zał. nr 4 do ogłoszenia dpc wsz 30/2015

zał. nr 4 do ogłoszenia dpc wsz 30/2015
………………………………..
nazwa i adres oferenta
OPIS OBIEKTU
Składając ofertę w odpowiedzi na ogłoszenie dpc wsz 30/2015 w sprawie zorganizowania 14 dniowego turnusu profilaktycznego dla 100 osobowej grupy dzieci i młodzieży, w celu realizacji
zamówienia przedstawiamy, będący w naszej dyspozycji, obiekt kolonijny wraz zapleczem.
1. Zakwaterowanie w miejscowości ………………………………………………………………
w Ośrodku Wypoczynkowym ………………………………………………………………….
adres: ………………………………………… województwo ………………………………..
2. Standard obiektu:
1) Opis okolicy (czy w okolicy obiektu znajdują się góry/jeziora?)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2) Obiekt stanowi budynek całoroczny, murowany? (tak/nie) …………………………….
3) Liczba pokoi 1 –osobowych : ………………
4) Liczba pokoi 2 – osobowych : ………………
5) Liczba pokoi 3-osobowych :………………..
6) Liczba pokoi 4- osobowych :………………..
7) Czy pokoje mają przypisane indywidualne łazienki? (tak/nie) ………………….
8)
Czy łazienki są wyposażone w prysznice? (tak/nie) ………………….
9) Czy łazienki są wyposażone w umywalki? (tak/nie) ………………….
10) Czy łazienki są wyposażone w WC? (tak/nie) ………………….
11) Czy w pokojach znajdują się tapczany jednoosobowe? (tak/nie) ………………….
12) Czy w pokojach znajduje się pościel, bielizna pościelowa? (tak/nie) ………………….
13) Czy w pokojach znajdują się szafki oraz szafy, półki i wieszaki? (tak/nie) ………………….
14) Czy w pokojach jest możliwość dogrzewania w czasie chłodów? (tak/nie) ………………….
15) Czy na terenie obiektu znajduje się stołówka? (tak/nie) ………………….
16) Czy na terenie obiektu znajduje się sala TV? (tak/nie) ………………….
17) Czy na terenie obiektu znajduje się świetlica wyposażona w sprzęt nagłaśniający
umożliwiający organizację zabaw i dyskotek? (tak/nie) ………………….
18) Czy na terenie obiektu znajduje się sala do prowadzenia programu profilaktycznego?
(tak/nie)………….
19) Czy na terenie obiektu znajduje się miejsce do organizowania ognisk? (tak/nie) ……………
20) Czy obiekt jest wyposażony w sprzęt sportowo-rekreacyjny, dyskotekowy, gry stolikowe?
(tak/nie) ……………………….
21) proszę
wymienić
w
jaki
sprzęt
rekreacyjny
jest
wyposażony
obiekt:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
22) Czy obiekt znajduje się na ogrodzonej posesji? ? (tak/nie) ………………….
23) Czy obiekt jest dozorowany całodobowo? (tak/nie) ………………….
24) Czy wejście na teren posesji jest oddalone od tras szybkiego ruchu co najmniej o 50 m?
(tak/nie) ………………….
25) Czy na terenie obiektu, przy obiekcie (lub w jego pobliżu – maksymalnie 500 metrów)
znajduje się teren rekreacyjno-sportowy na bieżąco bezpłatnie dostępny dla uczestników
turnusu? (tak/nie) ………………….
26) Krótki opis w/w terenu rekreacyjno-sportowego (np. rodzaj boisk, urządzeń rekreacyjnych):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
27) Stan budynku (budynek nowy? / przed remontem? /po remoncie?) – krótki opis:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
28) Podstawa dysponowania wskazanymi zasobami (w przypadku oznaczenia lit. d. należy
dołączyć kopię / skan dokumentu):
a. własność oferenta (tak/nie)………
b. dzierżawa (tak/nie)………
c. użyczenie (tak/nie)………
d. porozumienie / umowa /
inny dokument potwierdzający, że oferent będzie
dysponował zasobami innego podmiotu (tak/nie)………
29) Prosimy dołączyć dokumentację zdjęciową przedstawiającą wygląd przykładowych pokoi,
łazienek, stołówki, sal, terenu wokół obiektu.
…………………………….
Podpis osoby
upoważnionej do występowania
w imieniu wykonawcy