Chirurgia Onkologiczna

CHIRURGIA ONKOLOGICZNA
Przygotowanie materiału: Doc. dr hab. med. Piotr Rutkowski
w imieniu poprzedniego Konsultanta Krajowego
Prof. dr hab. med. Włodzimierza Ruki
Po konsultacjach z członkami Zarządu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej
pragnę przedstawić uwagi dotyczące referencyjności świadczeń w chirurgii onkologicznej:
1. Referencyjność oznacza konieczność konsultacji i/lub leczenia wybranych jednostek
onkologicznych w ośrodkach dysponujących wiedzą i doświadczeniem (high-volume),
jak również dostępem do zaawansowanej diagnostyki i możliwości onkologicznego
leczenia skojarzonego. Ośrodki referencyjne zobowiązane są do kontroli i
przedstawiania swoich wyników leczenia w danym zakresie oraz ustawicznego
kształcenia. Powinno to się w warunkach polskich odbywać na drodze pomocy
administracyjnej poprzez wyznaczenie odpowiednich ośrodków w odpowiednich
jednostkach chorobowych przy współudziale konsultantów krajowych w dziedzinie
chirurgii onkologicznej, chirurgii ogólnej i onkologii klinicznej; jak również poprzez
finansowanie danych procedur przez Narodowy Fundusz Zdrowia jedynie w tych
akredytowanych jednostkach i braku finansowania leczenia wybranych jednostek
chorobowych poza nimi (co z powodzeniem funkcjonuje w niektórych krajach, jak
kraje skandynawskie czy Holandia). Informacje o ośrodkach referencyjnych w danych
jednostkach chorobowych powinny być dostępne na stronach internetowych
Ministerstwa Zdrowia i NFZ.
2. Istniejące dowody naukowe wskazują na kilka jednostek chorobowych, gdzie
referencyjność przyczynia się do poprawy wyników leczenia, zarówno wczesnych, jak
i odległych, co w konsekwencji w związku z poprawą przeżyć przekłada się na
zmniejszenie ogólnych kosztów leczenia (gdyż jak wiadomo leczenie nowotworów
litych w IV stopniu zaawansowania, czyli w przypadku przerzutów, jest
najkosztowniejsze, a jednocześnie z reguły nie prowadzi do trwałego wyleczenia
chorego, w związku z tym skuteczniejsze leczenie miejscowe ostatecznie zmniejsza
1
koszty terapii). Dotyczy to w pierwszym rzędzie miesaków tkanek miękkich i kości
(nawet dwukrotna poprawa wyników leczenia w ośrodkach referencyjnych w stosunku
do niereferencyjnych w mięsakach o wielkości > 10 cm oraz zmniejszenie liczby
amputacji kończyn), raka przełyku i trzustki (dostępne niezbędne dowody naukowe w
piśmiennictwie światowym), jak również raka odbytnicy (leczenie skojarzone z
zastosowaniem radioterapii przedoperacyjnej zmniejsza wznowy miejscowe o 50%),
raka żołądka, raka wątroby i dróg żółciowych oraz biopsji węzła wartowniczego w
czerniakach skóry.
3. Z naturalnych względów referencyjność dotyczy nowotworów rzadkich, jak mięsaki
(w Polsce mięsaki tkanek obejmują około 800-1000 nowych przypadków rocznie, mięsaki
kości około 300 nowych przypadków) i 6-8 wyspecjalizowanych ośrodków leczących te
nowotwory w ramach całego kraju byłoby wystarczające w stosunku do liczby nowych
przypadków chorych na mięsaki tkanek miękkich w Polsce. Wiąże się to zarówno z
trudnościami diagnostycznymi wymagających często wyspecjalizowanych technik
molekularnych i cytogenetycznych, jak również niezbędnej strategii długotrwałego leczenia
skojarzonego w ramach wielospecjalistycznego zespołu. Celem wyeliminowania
nieprawidłowego kwalifikowania do radykalnej operacji mięsaka należy wprowadzić przez
NFZ podstawowy warunek - wykonanie biopsji przedoperacyjnej i uzyskanie rozpoznania
histologicznego mięsaka przed operacją radykalną. Dla przykładu - obecnie około 70%
chorych kierowanych jest do Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich i Kości Centrum
Onkologii-Instytutu w Warszawie jako ośrodka prowadzącego terapię skojarzoną miesaków,
w stanie po nieprawidłowym leczeniu chirurgicznym ogniska pierwotnego. Niezbędne jest
stworzenie mechanizmu promującego leczenie tych rzadkich nowotworów w 6-8 ośrodkach
dysponujących doświadczeniem i możliwością terapii wielospecjalistycznej. Schemat taki z
powodzeniem funkcjonuje w kilku krajach europejskich (np. Scandinavian Sarcoma Group gdzie nie finansuje się leczenia miesaków poza ośrodkami referencyjnymi, Wielka Brytania
czy Holandia), co przekłada się na poprawę wyników leczenia tych nowotworów. Niezbędne
jest również zaktualizowanie wykazu procedur dotyczących leczenia miesaków (m.in.
dołączenie grup HI 1, H81, H86, H89 katalogu NFZ do specjalności chirurgia onkologiczna) i
właściwa ich wycena.
4. Niektóre procedury w częściej występujących nowotworach są koncentrowane w
ośrodkach
referencyjnych
z
naturalnych
względów
ich
szczególnych,
zaawansowanych wymagań sprzętowych, skomplikowania technicznego i organizacji dotyczy to, np. leczenia chirurgicznego raka przełyku czy trzustki, jak również biopsji
węzła wartowniczego w czerniakach skóry (gdzie niezbędne jest stosowanie
2
metody potrójnej składającej się z limfoscyntygrafii przedoperacyjnej, wybarwiania węzła
chłonnego wartowniczego i limfoscyntygrafii śródoperacyjnej przy pomocy gammdetektora; niezbędne dla rozliczenia tego typu procedury musi być wykazanie wykonania
limfoscyntygrafii przed- i śródoperacyjnej oraz limfografii z barwnikiem, gdyż istnieją ośrodki
wykonujące tę procedurę nieprawidłowo, co prowadzi do zwiększenia wyników fałszywie
ujemnych i jednocześnie zwiększania kosztów płatnika). W przypadkach tych nowotworów
ograniczenie procedur do 10-16 ośrodków byłoby wystarczające na pokrycie liczby
przypadków chorych na te nowotwory w Polsce. W takich nowotworach, jak rak
odbytnicy, który jest jednym z najczęściej występujących w naszym kraju nowotworów,
podstawą kwalifikacji referencyjności ośrodka powinna być liczba operowanych chorych
metodą TME, jak również stała umowa danego oddziału na leczenie skojarzone z
odziałem dysponującym możliwością radioterapii. 5. Niezbędne jest również rozwiązanie
problemu współfinansowania przez NFZ niekomercyjnych badań klinicznych, gdyż jedynie
to prowadzi do poprawy standardów i jakości terapii chorych na nowotwory.
3