OŚWIADCZENIE O POMOCY PUBLICZNEJ OTRZYMANEJ PRZEZ
Transkrypt
OŚWIADCZENIE O POMOCY PUBLICZNEJ OTRZYMANEJ PRZEZ
OŚWIADCZENIE O POMOCY PUBLICZNEJ OTRZYMANEJ PRZEZ PRZEDSIĘBIORCĘ W OKRESIE DWÓCH KOLEJNYCH LAT POPRZEDAJĄCYCH DZIEŃ ZŁOśENIA WNIOSKU ORAZ W ROKU BIEśĄCYM ORAZ POMOCY DE MINIMIS: A. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘBIORCY. 1. Pełna nazwa (firma) przedsiębiorcy 2. Adres lub siedziba przedsiębiorcy 3. Tel./faks województwo powiat ulica nr domu gmina 5. Numer ewidencyjny REGON 7. Wielkość przedsiębiorcy miejscowość 4. E-mail 6. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) 8. Forma prawna przedsiębiorcy 9. Klasa rodzaju podstawowej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 33 poz. 289 i Nr 165 poz. 1727) Lp. 1 2 3 4 5 B. POMOC PUBLICZNA OTRZYMANA W OKRESIE OD DNIA ............................... DO DNIA .............................. Organ Podstawa Dzień Nr programu Okres, na jaki Wartość Forma pomocy Przeznaczenie pomocy udzielający prawna udzielenia pomocowego, została pomocy pomocy otrzymanej pomocy decyzji lub udzielona w PLN pomocy umowy pomoc C. Oświadczam, iŜ w okresie .............................................................................. otrzymałem/nie otrzymałem pomocy de minimis. ( w przypadku otrzymania pomocy de minimis załączyć zaświadczenia o wysokości otrzymanej pomocy) D. Wnioskuję o pomoc publiczną w formie ........................................................................................................................ E. W przypadku ubiegania się o pomoc de minimis – oświadczam, iŜ nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, a moje problemy finansowe mają charakter przejściowy. ..................................................... (data i podpis podatnika)