insp. Jacek Kaczmarek, Komendant Miejski Policji we Wrocławiu

KOMENDA MIEJSKA
POLICJI
w e W R O C Ł A W IU
„, i
PO U CZEN IE
]. Osoba składająca ośw iadczenie majątkowe w ypełnia dw ie je g o integralne części: w części A ośw iadczenia zaw arte są
informacje dotyczące stanu m ajątkow ego, w części B zaś inform acje dotyczące daty i m iejsca urodzenia, num eru PESEL,
adresu zam ieszkania składającego oświadczenie oraz m iejsca położenia nieruchom ości - niepodlegające publikacji
w Biuletynie Inform acji Publicznej w zakresie określonym w art. 62 ust. 7 ustaw y z dnia 6 kw ietnia 1990 r. o Policji.
2. Osoba składająca ośw iadczenie majątkowe je st obow iązana d o zgodnego z praw dą starannego i zupełnego w ypełnienia
każdej z rubryk ośw iadczenia znajdujących się w poszczególnych je g o częściach (oznaczonych lit. A i cyfram i rzym skim i
albo lit, B ) oraz punktach i pozycjach tabel (oznaczonych cyfram i arabskim i), kierując się treścią zam ieszczonych
objaśnień.
3. Jeżeli poszczególne części i punkty oświadczenia nie znajdują w konkretnym przypadku zastosow ania, należy skreślić
niewłaściwe sform ułow anie w nich zawarte.
4. W przypadku w yczerpania m iejsca przewidzianego w form ularzu n a podanie inform acji w ram ach poszczególnych
części, punktów lub pozycji, do ośw iadczenia należy d ołączyć arkusze form atu A 4 zaw ierające: uzupełnienie w ym aganych
informacji w układzie i stopniu szczegółowości określonych w e w łaściw ych punktach oświadczenia, oznaczenie
formularza ośw iadczenia, części, punktu i pozycji, do k tórych odnoszą się te inform acje, oraz datę i podpis składającego
oświadczenie.
OŚW IADCZENIE O ST A N IE M A JĄ T K O W Y M
PO L IC JA N T A
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a),
fiimię/imiona i nazwisko, nazwisko rodowej
pełniący (a) służbę
ibphEKjbh nrejsitfł
5 D : ^
0
voe uecctftkjiu
U & P C tf A k )
(miejsce(a) pełnienia shćby - nazwa i adres oraz stanowisko shćbowe lubfunkcja)
po zapoznaniu się z przepisam i ustaw y z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (D z. U. z 2 0 1 1 r. N r 287, poz. 1687, późn. zm ),
składając ośw iadczenie o stanie m ajątkowym zgodnie z art. 62 tej ustaw y');
11 We właściwy kwadrat wpisać znak X oraz uzupełnić odpowiednie dane.
n w z w ią z k i / naw iązan iem sto su n k u słu ż b o w e g o
(należy pod ać stanowisko tub funkcję oraz datę ich objęcia)
^ C iv e d łu g stanu n a dzień 31 g ru d n ia ro k u p o p rz e d n ie g o , łj............. ............. ..........................................................................................
(należy podać rok. za który składam jest oświadczen ie majątkowe)
/
□ w związku z rozwiązańiem sto.sunku słu ż b o w e g o ......... ................................. ................ ..... ................... .........
(należy podai stanowisko liib funkcję on e datę opuszczenia stanowiska lub zaprzesfańia pełnienia funkcji)
o na żądanie przełożonego w łaściw ego w spraw ach osobow ych
(należy podać dzień na który składane jest oświadczenie)
podaję w edług stanu na określony pow yżej dzień następujące inform acje o składnikach majątku posiadanych na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej oraz p o za je j g ra n ic a m i
.
' ‘
I. Posiadam domy, mieszkania lub inne nieruchom ości/nie posiadam dom ów, mieszkań lub innych nieruchomości'":
(nie dotyczy gospodarstwa rolnego - informacje w tym zakresie należy podać w pkt 2)
Poz.
1
Zakres inform acji
N ieruchom ość 1.
z
Powierzchnia nieruchom ości w m 2
3
W skazanie, c zy nieruchom ość należy
do majątku osobistego osoby składającej
ośw iadczenie czy do m ajątku objętego
m ałżeńską w spólnością m ajątkow ą
Tytuł prawny do w ładania nieruchom ością
(własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą
trzecią - wielkość udziału, udział we wspólnocie
gruntowej, spółdzielcze własnościowe prawo,
inny ty lu ł- wymienić)
Form a nabycia nieruchom ości
(kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie
współwłasności, zasiedzenie, inna forma - wymienić)
/M
,$ 0
(
/1 5 ©
oŁ
la & P ^ U O C & i'
Sll8 fi
2
5
N ieruchom ość 3.
O pis nieruchomości
(dom, mieszkanie, lokal użytkowy, plac, działka rodzaj zabudowy, garaż, hala, magazyn, inne wymienić)
4
Nieruchom ość 2.
twimw
e c ie ©
JO*
W O
* Niewłaściwe skreślić.
2/8
W a rto ść n ie ru c h o m o śc i z o statn ie g o
p o siad an eg o d o k u m e n tu o k re śla ją c e g o
lę w arto ść alb o - w p rz y p a d k u b ra k u ta k ie g o
d o k u m en tu - d a ta i c e n a n a b y c ia z ak tu
n o ta ria ln e g o lub in n e g o d o k u m e n tu
stw ie rd z a ją c e g o n a b y c ie n ie ru ch o m o śc i (należy
3x*l
jEEPCfctWW?
podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów).
W przypadku braku w ym ieniotrych: dokum entów podać opis nieruchom ości
i przybliżoną datę je j nabycia lub w ybudow ania.
W . 00O J
2. P esied a m -g o s p o d a rs tw o r o lwe/nie posiad am g o s p o d a rs tw a ro ln eg o * :
Z akres inform acji
Poz.
1
F orm a g o spodarstw a rolnego, kierunek prow adzonej
w gospodarstw ie rolnym produkcji rolnej
2
P ow ierzchnia g runtów rolnych gospodarstw a rolnego
w ha
3
Rodzaj zabudow y
(doin, budynki gospodarcze, np. stajnia, stodoła,
inne - wymienić)
4
Pow ierzchnia w skazanych w yżej budynków w m 2
5
W skazanie, czy gospodarstw o należy do m ajątku
osobistego osoby składającej ośw iadczenie
czy do m ajątku objętego m ałżeńską w spólnością
m ajątkow ą
6
T ytuł praw ny do w ładania gospodarstw em
(własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią—
wielkość udziału, użytkowanie wieczyste, użytkowanie,
dzierżawa, udział we wspólnocie gruntowej, inny tytuł wymienić)
7
Form a nabycia gospodarstw a
(kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie
współwłasności, zasiedzenie, inna forma - wymienić)
8
W artość gospodarstw a rolnego z ostatniego
posiadanego dokum entu określającego tę w artość
albo —w przypadku braku takiego dokum entu - data
i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego
dokum entu stw ierdzającego nabycie gospodarstw a
(należ) podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów).
W przypadku braku w ym ienionych dokum entów
pod ać opis gospodarstw a i przybliżoną datę jeg o
nabycia lub w ybudow ania.
* Niewłaściwe skreślić.
G ospodarstw o rolne 1.
G o s p o d a rs tw o ro ln e 2.
O l£
P C £ M D / W /j
j, .PuiHiKjftw
Poz.
1
posiadani zasobów pieniężnych*;
P rzy n ależn o ść do
m a ją tk u objętego
Z a k re s in fo rm a c ji
- ■,
m a łż e ń sk ą w spólnością
' fC * • / ■- /»':•
m a ją tk o w ą
’ -• ‘
•• ■% - -s r »
K w ota środków pieniężnych zgrom adzonych
w w alucie polskiej
(suma środków zgromadzonych w gotówce oraz na
rachunkach bieżących i lokatach prowadzonych przez banki,
spółdzielcze kasy oszczędnościowo-kredytowe lub inne
instytucje finansowe)
*_•
• ’’
2
NIE
K w ota środków pieniężnych zgrom adzonych
w w alucie obcej
(w rozbiciu na poszczególne waluty - suina środków
zgromadzonych w gotówce oraz na rachunkach bieżących
i lokatach prowadzonych przez banki lub inne instytucje
finansowe)
. . . . . .
3
P rz y n a le ż n o ść do
m a ją tk u osobistego
sk ła d a ją c e g o
ośw iadczenie.
tJie R>Ł\A0ftt1
P apiery w artościow e
(rodzaj, ilość, data i cena nabycia, a w przypadku papierów
wartościowych w obrocie publicznym - wartość rynkowa
na dzień złożenia oświadczenia)
U
Rosindaro/posiada mój -inałś oBek(ka) Btiente - n-ahyte* lu b nie posiadam /nie posiada mój m ałżonek(ka) mienia
nabytego* od Skarbu Państwa, innej państw owej osoby praw nej, gm in y lub zw iązku m iędzygm innego, k tóre podlegało
zbyciu w d rod ze przetargu;
Zakres inform acji
Poz.
1
2
4
Składnik m ienia 2.
S kład nik m ienia 3.
R odzaj m ienia
P ow ierzchnia w ha lub n r
(w przypadku nabycia nieruchomości
gruntowej, domu, mieszkania)
**!
J>
S k ład n ik m ienia 1.
N IE
W skazanie, czy m ienie zostało nabyte
do m ajątku osobistego czy do m ajątku
objęteg o m ałżeńską w spólnością
m ajątkow ą
T ytuł praw ny do w ładania m ieniem
(własność, współwłasność małżeńska lub
z osobą trzecią - wielkość udziału,
użytkowanie wieczyste, użytkowanie,
dzierżawa, inny tytuł - wymienić)
5
D an e podm iotu, od którego m ienie nabyto
(nazwa i adres)
* Niewłaściwe skreślić.
4/8
W arto ść n a b y te g o m ie n ia z o statn ieg o
posiadarfego d o k u m e n tu o k reślają ceg o
te w arto ść, a w p rz y p a d k u brak li tak ieg o
d o k u m en tu - d a ta i c e n a n a b y c ia z aktu
n o ta rialn eg o lu b in n e g o d o k u m en tu
stw ie rd zając e g o n a b y c ie m ie n ia
(należy podać rodzaj i datę wydania tych
dokumentów)
III
4. J jM
j t ftM/nie jestem * czło n k iem z a rz ą d u , ra d y n a d z o rc z e j lu b k o m isji rew izyjnej spółki p ra w a h an d lo w eg o
lub sp ó łd zieln i2':
Poz.
Z a k re s in fo rm a c ji
]
N azw a i adres spółki, spółdzielni
2
Pełnione funkcje łub zajm ow ane
stanow iska
P o d m io t 2.
P o d m io t 1.
P o d m io t 3.
U l€
(w tym członkostwo w zarządzie, radzie
nadzorczej, komisji rewizyjnej)
3
Data rozpoczęcia pełnienia funkcji
lub zajm ow ania stanow isk
2. Posiadam udEinly' lub akoj«/nie posiadam u działów lub akcji* w spółkach prawa handlowego lu b jestem /
nie jestem * w spólnikiem w osobow ych spółkach h andlow ych:
Poz.
Zakres inform acji
1'
N azw a i adres spółki
2
riość i w artość nom inalna w kładów
łub udziałów
3
Ilość i w artość nom inalna akcji, ,
a w przypadku akcji w obrocie
publicznym - w artość rynkow a na dzień
złożenia ośw iadczenia
4
Data nabycia w kładów , udziałów
lub akcji
S półka 1.
f J if
n jif
* Niewłaściwe skreślić.
21 Nie dotyczy członkostwa w radach nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
Spółka 2.
f>
H e n
o & fc iL *
Spółka 3.
IV
ftr a wady, ^ gą-wi es i)
w {a s
j o ^ » j»4 k i k.-^-au^ati-o&ab a nu/ n te p ro w a d zę
działalności g o sp o d a rc ze j na w łasny ra c h u n e k lu b w sp ó ln ie z innym i osobam i*, z a rz ą d z a m /n ie za rząd z am * ta k ą
działalnością lub je ste m /n ie jestem * przed staw icielem czy też pełnom ocnikiem w p ro w a d ze n iu ta k iej d ziałaln o ści3’:
Poz.
1
2
Z a k r e s in fo rm ac ji
P o d m io t 1.
N azw a/firm a prow adzonej lub
zarządzanej działalności gospodarczej,
lub której osoba składająca ośw iadczenie
je st przedstaw icielem lub
pełnom ocnikiem , oraz num er NIP,
REG O N lub KRS w łaściw y dla tej
działalności
P o d m io t 2.
P o d m io t 3.
MlE P
W skazanie, czy działalność gospodarcza
je st przez osobę składającą ośw iadczenie
prow adzona czy zarządzania, bzy je st
przedstaw icielem lub pełnom ocnikiem tej
działalności
V
Uzyskalem (am ) w roku ubiegłym przychody/nie u zysk ałem (am ) w roku ubiegłym przychodów *:
Należy podać w poniższej tabeli:
• źródła uzyskanego przychodu zgodnie z podziałem fo rm u larza ośw iadczenia na części, w których został w ym ieniony stan
prawny lub faktyczny zw iązany z uzyskaniem przychodu, np.:
część A -l: przychód z najm u nieruchom ości, przychód z dzierżaw y, przychód z g ospodarstw a rolnego (z uw zględnieniem
rodzaju i w ysokości dotacji/dopłat), odsetki z lokat b ankow ych, przychód z posiadanych papierów w artościow ych,
część A -II: przychód z posiadanego m ienia nabytego od S karb u Państw a, innej państw ow ej osoby praw nej, gm iny lub
związku m iędzygm innego, które podlegało zbyciu w dro d ze przetargu,
część A -III: przychód z tytułu członkostw a w o rg an ach stanow iących osób praw nych, udziały w zysku podm iotów
gospodarczych w ym ienionych w tej części,
część A -IV : przychód z prow adzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej w ym ienionej w tej części,
inne: w ynagrodzenie ze stosunku służbow ego lub sto su n k u pracy, uposażenie, dieta, em erytura lub renta, przychód
z umowy zlecenia lub um ow y o dzieło, przychód z tytułu zbycia nieruchom ości, składników m ienia ruchom ego lub
papierów w artościow ych, przychód z otrzym anej darów izny pieniężnej lub spadku, przychód z w y granej pieniężnej w grach
hazardowych, przychód 7. najm u składników m ienia ruchom ego, odsetki od udzielonych pożyczek, przychód z praw
autorskich, inne niew ym ienione pow yżej źródła przy ch o d u - należy określić w tabeli;
• kwoty przychodów faktycznie uzyskane z poszczególnych źródeł;
• przynależność przychodu do m ajątku osobistego składającego ośw iadczenie albo do m ajątku objętego m ałżeńską w spól­
nością m ajątkow ą45.
* Niewłaściwe skreślić.
J) Nie dotyczy to działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa
rodzinnego.
41 Zgodnie z a rt 31 § 2 pkt i i 2 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - K odeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z póżn. zm.)
do majątku wspólnego należą pobrane w ynagrodzenia za pracę i dochody z innej działalności zarobkowej każdego z małżonków oraz
dochody z majątku wspólnego, jak również z majątku osobistego każdego z małżonków
6/8
O k re śle n ie źródła
przychodu
CzęŚĆ
form u lit r / a
K wota
przychodu
P rz y n ale żn o ść przychodu
do m a ją tk u osobistego altio do
m a ją tk u o b jęteg o m ałżeńską
w sp ó ln o ścią m ajątk o w ą
U w agi
A-I
A-U
A -n r
A-IV
,
IW )A < p fe 0 D ie tn &
i
i*
W ó tW o S c
inne
P k P tO i
Do ośw iadczenia dołączam uzupełnienie/nie dołączam uzupełnienia* inform acji, o którym mowa w pk.t 4 pouczenia.
Powyższe ośw iadczenie składam świadomy(a) odpow iedzialności dyscyplinarnej przewidzianej w art. 132 Ustawy z dnia
6-kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2011 r. N r 287, poz. 1687, z późn. zm .),
.■ , ..
$ A .
(miejscowość i data -łożenia oświadczenia)
.......
(podpis składającego oświadczenie)
^
Za zgodność
oryginałem
w/niok Seąta
' Niewłaściwe skreślić.
7/8