ] odbiorę osobiście podczas konferencji
Uwaga:
Autorzy referatów zgłoszonych na Konferencję proszeni są o przesłanie swojej pracy w wersji elektronicznej do dnia: 10 maja 2016 r., na adres:
[email protected] (Zgłoszenie referatu równoznaczne jest z wyrażeniem zgody na jego opublikowanie)
B. Deklaruję udział w bezpłatnych Warsztatach (zaznaczyć właściwe):
[ ] -tak [ ] -nie 1) Tergumed jako skuteczna rehabilitacja zespołów bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa w warunkach sanatoryjnych,
[ ] -tak [ ] -nie 2) Redukcja Chodu z wykorzystaniem egzoszkieletu.
C. Deklaruję zainteresowanie możliwością korzystania z wybranych zabiegów (Program Konferencji str. 9) w dniu: 3.06.2016r.,
w godz.: 16:00 - 18:00.
(zaznaczyć właściwe)
[ ] - tak [ ] - nie
D. UDZIAŁ W KONFERENCJI / REZERWACJA NOCLEGU:
Biuro Organizacyjne Konferencji i miejsce zakwaterowania:
21 Wojskowy Szpital Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjny SP ZOZ w Busku-Zdroju, ul. F. Rzewuskiego 8, 28-100 Busko-Zdrój,
Sekretariat tel.: 41 378 02 20 ; fax: 41 378 09 09 ; e-mail: [email protected] ; www.21wszur.pl ; www.szpitalwojskowy.pl
Koszt Konferencji (zaznaczyć właściwe):
[ ] 550,00 zł (brutto) - obejmuje materiały konferencyjne, 2 noclegi w pokojach 2 osobowych, wyżywienie, udział w imprezach /ognisko
i uroczysta kolacja/,
[ ] 300,00 zł (brutto) - obejmuje udział osoby towarzyszącej, w tym 2 noclegi w pokojach 2 osobowych, wyżywienie, udział w imprezach /
ognisko i uroczysta kolacja/,
[ ] 100,00 zł (brutto) - dopłata do pokoju jednoosobowego /2 noclegi/.
Uczestnictwo w Inauguracji Konferencji jest bezpłatne
Wpłata na konto 21 WSzU-R:
Bank Gospodarstwa Krajowego BGK, nr: 45 1130 1192 0027 6002 9820 0005 (z dopiskiem: Udział w Konferencji 21 WSzU-R)
Uwaga: Wpłaty należy dokonać do dnia: 15 maja 2016 r.