Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok
Transkrypt
Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok
................................................. (miejscowość, data) ................................................................................... (imię i nazwisko wnioskodawcy)* ................................................................................. (adres zamieszkania wnioskodawcy, telefon kontaktowy) Dyrektor ………………………………………….……… w …………………………………………….… (nazwa szkoły do której uczeń uczęszcza) Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2016/2017 dotyczy uczniów niepełnosprawnych uczęszczających do klasy VI szkoły podstawowej, klasy III gimnazjum 1. Dla ………………………………………………................................ ucznia klasy ………….... posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego nr ………................................. wydanego przez Poradnię Psychologiczno – Pedagogiczną w …………………...… z dnia …………….……………, korzystającego z podręczników do kształcenia ogólnego/specjalnego.** 2. Występująca niepełnosprawność u dziecka: - słabowidzący**, - niesłyszący**, - słabosłyszący**, - z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim**, - z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym**, - z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją**, - z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera**, - z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej**. 3. Oświadczenia wnioskodawcy: - Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z przyznaniem dofinansowania do zakupu podręczników, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t. j. - Dz. U. z 2016 r. poz. 922). - Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (t.j. Dz. U. 2016 poz. 1137) w przypadku podania nieprawdziwych danych, oświadczam, że przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym. ............................................................. (miejscowość i data) ................................................................. (czytelny podpis wnioskodawcy) 4. Informacja o rachunku bankowym, na który zostanie przekazany zwrot dofinansowania zakupu podręczników: Posiadacz rachunku…………………………………….…………………………………….… Nazwa banku ………………………………………..……………………………….………… Nr rachunku…………………………………………………………………………….…….… . ............................................................. (miejscowość i data) .............................................................. (czytelny podpis wnioskodawcy) Załączniki: Kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno – pedagogiczną. * Wniosek o przyznanie świadczenia mogą składać: rodzice ucznia, (prawni opiekunowie, rodzice zastępczy), a także nauczyciel, pracownik socjalny lub inna osoba, za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych. ** Podkreślić właściwe