Formularz zapisu os. Prawna - Niezależny Dom Maklerski SA

Formularz zapisu na Obligacje Serii A InviPay sp. z o.o. w Ofercie Publicznej
[formularz dla osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej]
Niniejszy dokument stanowi Zapis na Obligacje Serii A InviPay sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie („Emitent”), oferowane w
drodze Oferty Publicznej przez Dom Maklerski Capital Partners S.A. z siedzibą w Warszawie („Oferujący”), na warunkach
określonych w Memorandum Informacyjnym Obligacji Serii A („Memorandum Informacyjne”) oraz w niniejszym Formularzu
Zapisu. Obligacje Serii A są obligacjami na okaziciela, o wartości nominalnej 1.000,00 zł każda.
Konsekwencją złożenia niniejszego Zapisu i opłacenia go będzie objęcie Obligacji Serii A w liczbie nie większej niż wskazana
w niniejszym Zapisie, którą określi Emitent, zgodnie z zasadami opisanymi w Memorandum Informacyjnym.
1. Inwestor:
a) Nazwa (firma) i siedziba: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b) Adres:
ulica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr domu i lokalu : . . . . . . . .
kod: . . . - . . . . . miejscowość: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c) Adres do korespondencji:  jak wyżej  inny: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d) Numery identyfikacyjne: KRS: . . . . . . . . . . . , REGON . . . . . . . . . . . . . , inne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e) Status dewizowy: rezydent 
nierezydent 
2. Osoba fizyczna działająca w imieniu Inwestora:
a) Imię i nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b) Miejsce zamieszkania:
ulica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr domu i mieszkania : . . . . . . . .
kod: . . . - . . . . . miejscowość: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c) Adres do korespondencji:  jak wyżej  inny: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d) Rodzaj, seria i numer dowodu tożsamości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr PESEL. . . . . . . . . . . . . . . . .
e) Podstawa reprezentacji: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Osoba fizyczna działająca w imieniu Inwestora:
a) Imię i nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b) Miejsce zamieszkania:
ulica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr domu i mieszkania : . . . . . . . .
kod: . . . - . . . . . miejscowość: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c) Adres do korespondencji:  jak wyżej  inny: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d) Rodzaj, seria i numer dowodu tożsamości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr PESEL. . . . . . . . . . . . . . . . .
e) Podstawa reprezentacji: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Cena Emisyjna: ………….….. zł
5. Liczba Obligacji Serii A objętych zapisem: . . . . . . . . . . , słownie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……. . . . .
6. Kwota wpłaty na Obligacje: . . . . . . . . . . . . zł . . . . . gr, słownie: . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
Rachunek do wpłat na Obligacje (w Alior Bank): 61 2490 0005 0000 4600 7859 7458
Odbiorca przelewu: Niezależny Dom Maklerski SA, ul. Wspólna 62, 00-684 Warszawa
7. Rachunek Inwestora, na który ma zostać dokonany zwrot środków oraz płatności odsetek i płatność tytułem
wykupu: Nr: .........................................................................................................................................................
w ...........................................................................................................................................................................
Uwaga:
Konsekwencją niepełnego bądź nieprawidłowego określenia danych ewidencyjnych Inwestora lub sposobu zwrotu wpłaconej
kwoty bądź jej części może być nieterminowy zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty następuje bez jakichkolwiek odsetek i
odszkodowań. Wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełniania formularza zapisu ponosi Inwestor.
Oświadczenie osób składających zapis:
Działając w imieniu Inwestora niniejszym oświadczam(y), że zapoznałam(łem, liśmy) się z treścią Memorandum
Informacyjnego, że treść ta jest dla mnie (nas) zrozumiała oraz że akceptuję(emy) warunki Oferty Publicznej Obligacji Serii A.
Działając w imieniu Inwestora zgadzam(y) się zarówno na przydzielenie Inwestorowi Obligacji Serii A jak i ich nieprzydzielenie,
przy czym nieprzydzielenie Obligacji Serii A lub przydzielenie ich w liczbie mniejszej może nastąpić wyłącznie w następstwie
zastosowania zasad przydziału obligacji opisanych w Memorandum Informacyjnym.
Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na przetwarzanie moich (naszych) danych osobowych w zakresie niezbędnym do
przeprowadzenia Oferty Publicznej oraz że dane osobowe w Formularzu Zapisu zostały podane dobrowolnie. Przyjmuję(emy)
do wiadomości, iż przysługuje mi (nam) prawo do wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Oświadczam(y),
że wyrażam(y) zgodę na przekazywanie moich (naszych) danych osobowych oraz informacji, związanych z dokonanym przez
Inwestora zapisem na Obligacje Serii A Oferującemu i Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Oferty
Publicznej oraz że upoważniam(y) te podmioty do otrzymania tych informacji.
..................................................
Data i podpis(y) składającego(ych) Zapis
.....................................
Data, pieczęć, podpis i adres przyjmującego Zapis