Wniosek o wpis zakładu do rejestru

WNIOSEK
O WPIS ZAKŁADU DO REJESTRU ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW
PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ
……………………………………………..
(miejscowość, data)
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
w ………………………………………………………..
Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. z
2015 r. poz. 594 z póź. zm.), w związku z art. 6 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i
Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str. 1; Dz.
Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319 z póź. zm.):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko/nazwa wnioskodawcy)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR)
1)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(PESEL2) /numer identyfikacji podatkowej NIP)
wnosi o wpis do rejestru zakładów
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(należy wymienić odrębnie nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(należy wymienić i opisać zmiany objęte wnioskiem odrębnie dla każdego zakładu)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD), określonej w Krajowym
Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG) 4)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rodzaj żywności będącej przedmiotem produkcji lub obrotu5)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
(pieczęć i podpisy wnioskodawcy lub osoby
reprezentującej wnioskodawcę)
Załączniki do wniosku6)
1.
Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego
2.
Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE
3.
Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej
4.
Zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych—dotyczy
działalności w zakresie dostaw bezpośrednich
5.
Wykaz urządzeń dystrybucyjnych
NIP, REGON
Objaśnienia:
1)
Wypełniają producenci rolni objęci ewidencją gospodarstw rolnych na podstawie ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r. o krajowym
systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (Dz. U. z 2004 r. Nr
10, poz. 76, z późn. zm.), którzy posiadają numer identyfikacyjny nadany przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa. W
imieniu pozostałych podmiotów działających na rynku spożywczym prowadzących działalność w zakresie produkcji lub obrotu
Żywnością podlegających urzędowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitarnej występują z wnioskiem organy lub osoby reprezentujące
podmiot zgodnie z odpisem z Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) lub z zaświadczeniem z Ewidencji Działalności Gospodarczej
(EDO).
2)
Wypełnia się w przypadku osoby Fizycznej. W przypadku, gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer
paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie, którego możliwe jest ustalenie danych osobowych.
3)
Należy wpisać zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym podlegające właściwości państwowego powiatowego inspektora
sanitarnego, do którego jest składany wniosek. Jeśli podmiot posiada zakłady produkujące lub wprowadzające do obrotu Żywność
podlegające właściwości różnych państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, należy złożyć odrębne wnioski do każdego
właściwego ze względu na siedzibę zakładu państwowego powiatowego inspektora sanitarnego. Jeśli podmiot produkuje lub
wprowadza do obrotu żywność z obiektów lub urządzeń ruchomych lub tymczasowych, właściwość państwowego powiatowego
inspektora sanitarnego jest określana według miejsca prowadzenia działalności przez zakład.
4)
Należy wymienić wszystkie rodzaje działalności w zakresie produkcji lub obrotu żywnością zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności
(PKO) określone w Krajowym Rejestrze Sądowym (KAS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDO).
Producenci rolni prowadzący działalność w zakresie dostaw bezpośrednich wpisują określenie „działalność w zakresie dostaw
bezpośrednich”.
5)
Należy wymienić rodzaje żywności produkowanej przez zakład, a jeśli wnioskiem objętych jest kilka zakładów produkujących różne
rodzaje żywności, należy je wymienić dla każdego zakładu we wniosku lub dodatkowo w formie załączników do wniosku.
Zakłady prowadzące działalność gospodarczą w zakresie pośrednictwa w sprzedaży żywności „na odległość” (sprzedaży wysyłkowej
lub sprzedaży przez Internet) wpisują właściwy rodzaj i sposób sprzedaży z podaniem adresu e-mail i strony internetowej w przypadku
tej formy działalności gospodarczej.
6)
Zaznaczyć właściwe.
Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia, należy
dołączyć:
1) aktualny odpisz Krajowego Rejestru Sądowego;
2) zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;
3) kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej w
przypadku, gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza prowadzić działalność
gospodarczą zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi, lub
4) zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów,
ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, wraz z nadanym numerem identyfikacyjnym — w
odniesieniu do podmiotów prowadzących działalność w zakresie dostaw bezpośrednich;
5) wykaz urządzeń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazwę producenta, rok produkcji oraz datę uruchomienia — w
odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót Ŝywnością z tych urządzeń.