Zgoda rodziców na udział dziecka w obozie

ZGODA RODZICÓW NA UCZESTNICTWO DZIECKA W OBOZIE Imiona rodziców: ......................................................................................................... Adres zamieszkania: ........................................................................................................ Telefon kontaktowy: ........................................................................................................ Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ........................................................................ w sportowo ­ rekreacyjnym obozie dochodzeniowym organizowanym przez klub UKS Wikingowie w terminie 01­05.02.2016r w godzinach od 6:40 ­ 16.30 i zobowiązuję się do osobistego odbioru dziecka bądź wcześniejszego zgłoszenia ew. odbioru dziecka przez kogoś innego. ................................. .................................. Miejscowość i data podpis rodziców