Formularz zgłoszeniowy ULC 2011

NZOZ PORADNIA MEDYCYNY PRACY S.C. w Dęblinie
URZĄD LOTNICTWA CYWILNEGO POLSKA
IEM FCL 3.095(c)
nazwa/pieczęć ośrodka
(1)
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY O WYDANIE ORZECZENIA LOTNICZO-LEKARSKIEGO
Wypełnić stronę czytelnie i drukowanymi literami – szczegóły we wskazówkach.
(1) Kraj wydania licencji:
DANE MEDYCZNE POUFNE
(2) Klasa wnioskowanego orzeczenia lekarskiego 1
2
Inna
(3) Nazwisko:
(4) Nazwiska poprzednie:
(12) Zgłoszenie: Wstępne
Przedłużenie/Wznowienie
Okolicznościowe
(13) Numer Odniesienia:
(5) Imiona:
(6) Data urodzenia:
(8) Kraj urodzenia:
(9) Narodowość:
(14) Typ pożądanej licencji:
(10) Adres stałego pobytu:
(11) Adres korespondencyjny (jeśli inny):
(15) Zawód (podstawowy)
(7) Płeć
M
K
Państwo:
(16) Pracodawca:
Numer tel.:
(17) Ostatnie badanie lekarskie:
Numet tel. komórkowego:
Państwo:
Data:
Adres e-mail:
@
Numer tel.:
Miejsce:
(18) Posiadana licencja (-e) lotnicza (-e) (typ): Numer licencji. Kraj wydania.
(19) Ograniczenia w licencji/orzeczeniu lekarskim: Nie
Tak
Szczegóły:
(20) Czy kiedykolwiek odmówiono/zawieszono/anulowano orzeczenie lotniczolekarskie przez jakikolwiek Nadzór Lotniczy?
Nie
Tak
Data:
Kraj:
Szczegóły:
(21) Nalot ogólny:
(22)Nalot od czasu ostatnich
badań:
(23) Obecnie pilotowany statek powietrzny:
(24) Wypadki/incydenty lotnicze od czasu ostatniego badania?
Nie
Tak
Szczegóły:
Data:
(27) Spożywanie alkoholu?
(25) Typ planowanych czynności lotniczych:
Miejsce:
(26) Obecnie wykonywane czynności lotnicze:
Jednoosobowo
w załodze wieloosobowej
Nie
Tak, ilość
(28) Czy obecnie zażywasz leki?
Nie
Tak
dawka, data rozpoczęcia i przyczyna przyjmowania:
Rodzaj leku,
(29) Czy palisz tytoń?
Nie, nigdy
Nie, data zaprzestania:
Tak, określ rodzaj i ilość:
Wywiad ogólny i medyczny: Czy masz lub kiedykolwiek miałeś (-aś) niżej wymienione? (zaznacz kratkę).
Uwaga: w przypadku badań okresowych w tym samym miejscu, zaznacz jedynie te kratki w odniesieniu do poszczególnych układów, gdzie zaszły zmiany od czasu ostatnich badań. Jeśli nie zaszły żadne zmiany opisz
to w “uwagach” (rubryka 30).
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Wywiad rodzinny
101 Choroby narządu wzroku/operacje
112 Choroby nosa/gardła/zaburz.mowy
123 Malaria lub inne choroby tropikalne
170 Choroby serca
102 Okulary i/lub soczewki kontaktowe
113 Urazy głowy/wstrząśnienie mózgu
124 Dodatni test na obecność wirusa
171 Wysokie ciśnienie krwi
114 Częste lub dokuczliwe bóle głowy
HIV
125 Choroby przenoszone drogą
172 Wysoki poziom cholesterolu
115 Zawroty głowy/omdlenia
płciową
126 Pobyt w szpitalu
173 Padaczka
116 Utraty świadomości z
127 Inne choroby lub zranienia
174 Choroby umysłowe
117 Zaburzenia neurologiczne, udar,
128 Wizyta u lekarza od czasu
175 Cukrzyca
padaczka, drgawki, niedowład, inne
ostatniego badania lotniczego
118 Jakiekolwiek dysfunkcje
129 Odmowa zawarcia umowy
psychologiczne/psychiatryczne
ubezpieczeniowej
kiedykolwiek noszone
103 Zmiana okularów/soczewek od czasu
ostatniego badania.
jakiegokolwiek powodu
104 Katar sienny, inne uczulenia.
105 Astma/choroby płuc
106 Choroby serca/naczyń
107 Wysokie/niskie ciśnienie krwi
108 Kamica nerki/krew w moczu
130 Odmowa wydania licencji lotniczej
119 Nadużywanie alkoholu/
176 Gruźlica
177 Alergia/Astma/Wyprysk
178 Choroby dziedziczne
179 Jaskra
leków/innych substancji odużających
109 Cukrzyca/zaburzenia hormonalne
120 Próby samobójcze
110 Choroby żołądka/wątroby/jelit
121 Choroba lokomocyjna wymagająca
132 Odroczenie od służby wojskowej z
leczenia
powodów medycznych
122 Anemia/choroby krwi/odchylenia w
133 Przyznana renta lub
111 Głuchota, choroby uszu
badaniach laboratoryjnych krwi
odszkodowanie z pow.
zranienia/choroby
Dotyczy kobiet:
150 Zaburzenia
ginekologiczne/menstruacyjne
151 Czy jesteś w ciąży?
(30) Uwagi: Jeżeli powyższe informacje przedstawiono wcześniej i nie nastąpiły od tego czasu żadne zmiany, proszę to napisać.
Tak
Nie
(31) OŚWIADCZENIE: Niniejszym oświadczam, że dokładnie zapoznałem (-am) się z przedstawionymi powyżej informacjami i wszystkie rubryki wypełniłem (-am) kompletnie, zgodnie z prawdą i moją najlepszą wolą, nie zataiłem (am) żadnych faktów ani nie podałem (-am) fałszywych informacji. Jestem świadomy (-a), że podanie fałszywych lub mylących oświadczeń lub zatajenie dodatkowych faktów medycznych w odniesieniu do powyższych informacji
może być przyczyną odmowy wydania przez Nadzór Lotniczy niniejszego orzeczenia lekarskiego lub wycofania orzeczeń lekarskich wydanych wcześniej bez względu na inne formy działania stosowane na mocy przepisów prawa
krajowego .
ZGODA NA UJAWNIENIE INFORMACJI MEDYCZNYCH: Niniejszym, zezwalam na ujawnienie krajowej Sekcji Medycyny Lotniczej, a w przypadkach uzasadnionych innym sekcjom lotniczo lekarskim państw zrzeszonych we
wspólnych europejskich władzach lotniczych wszystkich informacji medycznych zawartych w tym kwestionariuszu i wszystkich lub wybranych załączników medycznych uznając, że dokumenty te lub dane przechowywane
elektronicznie mają być wykorzystane w celu podjęcia decyzji orzeczniczej i pozostaną własnością Nadzoru Lotniczego pod warunkiem, że ja lub wybrany przeze mnie lekarz będą mieli dostęp do tej dokumentacji zgodnie z
przepisami prawa krajowego. Zawsze przestrzegana będzie poufność dostępu do danych medycznych.
--------------------------------------Data
-----------------------------------------------Podpis kandydata
------------------------------------------------Podpis lekarza (świadka)