Załącznik nr 20

Załącznik nr 20 do Regulaminu przyznawania świadczeń pomocy materialnej
dla studentów Politechniki Rzeszowskiej z dnia 29 września 2015 r.
(zarządzenie nr 38/2015 Rektora PRz z 30.09.2015 r.)
………………………………………….
(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
W ROKU KALENDARZOWYM, POPRZEDZAJĄCYM ROK AKADEMICKI, W KTÓRYM
JEST USTALANE PRAWO DO STYPENDIUM SOCJALNEGO
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ........................ wysokość składki na
ubezpieczenie zdrowotne wyniosła ……………..… zł ……….. gr.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
……………………………………..
(Miejscowość, data)
…………..……………………………………….
(Podpis członka rodziny składającego oświadczenie)