czas na ferie w kościele

CZAS NA FERIE
W KOŚCIELE
Dane dziecka:
Imię i nazwisko_______________________________________________________________
Data urodzenia_______________________________________________________________
Nr PESEL____________________________________________________________________
Adres zamieszkania ___________________________________________________________
Nr telefonu rodzica/opiekuna ___________________________________________________
Informacja rodziców o stanie zdrowia dziecka (np. na co jest uczulone, czy może uczestniczyć
w zajęciach sportowych, jak znosi jazdę autobusem)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
□ Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą
pomóc w zapewnieniu właściwej opieki dziecku w czasie trwania programu.
□ Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach „Czas na ferie w kościele”
w dniach 13-17.02.2017/w dniu___________ organizowanych przez Służbę Dzieciom
KCh Społeczność Chrześcijańska Północ w Warszawie, ul. Elektronowa 10, Warszawa.
□ Zobowiązuję się do natychmiastowego odebrania dziecka, jeśli zostanę
powiadomiona/y o chorobie dziecka lub rażącym naruszeniu przez moje dziecko
zasad regulaminu imprezy.
□ Wyrażam zgodę na bezpłatne przetwarzanie danych osobowych uczestnika, na
utrwalanie wizerunku dziecka dla potrzeb realizacji programu oraz w celach
marketingowych organizatora (fotorelacja, zdjęcia na ulotkach/plakatach,
informacjach o kolejnych imprezach organizowanych przez Służbę Dzieciom SCh
Północ).
□ Uczestnik zobowiązuje się do przestrzegania regulaminu programu.
□ Zobowiązuje się do uiszczenia opłaty w wysokości _________zł (słownie __________
___________________________).
Podpis rodzica/opiekuna, data
Podpis uczestnika