02 Suplement D 2005 - tekst.p65

Podsumowanie miesiąca — lipiec 2005
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
Whitley L., Padmanabhan S., Hole D., Isles C. Should
diabetes be considered coronary heart disease risk
equivalent? Diabetes Care 2005; 28, 7: 1588–1593
Cukrzycy towarzyszy wzrost chorobowości i śmiertelności z powodu rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że u chorego na cukrzycę ryzyko zgonu
z powodu powikłań sercowo-naczyniowych jest takie samo, jak
u pacjenta bez cukrzycy, który przebył zawał serca.
W kolejnych 4 badaniach, w których uczestniczyła stosunkowo
duża liczba chorych na cukrzycę, zastosowano statyny. W badaniach HPS i CARDS po podaniu statyn chorym na cukrzycę wykazano znamienne zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Korzyści z zastosowania statyn obejmowały: zmniejszenie ryzyka zgonu oraz zapobieganie rozwojowi zawału serca lub
udaru mózgu. W dwóch innych badaniach, w których stosowano
statyny (ALLHAT oraz ASCOT-LLA), nie zaobserwowano tej różnicy.
Wobec tych kontrowersyjnych wyników Whitley i wsp. przeprowadzili
długoterminową obserwację, której celem było zbadanie, czy u chorych na cukrzycę i u osób bez tego schorzenia śmiertelność z powodu choroby niedokrwiennej serca lub innych powikłań naczyniowych
jest większa. W badaniu wzięło udział 7052 mężczyzn i 8354 kobiety
w wieku 45–64 lat. Pierwszy test u badanych przeprowadzono
w latach 1972–1976, zaś następny po 25 latach.
Głównym parametrem była ocena śmiertelności w przeliczeniu
na 1000 osobolat, oceniana w podgrupach osób z chorobą wieńcową i/lub cukrzycą. W analizowanym okresie zanotowano 192 zgony u 228 pacjentów, u których w latach 1972–1976 stwierdzono cukrzycę, oraz 2016 zgonów u 3076 osób z chorobą wieńcową. Najwyższą śmiertelność, wynoszącą 100,2 zgonów/1000 osobolat
u mężczyzn i 93,6/1000 osobolat u kobiet, obserwowano w grupie
pacjentów chorych na chorobę wieńcową i cukrzycę. Śmiertelność
u chorych na cukrzycę wśród mężczyzn i kobiet (odpowiednio: 54,0
i 46,7) była taka sama jak śmiertelność u kobiet i mężczyzn z chorobą wieńcową (odpowiednio: 50,5 i 29,2). Najniższa śmiertelność
dotyczyła osób, u których nie stwierdzono żadnej z powyższych chorób (odpowiednio: 29,2/1000 osobolat vs. 19,4/1000 osobolat). Ryzyko zgonu było znamiennie wyższe u kobiet chorych na cukrzycę
bez współistniejącej choroby wieńcowej niż u osób z chorobą wieńcową bez cukrzycy (46,7/1000 osobolat vs. 29,2/1000 osobolat).
U mężczyzn wskaźniki te były podobne (odpowiednio: 54/1000 osobolat vs. 54,5/1000 osobolat). Powyższe wyniki dowodzą, iż cukrzyca stanowi równie poważny (a w przypadku kobiet nawet poważniejszy) czynnik ryzyka sercowego jak uprzednio rozpoznana choroba
wieńcowa, dlatego też wymaga równie intensywnego leczenia.
Autorzy ponad wszelką wątpliwość wykazali, że cukrzyca wiąże
się z ogromnym ryzykiem zgonu z powodu powikłań sercowo-naczyniowych i innych. Ryzyko zgonu u pacjentów, u których stwierdzono
powikłania sercowo-naczyniowe, jest wyższe niż u osób z chorobą
niedokrwienną serca — i to zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn
(odpowiednio: 1,97 i 1,17). Natomiast ryzyko zgonu z powodu innych powikłań u chorych na cukrzycę jest większe niż u osób
z chorobą niedokrwienną serca — i to zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn (odpowiednio: 1,80 i 1,20).
Autorzy wskazują, że inne czynniki ryzyka, z wyłączeniem nadciśnienia tętniczego, palenia tytoniu i otyłości [wskaźnik masy ciała
(BMI, body mass index) > 35], mają mniejsze znaczenie.
Cukrzyca prowadzi do zmian dotyczących zarówno drobnych,
jak i dużych naczyń. Kumulacja tych zmian prawdopodobnie istotnie
wpływa na nie najlepsze rokowanie. Należy więc robić wszystko, aby
nie doszło do rozwoju cukrzycy lub też jak najbardziej wydłużyć czas
do momentu jej pojawienia się. Natomiast jeżeli już dojdzie do rozwoju tej choroby, należy starać się jak najlepiej wyrównywać zaburzenia metaboliczne.
Lerma E.V. Rewiev: ACE inhibitors, but not angiotensin II
receptor antagonists, reduce all cause mortality in
diabetic nephropathy. Evid. Based. Med. 2005; 10: 77
Jawna nefropatia cukrzycowa prowadzi do rozwoju niewydolności
nerek. Z kolei rozwijająca się niewydolność nerek w znamienny sposób pogarsza jakość życia oraz przyczynia się do jego istotnego skrócenia. Lerma w swojej pracy porównał skuteczność inhibitorów ACE
i antagonistów receptora dla angiotensyny II (ARA, angiotensin II receptor antagonist) w leczeniu nefropatii cukrzycowej. W systematycznym artykule przeglądowym autor wykazał, że u osób chorych na
nefropatię cukrzycową stosujących inhibitory ACE (ale nie ARA)
zmniejszyła się śmiertelność całkowita (redukcja ryzyka: 21%, 95%
przedział ufności: 1–37%). Lerma stwierdził, że zarówno inhibitory ACE,
jak i ARA przeciwdziałają proteinurii, choć nie jest jasne (zwłaszcza
u pacjentów chorych na nefropatię cukrzycową), czy inhibitory ACE
działają silniej renoprotekcyjnie niż ARA. Autor zauważył, iż w przeglądzie Strippoli w jednym dużym, randomizowanym badaniu, w którym
wykazano ochronny wpływ inhibitorów ACE na nerki, uczestniczyli
chorzy na cukrzycę typu 1. W pojedynczym badaniu, w którym udowodniono renoprotekcyjne działanie inhibitorów ACE u chorych na
cukrzycę typu 2, brała udział stosunkowo mała liczba pacjentów, którzy ponadto nie do końca spełniali kryteria rozpoznania nefropatii cukrzycowej. Nie dokonano zatem bezpośredniego porównania inhibitorów ACE i ARA — w artykule przeglądowym punktem odniesienia dla
obu grup było placebo. Zdaniem autora konieczne jest przeprowadzenie randomizowanej próby, w której bezpośrednio porównano by inhibitory ACE i ARA. Do chwili jej przeprowadzenia można jedynie zalecać stosowanie inhibitorów ACE u chorych ze współistniejącą nefropatią w przebiegu cukrzycy typu 1. Pacjentom z nefropatią w przebiegu cukrzycy typu 2 można rekomendować oba leki.
Zgadzam się z komentarzem Lermy. Trudno bowiem bez przeprowadzenia wieloośrodkowych badań z zastosowaniem podwójnie ślepej próby wykluczyć jeden lub drugi lek. Myślę, iż badania nad inhibitorami ACE i ARA mogą dostarczyć nowych danych, jednak na razie
powinniśmy pamiętać, że chorym na cukrzycę typu 1 należy zalecać
inhibitory ACE, zaś chorym na cukrzycę typu 2 — oba preparaty.
Kolb H., Mandrup-Poulsen T. An immune origin of type 2
diabetes? Diabetologia 2005; 48: 1038–1050
Przyczyną cukrzycy typu 2 jest niezdolność komórek b do kompensacji insulinooporności. W patogenezie insulinooporności i niewydolności komórek b znaczącą rolę odgrywają czynniki zapalne
i immunologiczne.
Kolb i Mandrup-Poulsen przedstawili pracę przeglądową na temat wpływu czynników zapalnych i immunologicznych na insulinooporność oraz dysfunkcję trzustkowych komórek b. W licznych badaniach wykazano związek między subklinicznym procesem zapalnym a cukrzycą typu 2. Przejawia się on wzrostem stężenia białek
D1
ostrej fazy (takich jak a1 kwaśna glikoproteina, CRP, amyloid A, haptoglobina, fibrynogen, osteomukoid, IL-6, TNF-a, IL-10, IL-1, IL-6, IL-18,
rozpuszczalny receptor IL-6, rozpuszczalny receptor TNF-a1 i TNF-a2,
MIF, MCP-1 oraz RANES), cytokin i mediatorów aktywacji śródbłonka (rozpuszczalny ICAM-1, rozpuszczalna selektyna E, czynnik vW,
PAF I, t-PA, rozpuszczalny VCAM-1, rozpuszczalna selektyna P, rozpuszczalna CD-40, PAI-1) oraz ilości leukocytów. Wzrost ten jest
jednak znacznie mniejszy od obserwowanego w infekcjach.
Tezę głoszącą, że zapalenie wpływa na rozwój cukrzycy typu 2,
potwierdzono w dwóch obserwacjach. Po pierwsze, podobne nasilenie procesu zapalnego stwierdza się zarówno w przypadku upośledzonej tolerancji glukozy, jak i w pełnoobjawowej cukrzycy. Po drugie, w badaniach prospektywnych wykazano występowanie prozapalnych zmian wiele lat przed rozpoznaniem cukrzycy typu 2. Również w badaniach genetycznych potwierdzono patogenetyczną rolę
mediatorów immunologicznych. Wykazano, że obecność niektórych
alleli w układzie HLA oraz genów kodujących TNF-a, TNF-b, receptor
80 TNF-a, IL-6, receptor a IL-6, CRP, TGF-b czy PAI-1 wiąże się
z występowaniem cukrzycy typu 2 i zespołu metabolicznego. Chociaż
nie przeprowadzono kontrolowanych badań potwierdzających słuszność przedstawianych w literaturze hipotez, istnieją obecnie dwie koncepcje dotyczące patogenezy cukrzycy typu 2: metaboliczna i immunologiczna. Pierwsza zakłada bezpośrednie działanie wysokich stężeń glukozy, niezestryfikowanych kwasów tłuszczowych (NEFA) i triglicerydów, co prowadzi do niszczenia komórek. Druga z kolei sugeruje rolę mediatorów zapalnych w tym procesie. W zakończeniu pracy
autorzy powołują się na badania dotyczące leczenia cukrzycy. Podkreślają, że wszystkie uznane sposoby terapii, takie jak: dieta, redukcja
masy ciała poprzez wysiłek fizyczny, stosowanie doustnych leków hipoglikemizujących czy insuliny, wpływają na procesy zapalne.
Redukcji masy ciała oraz wysiłkowi fizycznemu towarzyszy obniżenie stężenia wolnych mediatorów procesów zapalnych, takich jak: CRP,
TNF-a, rozpuszczalny receptor dla TNF-a, IL-6, IL-18, MCP-1, PAI-1,
E-PA, rozpuszczalny ICAM-1, rozpuszczalny VCAM czy też selektyna P.
Podczas farmakoterapii u chorych na cukrzycę dochodzi do obniżenia stężeń mediatorów procesów zapalnych. I tak, w czasie leczenia
pochodnymi sulfonylomocznika następuje redukcja stężenia TNF-a,
w trakcie terapii metforminą zmniejsza się stężenie CRP, podczas leczenia glitazonami obniża się stężenie: CRP, SAA, TNF-a, rozpuszczalnego
ligandu CD-40 i PAI-1. W trakcie insulinoterapii obniżają się stężenia
CRP, IL-1, IL-6, TNF-a, rozpuszczalnej ICAM-1, MCP-1 oraz PAI-1.
Zapewne przyszłe badania interwencyjne pomogą dokładnie
określić rolę aktywacji immunologicznej w rozwoju cukrzycy typu 2.
Przedstawione w pracy Kolba i Mandrup-Poulsena wyniki badań
dowodzą, że bardzo istotne jest znaczenie czynników zapalnych
i immunologicznych w patogenezie powikłań cukrzycowych. Szczególnie ważna wydaje się druga część pracy, w której autorzy podkreślają ogromny wpływ zarówno leczenia niefarmakologicznego, jak
i farmakologicznego na kształtowanie się markerów zapalnych. Jedynie osoby cechujące się niskim stężeniem parametrów zapalnych
dożyły sędziwego wieku. Być może jest to nowy sposób rozwiązania
problemu zapobiegania rozwojowi powikłań. Prawdopodobnie odpowiedź na te pytania uzyskamy w przyszłości.
Pi-Sunyer F.X. Weight loss in type 2 diabetic patients.
Diabetes Care 2005; 28, 6: 1526–1527
Wśród zaleceń dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę typu 2 na pierwszym miejscu wymienia się redukcję masy ciała.
Wykazano jej prozdrowotny charakter. Wraz ze zwiększeniem stopnia redukcji masy ciała zmniejsza się glikemia i stężenie HbA1c.
W ostatnio przeprowadzonych badaniach wykazano, że redukcji
masy ciała o 4,6 kg towarzyszy obniżenie stężenia HbA1c o 0,5%.
Pi-Sunyer omówił w swojej pracy trudności związane ze zmniejszeniem masy ciała u chorych na cukrzycę typu 2. Niestety często
zdarza się, iż diabetolodzy bagatelizują to zagadnienie. Dlaczego
zatem redukcja masy ciała u chorych na cukrzycę typu 2 jest tak
trudna do uzyskania?
U chorych ze źle wyrównaną cukrzycą zwiększają się przemiany
białkowe, czemu towarzyszy wzrost syntezy białek de novo. Jest to
proces bardzo energochłonny. Po uzyskaniu wyrównania metabolicznego zmniejsza się katabolizm białek, zatem synteza nie musi
zachodzić de novo, a więc nie istnieje też konieczność wykorzystywania energii.
Początkowa utrata masy ciała zmniejsza również proces termogenezy zależny od aktywacji układu współczulnego. Wraz ze zmniejszeniem masy ciała do podejmowania aktywności fizycznej potrzebna jest mniejsza ilość energii. Ponieważ u wielu chorych na cukrzycę
choroby układu krążenia współistnieją z neuropatią, bardzo trudno
jest im wprowadzić jakiekolwiek zmiany w stylu życia. Ważnym elementem ograniczającym utratę masy ciała są podwzgórzowe mechanizmy regulacyjne, które aktywują czynniki zwiększające apetyt
i uczucie głodu, a zmniejszają uczucie sytości po spożyciu posiłku.
Celem tych mechanizmów jest powrót do „zaprogramowanego”
uprzednio wzorca masy ciała. Dodatkowo niektóre leki powodują
uczucie frustracji, zniechęcenia i depresji. Zdaniem autora, aby wyjść
z tego „zaklętego kręgu”, należy stosować bardziej systematyczne
i intensywniejsze formy terapii prowadzące do zmniejszenia masy
ciała, obejmujące edukację dietetyczną i terapię behawioralną.
Jednak, choć uzyskanie znacznej redukcji masy ciała jest bardzo trudne, nie należy rezygnować ze starań, ponieważ tylko w ten
sposób można istotnie zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań.
Ford E.S. Risk for all-cause mortality, cardiovascular
disease, and diabetes associated with the metabolic
syndrome. Diabetes Care 2005; 28, 7: 1769–1778
W ostatnich latach obserwuje się stały wzrost częstości występowania zespołu metabolicznego. W Polsce choruje na niego co najmniej 20% osób dorosłych.
Ford podsumował dotychczasową wiedzę na temat ryzyka związanego z rozpoznaniem zespołu metabolicznego. W piśmiennictwie
najczęściej cytuje się dwie definicje zespołu metabolicznego, opracowane kolejno przez World Health Organization (WHO) i National
Cholesterol Education Program (NCEP). Z analizy prospektywnych
badań wynika, że ich wartość prognostyczna jest różna. W porównaniu z ogólną populacją całkowite względne ryzyko zgonu niezależne
od przyczyny u osób spełniających kryteria definicji NCEP wynosiło
1,27 (95% przedział ufności: 0,90–1,78), a u osób spełniających kryteria definicji WHO — 1,37 (1,09–1,74). Względne ryzyko chorób
układu krążenia wynosiło odpowiednio 1,65 (1,38–1,99) i 1,93 (1,39–
–2,67), a względne ryzyko rozwoju cukrzycy 2,99 (1,96–4,57) i 6,08
(4,76–7,76). Na podstawie analizowanych danych autor obliczył, że
choroba wieńcowa wystąpi u 12–17% osób z zespołem metabolicznym, a cukrzyca aż u 30–52% osób z tą chorobą. Na podstawie
dostępnych badań trudno ocenić, która z powyższych definicji lepiej
odzwierciedla rzeczywiste ryzyko zagrożenia dla zdrowia i życia, wynikające z rozpoznania zespołu metabolicznego. Zagadnienie to wymaga dalszej analizy. Niemniej można sformułować „uniwersalne”
wnioski dotyczące samej choroby. Wydaje się, że zespół metaboliczny jest stosunkowo słabym czynnikiem predykcyjnym zgonu i wystąpienia chorób układu krążenia, ale jego wartość w prognozowaniu
cukrzycy jest bardzo wysoka.
Ostatnio WHO opracowała nową definicję zespołu metabolicznego. Określa ona parametry dotyczące jego wpływu na zdrowie.
Nowe kryteria przyczyniają się do zwiększenia liczby osób dotkniętych tym zespołem. Dlatego też należy zastanowić się, czy nowa
definicja będzie użyteczna. Niemniej jednak trzeba uczynić wszystko, aby zmniejszyć ryzyko rozwoju zespołu metabolicznego, mimo iż
jest to bardzo trudne do osiągnięcia.
D2
Welschen L.M.C., Bloemendal E., Nijpels G., Dekker J.M.,
Heine R.J., Stalmann W.A.B., Bouter L.M.
Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2
diabetes who are not using insulin.
Diabetes Care 2005; 28, 6: 1510–1517
Ścisła kontrola glikemii pozwala na zmniejszenie ryzyka rozwoju
powikłań o charakterze mikro- lub makroangiopatii. W badaniu
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) wykazano, że
obniżeniu stężenia HbA1c o 1% towarzyszy 37-procentowa redukcja
ryzyka rozwoju powikłań dotyczących małych naczyń, natomiast ryzyko zgonu zmniejsza się o 21%. W praktyce klinicznej rekomenduje
się kontrolę glikemii co 3 miesiące, mającą na celu ocenę wyrównania cukrzycy. Warto zastanowić się, czy samokontrola glikemii
w leczeniu cukrzycy typu 2 lekami doustnymi przynosi korzyści?
Welschen i wsp. przedstawili systematyczny przegląd wszystkich badań oraz metaanalizę badań randomizowanych (6 badań
trwających średnio 6 miesięcy), porównujących samokontrolę glikemii ze zwykłą opieką u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych za
pomocą preparatów doustnych lub diety. Samokontrola polegała na
oznaczeniu stężeń glukozy we krwi kapilarnej lub oznaczeniu glukozurii. W metaanalizie wykazano korzystny wpływ samokontroli glikemii wyrażający się obniżeniem stężenia HbA1c o 0,39% w porównaniu
z grupą kontrolną (wg danych z badania UKPDS taka różnica stężenia HbA1c może spowodować 14-procentowe zmniejszenie ryzyka
powikłań o charakterze makroangiopatii). Korzystną tendencję zaobserwowano również w przypadku wartości stężenia glukozy na czczo.
W grupie osób prowadzących samokontrolę glikemii nie wykazano
pogorszenia jakości życia. Dane uzyskane z dodatkowego przeglądu badań nierandomizowanych są jednak rozbieżne. Korzyści notowano tylko wówczas, gdy HbA1c przekraczało 10%. Wobec istniejących kontrowersji autorzy proponują zaplanowanie wieloośrodkowego, randomizowanego badania, w którym poza oceną wpływu samokontroli glikemii na wyrównanie metaboliczne określono by również
jej znaczenie w prewencji późnych powikłań cukrzycy typu 2, niewymagającej podawania insuliny.
Uważam, że znaczenie samokontroli glikemii u chorych na cukrzycę typu 1 lub typu 2 stosujących intensywną insulinoterapię nie
budzi wątpliwości. Pacjenci muszą być wyedukowani, muszą posiadać odpowiednią wiedzę na temat modyfikacji dawki insuliny w zależności od poziomu glikemii. W przypadku chorych na cukrzycę
typu 2 leczonych dietą lub preparatami doustnymi zagadnienie to
jest bardziej złożone. Chory zwykle po wykonaniu oznaczenia glikemii nie modyfikuje dawki stosowanego leku, więc oznaczenie nie
przynosi oczekiwanych korzyści. W przedstawionej pracy autor wykazał korzystny wpływ prowadzenia samokontroli glikemii na wyrównanie metaboliczne, co przemawia za propagowaniem takiego postępowania. Uważam, iż metoda polegająca na samokontroli glikemii u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych dietą lub doustnymi
preparatami hipoglikemizującymi powinna być wdrażana wyłącznie
u świadomych, wyedukowanych pacjentów, chcących podjąć wyzwanie walki z własną chorobą.
Plank J., Siebenhofer A., Berghold A., Jeitler K., Horvath K.,
Mark P., Pieber T.R. Systematic rewiev and meta-analysis
of short-acting insulin anolougues in patients with diabetes
mellitus. Arch. Intern. Med. 2005; 165: 1337–1344
W badaniach DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
i UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) wykazano, że poprawa
wyrównania metabolicznego cukrzycy typu 1 lub typu 2 wiąże się ze
zmniejszeniem ryzyka rozwoju powikłań. Chorym na cukrzycę typu 1
lub typu 2 stosującym intensywną insulinoterapię podaje się insulinę
i jej analogi krótkodziałające. Insuliny krótkodziałające stosuje się
w formie heksamerów. Po podaniu heksamery muszą ulec rozkładowi do monomerów, co wymaga czasu.
Obecnie na rynku są dostępne dwa krótkodziałające analogi insuliny (SAI, short-acting insulin) — insulina lispro i aspart. Różnią się
one od dotąd używanych insulin krótkodziałających o połowę krótszym czasem potrzebnym do osiągnięcia maksymalnego stężenia
i około 2-krotnie wyższym maksymalnym stężeniem. U osób zdrowych lepiej od dotychczas stosowanych preparatów naśladują one
fizjologiczny profil działania insuliny. Producenci analogów SAI uważają, że są to leki, dzięki którym lepiej można kontrolować glikemię.
Są one także bezpieczniejsze niż insulina, ponieważ charakteryzują
się mniejszym ryzykiem rozwoju hipoglikemii i w większym stopniu
poprawiają jakość życia pacjentów chorych na cukrzycę.
Plank i wsp. przedstawili przegląd i metaanalizę randomizowanych, kontrolowanych badań porównujących analogi SAI z insulinami krótkodziałającymi. W analizie uwzględniono 42 badania (obejmujące łącznie 7933 chorych na cukrzycę typu 1 lub typu 2, a także
kobiety ciężarne chore na cukrzycę). U chorych na cukrzycę typu 1
wykazano niewielkie (DHbA1c –0,12%), ale istotne statystycznie obniżenie stężenia HbA1c w grupie leczonych analogami SAI. U chorych
na cukrzycę typu 2 nie stwierdzono przewagi analogów nad klasycznymi insulinami krótkodziałającymi (DHbA1c –0,02%). Nie wykazano
także różnic dotyczących ogólnej liczby epizodów hipoglikemii
(w przeliczeniu na pacjenta na miesiąc), zarówno w przypadku chorych na cukrzycę typu 1 (średnia różnica 0,05), jak i chorych na
cukrzycę typu 2 (średnia różnica 0,04). W analizie podgrup dzieci
chorych na cukrzycę typu 1, kobiet będących w ciąży, u których
przed ciążą rozpoznano cukrzycę typu 1, i ciężarnych, u których
chorobę rozpoznano w trakcie ciąży, również nie stwierdzono przewagi leczenia za pomocą analogów SAI. Poprawę jakości życia zaobserwowano w otwartych próbach prowadzonych u chorych na
cukrzycę typu 1. Nie zanotowano natomiast różnic w badaniach przeprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, zarówno u chorych
na cukrzycę typu 1, jak i typu 2. Zdaniem autorów leczenie analogami SAI pozwala uzyskać jedynie niewielką poprawę w zakresie stężenia HbA1c u dorosłych chorych na cukrzycę typu 1. Aby ocenić bezpieczeństwo stosowania analogów SAI, należy wykonać badania długoterminowe, zwłaszcza u kobiet w ciąży (ocena profilu bezpieczeństwa kobiety i dziecka).
Przedstawione wyniki badań są zaskakujące, bowiem pokazują
to, czego producenci, zarówno insulin lispro, jak i aspart nie chcieli
widzieć. Rezultaty te obrazują tylko niewielką różnicę dotyczącą efektywności działania analogów insuliny, natomiast wyniki dalszych badań na ten temat zapewne wyjaśnią pojawiające się wątpliwości.
Niemniej jednak przy aktualnym stanie wiedzy powinno się rozważnie zalecać stosowanie analogów krótkodziałających.
Carlsson S., Hammar N., Grill V. Alcohol consumption
and type 2 diabetes. Diabetologia 2005; 48, 6: 1768–1775
Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań wskazują, że alkohol jest czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. W badaniach
epidemiologicznych zasugerowano, że alkohol spożywany w umiarkowanych ilościach (< 30 g/d. w przeliczeniu na czysty spirytus)
może być czynnikiem protekcyjnym rozwoju cukrzycy. Jednak nie
wszyscy potwierdzają tę sugestię.
Celem pracy Carlssona i wsp. było znalezienie odpowiedzi na
pytanie, czy alkohol spożywany w umiarkowanych ilościach jest
czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Na podstawie wyników
metaanalizy obejmującej 25 epidemiologicznych badań, w większości dotyczących mężczyzn, określających zależność między spożyciem alkoholu a rozwojem cukrzycy typu 2, opublikowanych w latach
1998–2004, autorzy stwierdzili, że u osób spożywających alkohol
w umiarkowanych ilościach (5–30 g/d.) ryzyko rozwoju cukrzycy
zmniejszyło się o 30% (RR = 0,72; 95% przedział ufności: 0,67–0,77)
w porównaniu z osobami niepijącymi lub spożywającymi alkohol
w dawkach wynoszących poniżej 30 g/d. Co ciekawe, wielkość re-
D3
dukcji ryzyka rozwoju cukrzycy jest podobna do zmniejszenia stwierdzonego w przypadku powikłań sercowo-naczyniowych.
W badaniach przeprowadzonych u kobiet wykazano, że umiarkowane spożycie alkoholu również spowodowało redukcję ryzyka
rozwoju cukrzycy o 32% (RR = 0,68; 95% przedział ufności: 0,61–0,75).
Badania te dotyczyły głównie osób rasy białej.
U osób spożywających ponad 30 g alkoholu na dobę obserwowano z kolei wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, zwłaszcza
u szczupłych kobiet (RR = 2,8; 95% przedział ufności: 1,1–7,3).
Trzeba zatem zastanowić się, czy wśród ogólnej populacji należy rekomendować spożywanie umiarkowanej ilości alkoholu w prewencji cukrzycy typu 2. Aby udzielić jednoznacznej odpowiedzi na to
pytanie, należałoby przeprowadzić duże randomizowane badanie
oraz dokonać obserwacji zależności między spożyciem alkoholu
a ryzykiem rozwoju cukrzycy u osób otyłych oraz u pacjentów charakteryzujących się dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku cukrzycy. Uważam jednak, że należy być ostrożnym w formułowaniu
zaleceń dotyczących umiarkowanego spożycia alkoholu.
Beishuizen E.D., Tamsma J.T., Jukema J.W.J.,
Van de Ree M.A., Van de Vijver J.C.M., Meinders A.D.,
Uisman M.V. The effect of statin therapy on endothelial
function in type 2 diabetes without manifest cardiovascular
disease. Diabetes Care 2005; 28, 7: 1668–1674
Powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zwiększonej śmiertelności u chorych na cukrzycę typu 2. Zaburzenia czynności śródbłonka przyczyniają się do tworzenia blaszek miażdżycowych. Produkowany przez komórki śródbłonka tlenek azotu (NO)
zwiększa przepływ krwi oraz przepuszczalność ścian naczyń krwionośnych, ogranicza syntezę czynników prozapalnych oraz zmniejsza
nasilenie procesów napięcia. Tlenek azotu ogranicza również proliferację i migrację miocytów.
U chorych na cukrzycę typu 2 czynność śródbłonka jest zaburzona. Przyczyną tego są procesy zależne od hiperglikemii, takie jak
glukotoksyczność, zwiększenie produkcji końcowych produktów zaawansowanej glikacji (AGEP, advanced glycation end products), aktywacja układu przemian poliolowych oraz stres oksydacyjny i insulinooporność. Procesy te nasilają produkcję nadtlenków w mitochondriach oraz zmniejszają syntezę tlenku azotu.
Pomiaru czynności śródbłonka dokonuje się metodą FMD (flow
mediator dilation). U osób zdrowych FMD wynosi 4,47–12,3%, zaś
u chorych na cukrzycę typu 2 — 2,96–6,1%.
Wykazano, że statyny mogą poprawić zaburzoną czynność śródbłonka u chorych na cukrzycę typu 2 ze współistniejącą hipercholesterolemią — prawdopodobnie poprzez zwiększenie syntezy NO
przez komórki śródbłonka. Statyny zmniejszają syntezę nadtlenków.
Beishuizen i wsp. określili wpływ długotrwałej terapii statynami
w porównaniu z placebo na FMD u chorych na cukrzycę typu 2 bez
współistniejącej choroby niedokrwiennej serca.
Badaniem kontrolowanym placebo, przeprowadzonym metodą
podwójnie ślepej próby objęto 250 chorych na cukrzycę typu 2. Chorzy otrzymywali placebo lub ceriwastatynę w dawce 0,4 mg/d.
W 2001 roku ceriwastatynę zastąpiono 20 mg simwastatyny. Po
2 latach badano czynność śródbłonka.
Autorzy wykazali, że FMD w grupie badanej i w grupie otrzymującej placebo wynosiło 1,51% i 1,66%, zaś po 2 latach odpowiednio
1,59% i 2,10%. Nie wykazano znamiennej poprawy po zastosowaniu
statyn.
Autorzy sugerują, że zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych po zastosowaniu statyn u chorych na cukrzycę
typu 2 jest zależne od innych mechanizmów niż wzrost syntezy tlenku azotu.
Wydaje się, że nie do odrzucenia jest wpływ statyn na zmniejszenie nasilenia procesów zapalnych, poprawa stabilności blaszki
miażdżycowej i zmniejszenie tendencji prozakrzepowej.
Praca jest bardzo ciekawa. Sądzę, iż w etiologii rozwoju powikłań układu sercowo-naczyniowego działania statyn polegające na
uwalnianiu tlenku azotu należy w dalszej kolejności brać pod uwagę.
.
D4
Wydolność fizyczna a ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego
Despres J.-P.
Our passive lifestyle, our toxic diet, and the atherogenic/diabetogenic metabolic syndrome. Circulation 2005; 112: 453
W czasopiśmie Circulation ukazał się komentarz Jean-Pierre Despresa dotyczący pracy oryginalnej LaMonte i wsp., którzy w prospektywnej obserwacji dowiedli zależności pomiędzy wydolnością układu sercowo-naczyniowego (stanowiącą najbardziej wiarygodny wskaźnik stopnia aktywności fizycznej) a rozwojem zespołu metabolicznego i otyłości. Despres przypomina, że o zależności pomiędzy małą wydolnością
układu sercowo-naczyniowego a występowaniem powikłań i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz rozwojem cukrzycy jako jedni
z pierwszych donieśli Blair i wsp. z Cooper Aerobic Center. Jednym z istotnych elementów zespołu metabolicznego jest otyłość brzuszna. Blair
i wsp. wykazali jednak, że osoby otyłe, ale sprawne fizycznie, są istotnie mniej zagrożone występowaniem zaburzeń metabolicznych i powikłań
układu sercowo-naczyniowego od osób szczupłych, ale charakteryzujących się niską wydolnością fizyczną. A zatem, być może, aby skutecznie zapobiegać epidemii chorób sercowo-naczyniowych, należy przede wszystkim dążyć do zwiększenia aktywności fizycznej, a dopiero
w drugiej kolejności do zmniejszenia masy ciała. Wydolność układu sercowo-naczyniowego (którą można najprościej oceniać na podstawie
wyników testu wysiłkowego) stanowi nie tylko wskaźnik aktywności fizycznej, ale także predyspozycji genetycznych, dzięki którym część osób
prowadzących siedzący tryb życia może mimo wszystko uzyskiwać dobre wyniki testów wysiłkowych. Despres przypomina, że zmniejszenie
zawartości tkanki tłuszczowej w organizmie (zwłaszcza brzusznej), uzyskane dzięki ćwiczeniom fizycznym, koreluje z poprawą wskaźników
metabolicznych. Ponadto trening fizyczny powoduje zmniejszenie ilości tkanki trzewnej, nawet wówczas, gdy całkowita masa ciała nie zmienia
się. A zatem u osób otyłych, ale sprawnych często stwierdza się mniejszą ilość trzewnej tkanki tłuszczowej niż u osób o takiej samie masie ciała,
ale niesprawnych fizycznie. Podsumowując, słaba sprawność fizyczna stanowi doskonały wskaźnik ryzyka chorób metabolicznych i związanych z nimi powikłań i zgonów. A zatem, aktywny tryb życia w połączeniu ze zdrowymi nawykami żywieniowymi pozwolą zmniejszyć ryzyko
rozwoju otyłości brzusznej, zespołu metabolicznego, cukrzycy typu 2 i chorób układu sercowo-naczyniowego.
Data ukazania się notatki: 31 sierpnia 2005
Opracowane na podstawie: Circulation/26 lipca 2005
Magdalena Lipczyńska
D5
Podsumowanie miesiąca — sierpień 2005
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
Straczkowski M., Kowalska I., Nikolajuk A., Krukowska A.,
Gorska M. Plasma interleukin-10 concentration is
positively related to insulin sensitivity in young healthy
individuals. Diabetes Care 2005; 28, 8: 2036–2037
Insulinooporność staje się plagą początku XXI wieku. Występuje
ona zarówno u chorych na cukrzycę powikłaną otyłością, jak i u osób
cierpiących z powodu innych schorzeń. Wykazano ponad wszelką
wątpliwość związek między insulinoopornością a przewlekłym stanem zapalnym. Prozapalne cytokiny, takie jak TNF-a i IL-6, zaburzają
działanie insuliny. Interleukina-10 (IL-10) jest cytokiną o właściwościach przeciwzapalnych. Wcześniej wykazano, iż cytokina ta wywiera korzystny efekt metaboliczny. Nie przeprowadzono dotychczas
badań określających zależność między stężeniem IL-10 a działaniem
insuliny u ludzi.
Celem unikalnych badań Straczkowskiego i wsp. — autorów
z Ośrodka Diabetologicznego w Białymstoku — było znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy istnieje związek między stężeniem IL-10
a insulinoopornością u osób zdrowych.
Badaniem objęto 93 zdrowe osoby (55 mężczyzn i 38 kobiet),
u których wykonano test doustnego obciążenia glukozą. Insulinooporność badano przy użyciu euglikemicznej hiperinsulinowej klamry metabolicznej.
Autorzy wykazali znamiennie dodatnią korelację między IL-10
a insulinoopornością (r = 0,37; p = 0,00023) oraz cholesterolem
frakcji HDL (r = 0,21; p = 0,039), zaś ujemną korelację między IL-10
a stężeniem insuliny na czczo i po podaniu glukozy (r = –0,31;
p = 0,0026 i r = –0,24; p = 0,24) oraz stężeniem triglicerydów (r = –0,22;
p = 0,031).
Stwierdzono, że przeciwzapalny mechanizm IL-10 może odgrywać
rolę w zapobieganiu rozwojowi insulinooporności u osób zdrowych.
Jest to bardzo ciekawa praca. Autorzy wykazali, że u osób charakteryzujących się dużym stężeniem związków przeciwzapalnych
maleje ryzyko rozwoju insulinooporności. Bardzo niewiele jest badań
poświęconych temu zagadnieniu. Publikacja ta stanowi zatem pracę
określającą nowe możliwości badawcze na ten temat. Można być
dumnym z faktu, że to właśnie autorzy z Polski poruszyli ten temat.
Liu J., Sempos C., Donahue R.P., Dorn J., Trevisan M.,
Grundy S.M. Joint distribution of non-HDL and LDL
cholesterol and coronary heart disease risk prediction
among individuals with and without diabetes.
Diabetes Care 2005; 28, 8: 1916–1921
U chorych na cukrzycę stwierdza się o ponad 200% większe
ryzyko rozwoju schorzeń układu sercowo-naczyniowego niż u osób
bez tej choroby. Do czynników odgrywających znaczną rolę w patogenezie wzrostu ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych
należy rozwój zaburzeń lipidowych. W badaniach prospektywnych
wykazano, że leczenie mające na celu obniżenie stężenia lipidów we
krwi zwalnia progresję zmian miażdżycowych oraz zmniejsza ryzyko
rozwoju incydentów sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę.
Do zaburzeń lipidowych występujących u chorych na cukrzycę
zalicza się podwyższone stężenie triglicerydów oraz frakcji VLDL bogatej w triglicerydy, obniżone stężenie cholesterolu frakcji HDL oraz
wzrost ilości małych cząsteczek LDL.
W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego opublikowanych w Diabetologii Doświadczalnej i Klinicznej [2005; 4
(supl. E): E1–E42] określono pożądane wartości parametrów lipidowych u chorych na cukrzycę (niskie ryzyko chorób układu krążenia)
na podstawie oznaczenia stężenia:
— cholesterolu całkowitego — poniżej 4,5 mmol/l (175 mg/dl);
— cholesterolu frakcji HDL — powyżej 1,1 mmol/l (40 mg/dl);
— triglicerydów — poniżej 1,7 mmol/l (150 mg/dl);
— cholesterolu frakcji LDL — poniżej 2,6 mmol/l (100 mg/dl)
[u chorych na cukrzycę i chorobę niedokrwienną serca stężenie
cholesterolu frakcji LDL powinno wynosić poniżej 70 mg/dl
(1,9 mmol/l)];
— cholesterolu frakcji nie-HDL — poniżej 3,4 mmol/l (130 mg/dl).
Sformułowano hipotezę, że u chorych na cukrzycę zamiast dążyć do osiągnięcia odpowiednich docelowych wartości cholesterolu
frakcji LDL należałoby raczej starać się uzyskać odpowiednie stężenie cholesterolu frakcji nie-HDL. Istnieje kilka racjonalnych podstaw
do takiego twierdzenia, a mianowicie:
— w skład cholesterolu frakcji nie-HDL wchodzą wszystkie potencjalnie aterogenne frakcje, czyli LDL, VLDL i ich pochodne;
— oznaczanie frakcji LDL na podstawie reguły Friedewalda jest zawodne w przypadku podwyższonych wartości triglicerydów i dlatego u chorych na cukrzycę ocena wyłącznie stężenia cholesterolu frakcji LDL nie stanowi dostatecznie czułego wskaźnika.
Liu i wsp. przeanalizowali związek między wystąpieniem choroby niedokrwiennej serca a stężeniem cholesterolu frakcji nie-HDL
i cholesterolu frakcji LDL u chorych na cukrzycę i u osób bez tego
schorzenia. Przeanalizowano dane z czterech badań: Framingham
Cohort Study (FCS), Framingham Offspring Study (FOS), Lipid Research Clinics Prevalence Follow-up Study (LRCF) i Multiple Risk Factors Intervention Trials (MRFIT), dotyczące tych pacjentów. Ryzyko
zgonu oceniano zależnie od wyjściowej wartości stężenia lipidów
(mg/dl): grupa 1: nie-HDL < 130 i LDL < 100, grupa 2: nie-HDL < 130
i LDL ≥ 100, grupa 3: nie-HDL ≥ 130 i LDL < 100, grupa 4: nie-HDL
≥ 130 i LDL ≥ 100. W czasie obserwacji trwającej około 13 lat
w grupie chorych na cukrzycę (n = 1018) wystąpiło 114 zgonów
z powodu choroby wieńcowej, a w grupie osób bez cukrzycy
(n = 18 363) — 659 zgonów. Ryzyko względne zgonu w grupie
chorych na cukrzycę było o 200% większe niż w grupie osób bez
cukrzycy. W modelu wieloczynnikowym ryzyko zgonu z powodu choroby wieńcowej u chorych na cukrzycę nie wzrastało wraz ze wzrostem stężenia cholesterolu frakcji LDL, zwiększało się natomiast wraz
ze wzrostem stężenia cholesterolu frakcji nie-HDL: względne ryzyko
(95% CI) dla grupy 1 wynosiło 5,7 (2,0–16,8), dla grupy 2 — 5,7 (1,6–
–20,7), dla grupy 3 — 7,2 (2,6–19,8), a dla grupy 4 — 7,1 (3,7–13,6).
Autorzy wykazali więc, że stężenie cholesterolu frakcji nie-HDL (wartość progowa 130 mg/dl) jest lepszym niż stężenie cholesterolu frakcji LDL (wartość progowa 100 mg/dl) predyktorem ryzyka zgonu
z powodu choroby wieńcowej u chorych na cukrzycę i może być
przydatnym narzędziem klinicznym.
To bardzo ciekawa praca. Wyniki przeprowadzonych badań są
bardzo przekonujące i jednoznacznie wskazują, że stężenie cholesterolu frakcji nie-HDL silniej koreluje z ryzykiem rozwoju choroby
niedokrwiennej niż stężenie cholesterolu frakcji LDL.
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne również potwierdza tę obserwację w swoich zaleceniach. Myślę, że dzięki następnym badaniom na ten temat uda się uzyskać więcej danych dotyczących znaczenia cholesterolu frakcji nie-HDL.
D6
Schmidt M.I., Duncan B.B., Bang H., Pankow J.S.,
Ballantyne C.M., Golden S.H., Folsom A.R., Chambless
L.E. Identyfing individuals at high risk for diabetes.
Diabetes Care 2005; 28, 8: 2013–2018
Zapobieganie rozwojowi cukrzycy i jej powikłaniom to jeden
z istotniejszych problemów. W dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano, że zmiana stylu życia oraz farmakoterapia mogą
zapobiec rozwojowi cukrzycy u chorych, u których tolerancja glukozy jest zaburzona. Aby wyniki tych badań były wiarygodne, należy
wykonać doustny test obciążenia glukozą.
Test ten charakteryzuje się wysoką specyficznością (92%) i stosunkowo niską czułością (52%) w identyfikacji osób, u których
w przyszłości rozwinie się cukrzyca. Niewygoda dla pacjenta, a także
koszty wykonania testu skłaniają do poszukiwania innych prostych
sposobów oceny zagrożenia rozwojem cukrzycy.
Schmidt i wsp. określili znaczenie parametrów klinicznych jako
wskaźników ryzyka rozwoju cukrzycy. Autorzy przeprowadzili analizę
danych pochodzących z prospektywnego badania The Atherosclerosis Risk In Communities, w którym w latach 1987–1989 do 1996–
–1998 obserwowano 7915 osób w wieku 45–64 lat. U 1292 z nich
rozpoznano cukrzycę. Autorzy porównali kilka modeli określających
ryzyko jej rozwoju. W pierwszym z nich oparto się wyłącznie na
danych klinicznych, uwzględniając wiek, rasę, wywiad rodzinny, wartość ciśnienia skurczowego, obwód talii i wzrost. W drugim modelu
posłużono się wyłącznie danymi na temat wyjściowego stężenia glukozy na czczo, w trzecim uwzględniono zarówno dane kliniczne, jak
i wartość stężenia glukozy na czczo, w czwartym natomiast dodatkowo brano pod uwagę lipidogram. Czułość ocenianych modeli w określeniu rozwoju cukrzycy wynosiła 40–52%, specyficzność — 84–86%,
a pozytywna wartość predykcyjna była równa 32% dla danych klinicznych i 42% dla modelu opartego na danych laboratoryjnych i klinicznych. Chociaż w analizie statystycznej stwierdzono, że lepsze wyniki
uzyskano w przypadku modeli złożonych, to różnice nie były duże.
Autorzy uważają więc, że każdy z proponowanych przez nich sposobów może pomóc w identyfikowaniu grup chorych zagrożonych cukrzycą, których należy objąć działaniami prewencyjnymi. Algorytmy
opracowane na podstawie opisanych modeli można zastosować przy
rekrutacji w badaniach nad możliwościami prewencji cukrzycy.
Zidentyfikowanie osób zagrożonych ryzykiem rozwoju cukrzycy
wiąże się z dużym błędem. Na podstawie badań skriningowych można stwierdzić, że żadna z dotychczas dostępnych metod służących
do tego celu nie jest doskonała. Nadal uzyskane wyniki nie pozwalają na to, aby w prosty sposób wśród wielu osób znaleźć tych pacjentów, u których rozwinie się cukrzyca.
Muntner P., Wildman R.P., Reynolds K., DeSalvo K.B.,
Chen J., Fonseca V. Relationship between HbA1c level
and peripheral arterial disease.
Diabetes Care 2005; 28, 8: 1981–1987
Ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych jest 2–4-krotnie większe u chorych na cukrzycę niż u osób bez tego schorzenia.
Kontrola glikemii w istotny sposób wpływa na rozwój chorób układu
sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę. W ostatnim czasie
pojawiły się informacje na temat związku między łagodnymi zaburzeniami metabolizmu glukozy u osób bez cukrzycy a rozwojem chorób
sercowo-naczyniowych.
Muntner i wsp. zbadali związek między stężeniem HbA1c a występowaniem chorób naczyń obwodowych w reprezentatywnej grupie
dorosłych Amerykanów (≥ 40 lat) biorących udział w projekcie National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) w latach 1999–
–2002. W badaniu uczestniczyło 4526 osób. Chorobę naczyń obwodowych zdefiniowano na podstawie wskaźnika kostka/ramię wynoszącego poniżej 0,9 i rozpoznano ją u 327 (5,1%) pacjentów objętych obserwacją. Jej występowanie wśród osób bez cukrzycy ze
stężeniem HbA1c: < 5,3%; 5,3–5,4%; 5,5–5,6% i 5,7–6,0% wynosiło
odpowiednio: 3,1%, 4,8%, 4,7% i 6,4% (p dla trendu < 0,001). Wśród
osób chorych na cukrzycę chorobę naczyń obwodowych rozpoznano
u 7,5% pacjentów z HbA1c poniżej 7% i u 8,8 z HbA1c większym lub
równym 7%. W porównaniu z grupą osób bez cukrzycy z HbA1c poniżej 5,3% (po uwzględnieniu w analizie m.in. wieku, rasy, płci, wartości
ciśnienia tętniczego, palenia tytoniu, stężenia cholesterolu i CRP) iloraz szans wystąpienia choroby naczyń obwodowych u osób bez cukrzycy z HbA1c: 5,3–5,4%; 5,5–5,6% i 5,7–6,0% wynosił odpowiednio:
1,41, 1,39 i 1,57. U chorych na cukrzycę z HbA1c poniżej 7% i HbA1c
większym lub równym 7% iloraz szans wynosił odpowiednio 2,33 i 2,74.
W podsumowaniu autorzy zwracają uwagę na fakt, że wśród osób ze
stężeniem HbA1c wynoszącym co najmniej 5,3% należy intensywnie zwalczać czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Pomiar HbA1c i innych wskaźników łagodnych zmian metabolizmu glukozy może okazać
się przydatny przy identyfikowaniu pacjentów charakteryzujących się podwyższonym ryzykiem subklinicznej choroby sercowo-naczyniowej.
Wyniki przedstawionych badań są zaskakujące. Ryzyko rozwoju
powikłań dotyczące naczyń obwodowych pojawia się już w momencie wzrostu stężenia HbA1c do wartości ponad 5,3%. W dalszej kolejności ryzyko to rośnie u osób z HbA1c ≥ 5,7%. Jest ono u pacjentów
z HbA1c ≥ 5,3% aż o 58% wyższe niż u osób z HbA1c mniejszym niż
5,3 i aż o 106% wyższe u osób z HbA1c ≥ 5,7%.
Żadne z towarzystw diabetologicznych, w tym również Polskie
Towarzystwo Diabetologiczne (PTD), nie uznało osiągnięcia stężenia
HbA1c poniżej 6,1% za cel zapobiegania rozwojowi powikłań o charakterze makroangiopatii. Wynika z tego wyraźnie, że nawet osiągnięcie wygórowanego celu terapeutycznego, przyjętego przez PTD
(HbA1c < 6,1%) nie chroni de facto chorego przed przedwczesnym
rozwojem powikłań towarzyszących tej chorobie.
Na podstawie powyższej pracy można stwierdzić, że osiągnięcie
dobrego wyrównania cukrzycy, przy którym ryzyko rozwoju powikłań
naczyniowych będzie takie samo zarówno wśród chorych na cukrzycę, jak u osób bez cukrzycy, jest bardzo trudne.
Wanner C., Krane V., Marz W., Olschewski M.,
Mann J.F.E., Ruf G., Ritz E. Atorvastatin in patients
with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis.
N. Engl. J. Med. 2005; 353: 238–248
W badaniu Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS)
wykazano zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2 przyjmujących atorwastatynę,
ale niemających niewydolności nerek. Jednak dotychczas nie przeprowadzono badań prospektywnych nad wpływem statyn na rokowanie u dializowanych chorych ze schyłkową niewydolnością nerek,
u chorych na cukrzycę i u osób bez cukrzycy.
Zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w Niemczech cukrzyca
typu 2 jest najczęstszym rozpoznaniem u dializowanych pacjentów
zagrożonych incydentem sercowo-naczyniowym. Retrospektywna
analiza danych US Renal Data System Morbidity and Mortality Study,
Wave 2 wykazała 36-procentowe zmniejszenie ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u dializowanych chorych otrzymujących
statyny w porównaniu z pacjentami niestosującymi leków z tej grupy.
Celem pracy Wannera i wsp. było ustalenie, czy atorwastatyna
zmniejsza śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych leczonych nerkozastępczo?
Autorzy przeprowadzili wieloośrodkowe, randomizowane, prospektywne badanie, w którym na podstawie metody podwójnie ślepej
próby porównywano skuteczność działania 20 mg atorwastatyny i placebo u 1255 dializowanych chorych na cukrzycę typu 2. Po 4 tygodniach leczenia średnie stężenie LDL w grupie otrzymującej atorwastatynę obniżyło się o 42% w porównaniu z 1,3% w grupie placebo.
W czasie 4-letniej obserwacji zgon z przyczyn sercowych, zawał serca
niezakończony zgonem lub udar mózgu wystąpił u 469 pacjentów
D7
(37%). Atorwastatynę otrzymywało 226 chorych z tej grupy, zaś placebo 243 osoby (RR = 0,92; 95% CI = 0,77–1,1; p = 0,37).
W grupie przyjmującej atorwastatynę zanotowano większe ryzyko wystąpienia udaru zakończonego zgonem (RR = 2,03; 95% CI = 1,05–3,93;
p = 0,04). Jej stosowanie zmniejszyło jednak łączną liczbę zdarzeń
sercowych (RR = 0,82; 95% CI = 0,68–0,99; p = 0,03), ale nie wpływało na łączną liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych (RR = 1,12,
95% CI = 0,81–1,55; p = 0,49) oraz na śmiertelność ogólną (RR = 0,93;
95% CI = 0,79–1,08; p = 0,33). A zatem, zdaniem autorów niezasadne
jest rutynowe stosowanie statyn u dializowanych chorych na cukrzycę
typu 2, u których stężenie LDL wynosi 80–190 mg/dl. Prawdopodobnie
rozpoczynanie terapii statynami u chorych na cukrzycę typu 2 powikłaną schyłkową niewydolnością nerek w celu poprawy rokowania sercowo-naczyniowego nie będzie skuteczne.
W niniejszej pracy opisano bardzo duże i bardzo ciekawe badanie. Jego wyniki są zaskakujące. Autorzy wykazali bowiem, że u chorych na cukrzycę w momencie już znacznego zaawansowania zmian
dalsze leczenie statynami nie przynosi oczekiwanych efektów.
Kosiborod M., Rathore S.S., Inzucchi S.E., Masoudi F.A.,
Wang Y., Havranek E.P., Krumholz H.M. Admission
glucose and mortality in elderly patients hospitalized
with acute myocardial infarction. Implications for
patients with and without recognized diabetes.
Circulation 2005; 14: 3078–3086
W licznych badaniach wykazano, że podwyższone stężenie glukozy często występuje u chorych przyjmowanych na oddział z powodu ostrego zawału serca. Jednoroczne rokowanie u pacjentów
cechujących się podwyższonym stężeniem glukozy jest gorsze niż
u osób charakteryzujących się prawidłową glikemią. Mimo że określenie stężenia glukozy i jego kontrola u chorych, u których rozpoznano ostry zawał serca, są bardzo istotne, w aktualnych wytycznych dotyczących postępowania w ostrym zawale serca i w okresie
po zawale brakuje zaleceń na temat kontroli glikemii. Z kolei wysokie
stężenie glukozy przy przyjęciu pacjenta do szpitala wiąże się z wyższym ryzykiem powikłań, jednak nie przeprowadzono szczegółowej
analizy tego zjawiska u osób starszych oraz u chorych na cukrzycę
i osób bez uprzednio rozpoznanej cukrzycy.
Celem pracy Kosiboroda i wsp. było określenie zależności między stężeniem glukozy a rokowaniem u chorych na cukrzycę i u osób
bez cukrzycy po zawale serca.
Autorzy pracy przeprowadzili analizę jednej z największych baz
danych chorych, którzy przebyli ostry zawał serca — Cooperative
Cradiovascular Project, obejmującej informacje na temat ponad
140 000 chorych, u których rozpoznano ostry zawał serca, powyżej
65 rż., hospitalizowanych w latach 1994–1996. Spośród pacjentów
cechujących się glikemią powyżej 240 mg% przy przyjęciu do szpitala u 26% chorych nie rozpoznano wcześniej cukrzycy. Pacjenci ci
w czasie hospitalizacji rzadziej otrzymywali insulinę niż chorzy z rozpoznaną cukrzycą (22% vs. 73%; p < 0,001). W 30-dniowej obserwacji u chorych na cukrzycę i u osób bez cukrzycy obserwowano stopniowe zwiększenie ryzyka zgonu wraz ze wzrostem glikemii w kolejnych przedziałach pomiędzy < 110 mg% a > 240 mg% (odpowiednio 16–24% i 10– 39%). W analizie wieloczynnikowej w grupie osób
bez rozpoznanej cukrzycy przyrost wartości glikemii w kolejnych
przedziałach powyżej 110 mg% wiązał się ze wzrostem ryzyka zgonu. Należy zaznaczyć, że rozpoznana cukrzyca występowała u 30%
analizowanej populacji, zaś nierozpoznana — u co najmniej 25%
pozostałych chorych. Według autorów intensywna kontrola hiperglikemii w okresie hospitalizacji oraz modyfikacja czynników ryzyka
mogą poprawić rokowanie, zwłaszcza w grupie osób charakteryzujących się wysoką hiperglikemią i nierozpoznaną cukrzycą.
Autorzy pracy w jednoznaczny sposób dowodzą, że podwyższone stężenie glukozy rzadko się wiąże ze wzrostem insulinemii u osób
starszych, którzy przebyli ostry zawał serca, szczególnie u chorych,
u których wcześniej nie rozpoznano cukrzycy.
Na podstawie powyższej pracy można stwierdzić, że u każdego
chorego przyjmowanego do szpitala z powodu zawału serca należy
kontrolować stężenie glukozy we krwi. U osób cechujących się podwyższoną glikemią trzeba wdrożyć adekwatne leczenie umożliwiające obniżenie glikemii do wartości poniżej 110 mg% na czczo.
Mandal T.K. Inhaled insulin for diabetes mellitus.
Am. J. Health Syst. Pharm. 2005; 62, 1: 1359–1364
Aby osiągnąć dobrą kontrolę glikemii u chorych na cukrzycę typu 1,
należy stosować insulinę — 3–4 wstrzyknięć insuliny dziennie.
Insulina jest peptydem o masie cząsteczkowej równej w przybliżeniu 5700 Da. Odkąd zaczęto ją stosować, trwają badania nad podawaniem insuliny drogą enteralną. Obecnie jedynym sposobem
stosowania insuliny jest inwazyjne podanie pozajelitowe — podskórne lub dożylne.
Mandal przedstawił dane dotyczące dopłucnego podawania insuliny.
Płuca stanowią odpowiednie miejsce podawania insuliny ze
względu na bardzo dużą powierzchnię wchłaniania, znacznie większą
niż pozostałe drogi iniekcji oraz dobrą przepuszczalność ściany pęcherzyków płucnych w przypadku nawet dużych związków. Istotnymi elementami wpływającymi na biodostępność leku podanego tą
drogą są: szybkość wdechu i jego objętość, długość przerw między
oddechami oraz wielkość inhalowanych cząstek leku. Zbyt duże
cząstki osiadają w gardle, oskrzelach i oskrzelikach, nie docierając
do pęcherzyków płucnych, gdzie odbywa się wchłanianie, natomiast
zbyt małe cząsteczki są wydychane z powietrzem. Za optymalne
uznaje się cząstki wielkości 1–5 mm. Obecnie trwają intensywne badania nad dopłucnymi systemami podawania insuliny (AERx iDMS,
Aerodose, Exubera, Pro Maxx, AIR itd.). Zakończono badania kliniczne III fazy dotyczące preparatu Exubera i w tym roku lek ten ma
zostać zarejestrowany i wprowadzony do sprzedaży (we wrześniu
odbędzie się spotkanie Komitetu FDA w tej sprawie). Badania wykazały, że po podaniu insuliny w postaci inhalacji do płuc jest ona
szybko wchłaniana i w krótkim czasie uzyskuje się obniżenie poziomu glikemii (po ok. 10–15 min). Ten sposób iniekcji może stanowić
alternatywę dla podskórnego przedposiłkowego podania insuliny
krótkodziałajacej, musi być jednak połączony z pozajelitowym zastosowaniem insuliny długodziałającej. Taka próba podawania insuliny
zapewnia niską biodostępność wynoszącą nie więcej niż 20%, co
obecnie dość znacząco wpływa na koszty terapii. W badaniach nie
wykazano zmian w płucach w wyniku stosowania insuliny. Trwają
jednak dalsze długoterminowe obserwacje dotyczące tego zagadnienia. We wszystkich badaniach klinicznych stwierdzono wysoki stopień akceptacji przez pacjentów tej nowej drogi podania insuliny.
Autor pracy dość optymistycznie przedstawia wyniki przeprowadzonych badań. Podawanie insuliny drogą wziewną byłoby bardzo
korzystne, zwłaszcza u dzieci. Jednak należy spodziewać się także
pewnych niedogodności, choć miejmy nadzieję, że zostaną one przezwyciężone dzięki wysiłkowi naukowców oraz przeznaczonym na
ten cel odpowiednim nakładom finansowym.
Ingelsson E., Sundstrom J., Arnlov J., Zethelius B., Lind L.
Insulin resistance and risk of congestive heart failure.
JAMA 2005; 294, 3: 334–341
Zastoinowa niewydolność serca jest podstawowym powodem chorobowości i śmiertelności. Związane z nią ryzyko zgonu jest 4–8-krotnie
większe niż w populacji ogólnej. Głównymi przyczynami tego schorzenia są nadciśnienie tętnicze oraz choroba wieńcowa. Wśród innych
czynników ryzyka należy wymienić przerost lewej komory serca, wady
zastawkowe, cukrzycę, palenie tytoniu oraz zaburzenia lipidowe. Cukrzycę — jako czynnik ryzyka rozwoju niewydolności serca — po raz
D8
pierwszy opisano 30 lat temu w badaniu Framingham Heart Study. Czynnikiem ryzyka zastoinowej niewydolności serca jest również otyłość.
Ingelsson i wsp. zbadali wpływ insulinooporności na rozwój zastoinowej niewydolności serca u starszych mężczyzn. Ponadto celem autorów było wykazanie związku pomiędzy otyłością a zastoinową niewydolnością serca.
Badaniem objęto 1187 mężczyzn w wieku 70 lat i powyżej (Uppsala Langitudinal Study), bez niewydolności serca i chorób zastawkowych serca.
W trakcie obserwacji, trwającej średnio 8,9 roku (0,01–11,4 roku),
zastoinowa niewydolność serca wystąpiła u 104 badanych. W analizie
wieloczynnikowej (po skorygowaniu pod względem innych znanych
czynników ryzyka niewydolności serca: przebytego zawału serca, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, elektrokardiograficznych cech przerostu lewej komory, palenia tytoniu i stężenia lipidów) wzrost ryzyka
wystąpienia zastoinowej niewydolności serca wiązał się z podwyższonym poziomem glikemii 2 godziny po posiłku, stwierdzonym w teście
obciążenia glukozą (HR = 1,44; 95% CI = 1,08–1,93), wyższym stężeniem proinsuliny na czczo (HR = 1,29; 95% CI = 1,02–1,64), wyższym
wskaźnikiem masy ciała (HR = 1,35; 95% CI = 1,11–1,65) i większym
obwodem talii (HR = 1,36; 95% CI = 1,1–1,69); malał zaś wraz ze
wzrostem szybkości wykorzystania glukozy (w pomiarze metodą klamry euglikemicznej) (HR = 0,66; 95% CI = 0,51–0,86). Autorzy po raz
pierwszy wykazali więc, że wskaźniki oporności na insulinę są silnymi
predyktorami zastoinowej niewydolności serca. Do mechanizmów odpowiedzialnych za obserwowane zjawisko Ingelsson i wsp. zaliczyli:
procesy glikozylacji doprowadzające do sztywnienia miokardium, działanie insuliny jako czynnika wzrostu powodującego zwiększenie masy
mięśnia sercowego, retencję sodu wywołaną przez hiperinsulinemię,
pobudzenie układu współczulnego przez hiperinsulinemię oraz zwiększoną pod wpływem insulinooporności odpowiedź na angiotensynę II
(stymuluje przerost i sztywnienie miokardium).
Autorzy po przeprowadzeniu bardzo ciekawych badań wskazują
na duże znaczenie hiperglikemii poposiłkowej w patogenezie rozwoju zastoinowej niewydolności serca. Wykazano, że ryzyko to wzrasta
aż o 44%. Co ciekawe, ryzyko rozwoju tej choroby zwiększa się tylko
o 30% u chorych, u których obserwuje się wzrost glikemii na czczo.
Hiperglikemia poposiłkowa okazała się najsilniejszym czynnikiem ryzyka, silniejszym niż wskaźnik masy ciała czy też obwód talii.
Wyniki tych badań są zaskakujące, ale ich wiarygodność nie
budzi wątpliwości. Jednoznacznie wykazano, że hiperglikemia poposiłkowa jest parametrem, którego wartość należy uwzględnić podczas oceny ryzyka rozwoju zastoinowej niewydolności serca.
ADVANCE Collaborative Group: ADVANCE — Action in
diabetes and vascular disease: patient recruitment and
characteristics of the study population at baseline.
Diabetic Medicine 2005; 22: 882–888
Cukrzyca jest ogromnym problemem społecznym początku XXI
wieku. Szybko zwiększa się liczba osób cierpiących z powodu tego
schorzenia. U chorych na cukrzycę typu 2 dochodzi do wzrostu ryzyka rozwoju powikłań o charakterze makro- i mikroangiopatii. Zarówno glikemia, jak i ciśnienie tętnicze są ważnymi determinantami ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u tych pacjentów.
W badaniu UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) wykazano,
że ryzyko rozwoju powikłań dotyczących małych naczyń zmniejsza
się u osób z dobrze wyrównaną cukrzycą. W badaniu Steno-2
(w leczeniu stosowano gliklazyd) stwierdzono, że znacznie maleje
ryzyko rozwoju zarówno mikro-, jak i makroangiopatii.
ADVANCE Collaborative Group podsumowali aktualne informacje na temat wieloośrodkowego, randomizowanego badania
klinicznego ADVANCE — Action in Diabetes and Vascular disease. Celem badania, obejmującego chorych o wysokim ryzyku
wystąpienia późnych powikłań naczyniowych, jest określenie
optymalnych sposobów i celów leczenia cukrzycy typu 2. Zostaną ocenione korzyści terapii hipotensyjnej wynikające z zastosowania Noliprelu, kombinacji małych dawek peryndoprylu 2 mg
i indapamidu 0,625 mg (dawka początkowa z możliwością zwiększenia dawki preparatu do 4 mg/1,25 mg peryndoprylu/indapamidu),
stosowanych niezależnie od wyjściowych wartości ciśnienia tętniczego. Ocenie będzie podlegać także intensywna terapia hipoglikemizująca (obniżenie HbA 1c £ 6,5%), której podstawą jest
gliklazyd MR (30–120 mg/d.). Protokół badania stwarza możliwość zróżnicowania wpływu leczenia hipoglikemizującego i hipotensyjnego na rozwój poszczególnych rodzajów powikłań naczyniowych — mikro- i makroangiopatii. W przypadku terapii hipotensyjnej odniesienie stanowi grupa kontrolna otrzymująca
placebo, a w przypadku terapii gliklazydem MR — pacjenci poddani leczeniu hipoglikemizującemu zgodnemu z obowiązującymi
w danym kraju standardami. Do pierwotnych kryteriów zakończenia badania należą: liczone łącznie niezakończone zgonem
udary i zawały serca oraz zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych, a także nefropatia i retinopatia. Wtórnymi kryteriami zakończenia badania są poszczególne powikłania w obrębie naczyń mózgowych i wieńcowych, niewydolność serca, choroba
naczyń obwodowych, mikroalbuminuria, pogorszenie wzroku,
neuropatia, demencja oraz śmiertelność całkowita. W latach
2001–2003 do badania włączono 11 140 pacjentów z 215 ośrodków australijskich, azjatyckich, europejskich i północnoamerykańskich. Powikłania o charakterze mikroangiopatii stwierdzono
u 10% osób, natomiast o charakterze makroangiopatii — u 32%
badanych. Wyjściowe stężenie HbA 1c wyniosło średnio 7,5%, przy
średnim okresie trwania cukrzycy wynoszącym 8 lat. Badanie
ADVANCE zakończy się w 2007 roku.
Z wielką nadzieją należy oczekiwać rezultatów badania ADVANCE, bowiem mogą one wyjaśnić wiele wątpliwości dotyczących znaczenia wyrównania zaburzeń gospodarki węglowodanowej i ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę. Być może wyniki tego badania
pozwolą wskazać również możliwości zapobiegania powikłaniom sercowo-naczyniowym u tych chorych.
D9
Zespół metaboliczny — burza w szklance wody?
Kahn R. i wsp.
The metabolic syndrome: time for a critical appraisal. Joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of
Diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 2289
Zgodnie z najnowszym stanowiskiem American Diabetes Association i European Association for the Study of Diabetes zespół metaboliczny,
często rozpoznawany przez lekarzy i często badany przez naukowców, jest pojęciem nieco sztucznie stworzonym i nie ma wystarczających
dowodów na jego szczególną rolę w ocenie ryzyka choroby wieńcowej. Rozwinięcie tej prowokacyjnej tezy można znaleźć w artykule przeglądowym opublikowanym w czasopiśmie Diabetes Care. Autorzy publikacji zwracają uwagę na wiele błędów, niekonsekwencji i niedomówień
dotyczących zespołu metabolicznego. Dwie definicje tej jednostki chorobowej (wg WHO i ATP III) są podobne, ale nie identyczne, zastosowane
w nich kryteria diagnostyczne są niejednoznaczne, a wybór granicznych wartości poszczególnych parametrów, powyżej których rozpoznaje
się zespół metaboliczny — trudny do uzasadnienia. W świetle aktualnej wiedzy nie ma pewności, czy wspólnym czynnikiem etiologicznym
wszystkich składowych definicji zespołu X jest insulinooporność. Trudno również wyjaśnić, dlaczego wśród kryteriów diagnostycznych nie
uwzględniono innych czynników o udokumentowanym wpływie na ryzyko choroby wieńcowej. Wyniki dostępnych badań wskazują, że wartość
prognostyczna zespołu metabolicznego może być znacząco niższa w porównaniu z innymi systemami predykcyjnymi, takimi jak skala ryzyka
Framingham. Co więcej, wydaje się, że całkowite ryzyko choroby wieńcowej dotyczące zespołu metabolicznego jest jedynie sumą ryzyka
związanego z poszczególnymi jego składowymi, co podważa sens używania terminu „zespół”. Analogicznie, leczenie zespołu X to nic innego,
jak leczenie każdego z elementów osobno. Zdaniem autorów wyniki tych obserwacji kwestionują — jak na razie — praktyczną przydatność
rozpoznawania zespołu metabolicznego. Konieczne jest przeprowadzenie dalszych szczegółowych badań, aby można było potwierdzić istnienie i dokładnie zdefiniować ewentualną diagnozę zespołu metabolicznego. Obecnie nie ma także specyficznego leczenia skierowanego na ten
zespół objawów.
Data ukazania się notatki: 7 września 2005
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/wrzesień 2005
Krzysztof Kurek
W poszukiwaniu uniwersalnej definicji zespołu metabolicznego
Zimmet P.Z., Alberti K.G. i Shaw J.E.
Mainstreaming the metabolic syndrome: a definitive definition. MJA 2005; 183: 175
Występowanie zespołu metabolicznego powoduje 5-krotny wzrost ryzyka cukrzycy typu 2 i 2–3-krotny wzrost ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Brak jest powszechnie obowiązującej definicji tego zespołu. Różnice pomiędzy trzema najczęściej używanymi (WHO, NCEP-ATP III i European Group for the Study of Insulin Resistance) są stosunkowo istotne. Na łamach czasopisma Medical Journal of Australia
omówiono nową definicję zespołu metabolicznego, opracowaną przez Międzynarodową Federację Cukrzycową (IDF). W odróżnieniu od poprzednich definicja ta uwzględnia różnice etniczne. Podstawowym warunkiem rozpoznania — co uzasadnia patogeneza zespołu — jest obecność otyłości brzusznej, ocenianej za pomocą pomiarów obwodu talii; dla rasy kaukaskiej: ≥ 94 cm dla mężczyzn i ≥ 80 cm dla kobiet; dla
Azjatów z południowych i południowo-wschodnich obszarów: dla mężczyzn ≥ 90 cm i dla kobiet ≥ 80 cm, a dla Japończyków odpowiednio
≥ 85 cm i ≥ 90 cm. Oprócz tego parametru, aby możliwe było rozpoznanie, niezbędne jest stwierdzenie co najmniej 2 spośród 4 dodatkowych
kryteriów: 1 — hipertriglicerydemii (≥ 1,7 mmol/l); 2 — niskiego stężenia cholesterolu frakcji HDL (£ 1,03 mmol/l dla mężczyzn i £ 1,29 mmol/l dla
kobiet) lub leczonych zaburzeń lipidowych; 3 — ciśnienia tętniczego wynoszącego ≥ 130/85 mm Hg lub leczonego nadciśnienia tętniczego;
4 — glikemii na czczo ≥ 5,6 mmol/l lub rozpoznanej uprzednio cukrzycy typu 2. Jest to kolejna propozycja ujednolicenia poglądu na temat
zespołu metabolicznego, mogąca przynieść korzyści w praktyce klinicznej i badawczej. Zdaniem autorów komentarza definicja IDF stanowi
zestaw prostych kryteriów mogących służyć lekarzom pierwszego kontaktu do rozpoznawania zespołu metabolicznego, jest również łatwo
dostępnym narzędziem diagnostycznym, które mogą stosować badacze z całego świata (m.in. dlatego, że uwzględnia różnice etniczne)
i wreszcie zawiera listę dodatkowych kryteriów, które należy brać pod uwagę w badaniach epidemiologicznych.
Data ukazania się notatki: 1 września 2005
Opracowane na podstawie: Medical Journal of Australia/15 sierpnia 2005
Marek Kowrach
D10
Podsumowanie miesiąca — wrzesień 2005
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
Roglic G., Unwin N., Bennett P.H., Mathers C.,
Tuomilehto J., Nag S., Connolly V., King H.
The burden of mortality attributable to diabetes.
Diabetes Care 2005; 28, 9: 2130–2135
Cukrzyca prowadzi do rozwoju wielu późnych powikłań. Jest
ona również przyczyną przedwczesnej śmiertelności i zwiększonej
chorobowości wśród pacjentów z tym schorzeniem. Ponad 10% budżetu na opiekę zdrowotną przeznacza się na leczenie chorych na
cukrzycę. Natomiast liczba zgonów z powodu cukrzycy, podawana
w oficjalnych statystykach, jest zaniżona. W kartach statystycznych
podaje się bowiem, że chorzy umierają z powodu schorzeń sercowo-naczyniowych i z powodu schorzeń nerkowych, podczas gdy podstawową przyczyną zgonu jest często cukrzyca.
Opierając się na światowym raporcie dotyczącym zgonów,
stwierdzono, że na cukrzycę w 2002 roku zmarło 98 7000 osób, co
stanowi 1,7% zgonów. Autorzy pracy uznali, że liczby te są zaniżone.
Roglic i wsp. ocenili liczbę zgonów wśród chorych na cukrzycę
w 2000 roku. Na podstawie rozbudowanego modelu statystycznego
(DisMod II), uwzględniającego m.in. zależności między takimi danymi epidemiologicznymi, jak zapadalność, chorobowość i względny
współczynnik ryzyka zgonu dla cukrzycy, wyliczono wskaźniki liczbowe zgonów zależnych od cukrzycy na świecie, z uwzględnieniem
poszczególnych regionów geograficznych i grup wiekowych. W 2000
roku spośród 7,5 mln zgonów chorych na cukrzycę, z przyczyn niezwiązanych z cukrzycą, zmarło 4,6 mln pacjentów. Roczną liczbę
zgonów na świecie z powodu cukrzycy oceniono na 2,9 mln (1,4 mln
kobiet i 1,5 mln mężczyzn), co stanowi 5,2% wszystkich zgonów.
U chorych na cukrzycę poniżej 35 roku życia cukrzyca była przyczyną 75% zgonów, u pacjentów w wieku 35–64 lat — 59% zgonów,
a u osób powyżej 64 roku życia — 29% zgonów. Biorąc pod uwagę
całą populację, z powodu cukrzycy umiera najwięcej pacjentów
w wieku 35–64 lat — 6,4% mężczyzn i 9,2% kobiet (choć liczby te
wynoszą odpowiednio 15,7% i 18,7% dla Ameryki Północnej oraz
9,5% i 11,3% dla Europy). Udział zgonów z powodu cukrzycy jest
najmniejszy w najbiedniejszych krajach Afryki, Kambodży, Laosie,
Myanmar i Wietnamie (2,4%), a największy w Ameryce Północnej
(8,5% dla obu Ameryk) i na Środkowym Wschodzie (9% dla Półwyspu Arabskiego). Na podstawie powyższych danych określono, że
cukrzyca stanowi piątą co do częstości przyczynę zgonów (po chorobach układu krążenia, nowotworach, urazach i infekcjach).
Jest to pierwsze tego rodzaju opracowanie. Jego autorzy przygotowali dość precyzyjny program pozwalający na ocenę liczby zgonów z powodu cukrzycy.
Roglic i wsp. stwierdzili, że liczba zgonów będących następstwem
powikłań cukrzycy jest istotnie większa niż dotychczas uważano. Autorzy sądzą, że będzie ona jeszcze wyższa, gdy weźmie się pod uwagę zgony osób, u których jest zaburzona tolerancja węglowodanów.
Przedstawione wyniki wskazują, że należy zrobić wszystko, aby tę
niezwykle niekorzystną sytuację zmienić — a to zależy również od nas!
Intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych,
które stanowią czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, oraz terapia przeciwpłytkowa czy też stosowanie blokerów enzymu konwertującego angiotensynę znamiennie zmniejszają ryzyko
rozwoju zawału serca oraz innych powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego.
W randomizowanych badaniach wykazano, że b-blokery zastosowane w terapii chorych po przebytym zawale serca zmniejszają do
20% ryzyko wystąpienia ponownego zawału lub ograniczają chorobowość. W podgrupie chorych na cukrzycę włączonych do badania
stwierdzono zmniejszenie śmiertelności o 35–70%.
Również w innych badaniach wykazano, że stosowanie b-blokerów zmniejsza ryzyko śmiertelności i wystąpienia ponownego zawału serca u chorych na cukrzycę. W badaniu Cooperative Cardiovascular Project wykazano zmniejszenie śmiertelności o 36%.
Mc Donald i wsp. podjęli próbę odpowiedzi na pytanie, czy podawanie b-blokerów chorym ze świeżo rozpoznaną cukrzycą po przebytym zawale serca leczonych wieloma lekami (w tym kwasem acetylosalicylowym, preparatami obniżającymi stężenie lipidów i inhibitorami ACE) jest efektywne i bezpieczne.
Autorzy przez średnio 3 lata obserwowali 625 chorych na cukrzycę typu 2 (śr. wieku 69 lat), których hospitalizowano z powodu
świeżo rozpoznanego zawału serca. Spośród nich 298 osób w ciągu
30 dni po wypisaniu ze szpitala przyjmowało b-blokery. Wprawdzie
śmiertelność w grupie leczonej b-blokerami wynosiła 18,5%,
a w grupie kontrolnej 38,5% (p < 0,001), jednak po uwzględnieniu
wieku, płci, wskaźnika chorób przewlekłych, uprzednio rozpoznanej
choroby wieńcowej, rewaskularyzacji i faktu stosowania innych leków (w tym inhibitorów ACE, leków hipolipemicznych, hipoglikemizujących), okazało się, że terapia b-blokerem nie wpływała na różnice dotyczące śmiertelności (HR = 0,98; 95% CI = 0,63–1,25). Osoby
otrzymujące b-blokery i pacjenci nieprzyjmujący tych leków nie różnili się również pod względem częstości występowania powtórnych
zawałów serca (21,8% vs. 21,7%). Wyniki analizy potwierdziły, że leki
przeciwpłytkowe, hipolipemiczne oraz zabiegi rewaskularyzacji
zmniejszają liczbę zgonów po zawale serca u chorych na cukrzycę
typu 2. Zakwestionowano natomiast ukształtowaną już opinię o skuteczności rutynowo stosowanych b-blokerów u chorych na cukrzycę
typu 2 z zawałem serca. Zdaniem autorów, wobec coraz powszechniejszej polifarmakoterapii, rezultaty pracy mogą stanowić przesłankę do wyboru leków o potwierdzonej skuteczności.
To bardzo ciekawe badanie, którego rezultaty potwierdziły zasadność wskazań dotyczącej ograniczonej roli b-blokerów w zapobieganiu przedwczesnej śmierci oraz ponownemu zawałowi serca
u chorych na cukrzycę typu 2.
Z tego badania wynika, że należy szczegółowo rozpatrzyć sprawę stosowania kolejnych leków u chorych na cukrzycę. Jednak nie
rozstrzygnięto kwestii dotyczącej podawania b-blokerów chorym na
cukrzycę po przebyciu zawału serca, dlatego powinno się przeprowadzić na ten temat dalsze badania.
Mc Donald C., Majumdar S.R., Mahon J.L., Johnson J.A.
The effectiveness of b -blockers after myocardial
infarction in patients with type 2 diabetes.
Diabetes Care 2005; 28, 9: 2113–2117
Nichols G.A., Brown J.B. Higher medical care costs
accompany impaired fasting glucose.
Diabetes Care 2005; 28, 9: 2223–2229
Powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zwiększonej chorobowości i śmiertelności wśród chorych na cukrzycę typu 2.
Badania Diabetes Prevention Program (DPP), Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS) oraz STOP-NIDDM wykazały, że możliwe jest
D11
zapobieganie lub spowalnianie progresji cukrzycy typu 2 u chorych
charakteryzujących się nieprawidłową tolerancją glukozy. Prawdopodobnie zapobieganie rozwojowi cukrzycy zmniejszy koszty leczenia,
w tym także wydatki na leczenie chorego ponoszone przez 8 lat przed
rozwojem tego schorzenia (taki jest średni czas od początku choroby
do jej wykrycia). Wczesne rozpoznanie hiperglikemii może także zapobiec lub spowolnić rozwój chorób układu sercowo-naczyniowego.
Celem badań było ustalenie, czy koszt leczenia pacjenta, u którego rozpoznano podwyższone stężenie glukozy na czczo powyżej
100 mg/dl, różni się od wydatku ponoszonego na chorego cechującego się glikemią na czczo przekraczającą 110 mg/dl.
Na podstawie 50–60-miesięcznej obserwacji obliczono roczne
koszty opieki medycznej 28 335 pacjentów, dobranych pod względem
wieku i podzielonych w zależności od poziomu glikemii — odpowiednio: < 100 mg% (grupa kontrolna), 100–109 mg% i 110–125 mg%.
W analizie statystycznej uwzględniającej wiek i płeć roczne wydatki
na opiekę ambulatoryjną, szpitalną oraz farmakoterapię rosły wraz
ze wzrostem stężenia glukozy i wynosiły dla poszczególnych przedziałów glikemii odpowiednio: 4357, 4617 i 4966 dolarów (p < 0,001).
Znaczne koszty wynikały ze współwystępowania chorób układu sercowo-naczyniowego. Autorzy zidentyfikowali również grupę chorych
charakteryzujących się wyjściowo prawidłowym poziomem glikemii,
u których w trakcie obserwacji rozwinęły się zaburzenia gospodarki
węglowodanowej (nieprawidłowa glikemia na czczo lub cukrzyca).
Koszt opieki nad nimi był istotnie wyższy od kosztu opieki nad osobami cechującymi się prawidłowym stężeniem glukozy (wydatki na
leczenie osób charakteryzujących się normoglikemią, u których
w trakcie obserwacji nie rozwinęły się zaburzenia metabolizmu glukozy, wzrosły do 6568 dolarów). Zdaniem autorów pracy wprowadzony w 2003 roku niższy próg diagnostyczny dla hiperglikemii na
czczo pozwala na identyfikację osób charakteryzujących się wyższą
współchorobowością, których opieka kosztuje więcej niż opieka nad
pacjentami mającymi prawidłową glikemię na czczo.
Gerich J., Raskin P., Jean-Louis L., Purkayastha D.,
Baron M.A. Two-year efficacy and safety of initial
combination therapy with nateglinide or glyburide plus
metformin. Diabetes Care 2005; 28, 9: 2093–2099
Cukrzyca typu 2 jest często występującą, heterogenną i postępującą chorobą, charakteryzującą się obecnością hiperglikemii
w następstwie upośledzonej czynności komórek b i insulinooporności. Pogorszanie się czynności komórek b prowadzi do konieczności
stosowania wielu leków niezbędnych do uzyskania wyrównania metabolicznego. Późne powikłania występują przynajmniej u 20% badanych w momencie rozpoznania cukrzycy. Nie ustalono progu wartości HbA1c, poniżej którego nie dochodzi już do rozwoju powikłań.
Wczesne wdrożenie intensywnej terapii przeciwcukrzycowej ma na
celu zapobieganie rozwojowi powikłań.
Kanadyjskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomenduje wprowadzenie leczenia skojarzonego jako terapii pierwszego rzutu. Z kolei Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne uważa, że obniżenie
HbA1c do wartości poniżej 6,0% jest czynnikiem ryzyka wystąpienia
hipoglikemii.
Stosowanie terapii złożonej z pochodnych sulfonylomocznika
i metforminy może stanowić leczenie pierwszego rzutu. Wykazano,
że powoduje to obniżenie HbA1c o 1,5% już w ciągu 16–52 tygodni.
Towarzyszy temu wzrost ryzyka wystąpienia hipoglikemii oraz inne
działania niepożądane (np. ze strony przewodu pokarmowego).
Nateglinid jest glinidem, który powoduje szybkie uwalnianie insuliny.
Celem pracy Gericha i wsp. było porównanie efektywności i bezpieczeństwa długoterminowej terapii hipoglikemicznej nateglinidem
i metforminą z leczeniem za pomocą glibenklamidu i metforminy.
Autorzy przeprowadzili randomizowane, wieloośrodkowe badania z zastosowaniem podwójnie ślepej próby, które trwały 2 lata.
Objęto nimi 428 chorych na cukrzycę typu 2. Pacjenci otrzymywali
wyjściowo 150 mg nateglinidu przed posiłkiem lub 1,25 mg glibenklamidu podawanego przed śniadaniem oraz metforminę w dawce
500 mg wieczorem. Następnie w zależności od stopnia wyrównania
glikemii korygowano dawki leków. Przez 88 tygodni monitorowano
stężenie HbA1c, glikemię w osoczu krwi żylnej (FPG, fasting plasma
glucose) oraz glikemię po posiłku (PPG, postprandial plasma glucose). W grupie przyjmującej nateglinid i metfrominę HbA1c obniżyło się
z 8,4% do 6,9%, zaś w grupie stosującej glibenklanid i metforminę
— z 8,3% do 6,8%. Glikemia w osoczu krwi żylnej obniżyła się jednakowo
w obu grupach, zaś PPG znacznie bardziej u leczonych nateglinidem.
Hipoglikemię obserwowano u 8,2% osób otrzymujących nateglinid i metforminę oraz u 17,7% pacjentów leczonych glibenklamidem
i metfrominą.
Autorzy stwierdzili, iż podawanie nateglinidu i metforminy jest tak
samo efektywne, jak terapia glibenklamidem i metforminą, natomiast
większe jest bezpieczeństwo związane ze stosowaniem nateglinidu.
To bardzo ciekawa praca, w której Gerich i wsp., porównując
pochodne sulfonylomocznika z glinidami, stwierdzili, że terapia nateglinidem jest bezpieczniejsza niż leczenie za pomocą glibenklamidu.
Istotne jest, że wniosek dotyczy konkretnie glibenklamidu, a nie
wszystkich pochodnych sulfonylomocznika. Niestety autorzy nie zastosowali w grupie leczonych pochodnymi sulfonylomocznika nowych leków, a szczególnie preparatów o ugruntowanej pozycji, np.
gliklazydu MR. W badaniu GUIDE wykazano, że lek ten wywołuje
mniej incydentów hipoglikemii niż inne pochodne sulfonylomocznika. Wyniki porównania tych leków z nateglinidem mogłyby być bardzo ciekawe.
Avignon A., Sultan A., Piot C., Elaerts S., Cristol J.P.,
Dupuy A.M. Osteoprotegerin is associated with silent
coronary artery disease in high-risk but asymptomatic
type 2 diabetic patients.
Diabetes Care 2005; 28, 9: 2176–2180
Cukrzyca wiąże się z 3-krotnym wzrostem ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca. Jej bezobjawowa postać jest pierwszym
schorzeniem występującym u chorych na cukrzycę, które prowadzi
do pojawiania się incydentów wieńcowych oraz do przedwczesnej
śmierci. Wczesna identyfikacja chorych na cukrzycę z niemą chorobą wieńcową może umożliwić zmniejszenie ryzyka chorobowości
i śmiertelności z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Jednak
objęcie badaniami przesiewowymi wszystkich chorych jest niemożliwe. Dlatego ważne jest w tej sytuacji znalezienie wiarygodnego predyktora choroby niedokrwiennej serca, który pozwoliłby na identyfikację osób mogących skorzystać z wcześniej przeprowadzonej diagnostyki.
Osteoprotegeryna jest kluczowym czynnikiem biorącym udział
w biomodelingu kości. Należy ona do rodziny receptorów czynników
martwicy guza. W badaniach przeprowadzonych zarówno w populacji ogólnej, jak i u chorych na cukrzycę wykazano związek między
stężeniem osteoprotegeryny a powikłaniami sercowo-naczyniowymi.
Udowodniono również istnienie zależności między osteoprotegeryną
a stopniem ciężkości choroby niedokrwiennej serca. Wydaje się, że
osteoprotegeryna odgrywa znaczącą rolę w rozwoju miażdżycy
i może być stosowana jako marker zmian miażdżycowych.
Avignon i wsp. analizowali, czy istnieje związek pomiędzy nasileniem zmian w naczyniach wieńcowych a stężeniem osteoprotegeryny u chorych na cukrzycę typu 2 ze współistniejącą bezobjawową
chorobą niedokrwienną serca.
Przebadano 162 chorych na cukrzycę typu 2, u których nie występowały objawy choroby niedokrwiennej serca. Przeprowadzono
D12
test oceniający obecność zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych (stress myocardial perfusion imaging). U 50 osób wynik testu
był dodatni, zaś spośród pozostałych 112, u których wynik testu był
ujemny, wyróżniono 20 chorych, u których określono stężenie białka
C-reaktywnego, adiponektyny, osteoprotegeryny, lipoproteiny (a)
i albumin.
U 70% chorych na bezobjawową chorobę niedokrwienną serca
stężenie osteprotegeryny było wyższe od wartości uznanej za średnią. U tych pacjentów stwierdzono także większe stężenie cholesterolu frakcji LDL oraz niższe stężenie cholesterolu frakcji HDL.
Badanie to jest pierwszą tego typu próbą, w której wykazano
związek między bezobjawową chorobą niedokrwienną serca u chorych na cukrzycę typu 2 a stężeniem osteprotegeryny.
To bardzo ciekawa praca. Prawdopodobnie już niebawem będzie można za pomocą określenia stężenia osteoprotegeryny zidentyfikować chorych na cukrzycę typu 2 ze współistniejącą bezobjawową chorobą niedokrwienną serca.
Gillespie E.L., White C.M., Kardas M., Lindberg M.,
Coleman C.I. The impact of ACE inhibitors or
angiotensin II type 1 receptor blockers on the
development of new-onset type 2 diabetes.
Diabetes Care 2005; 28, 9: 2261–2266
Cukrzyca typu 2 prowadzi do pogorszenia jakości życia oraz do
skrócenia czasu przeżycia. Opracowano nowe metody postępowania
terapeutycznego mającego na celu zapobieganie rozwojowi cukrzycy
typu 2. Redukcja masy ciała prowadzi do zmniejszenia o 37–58%
insulinooporności i ograniczenia ryzyka progresji od nietolerancji glukozy do cukrzycy. Metformina i tiazolidinediony zmniejszają również
ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 de novo u osób z zaburzoną tolerancją glukozy i u kobiet z cukrzycą ciążową w wywiadzie o 31–55%.
Inhibitory ACE oraz blokery receptora AT-1 podaje się w celu
zmniejszenia tempa progresji nefropatii cukrzycowej. Z kolei leki
z tych dwóch grup zmniejszają insulinooporność, dlatego ich stosowanie jest korzystne u chorych na cukrzycę typu 2. Inhibitory ACE
zmniejszają insulinooporność o 12,1%, podczas gdy blokery receptora AT-1 o 17,9%.
Wykazano także, że angiotensyna II zwiększa wątrobową produkcję glukozy i zmniejsza insulinowrażliwość.
Celem pracy Gillespie i wsp. było udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy inhibitory ACE lub blokery receptora AT-1 zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.
Badaniem objęto 66 608 osób. W metaanalizie wykazano, że
inhibitory ACE i blokery receptora AT-1 redukują ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 o 21–22%. Również u pacjentów chorych na niewydolność serca zaobserwowano, że liczba nowych incydentów cukrzycy
typu 2 zmniejszyła się o 21%.
Autorzy wykazali ponadto, że inhibitory ACE i blokery receptora
AT-1 zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 de novo.
Badanie to stanowi podsumowanie dotychczas przeprowadzonych badań. Na podstawie jego wyników można przypuszczać, iż
stosowanie inhibitorów ACE i blokerów receptora AT-1 zmniejsza
ryzyko rozwoju cukrzycy de novo.
Rossing K., Schjoedt K.J., Smidt U.M., Boomsma F.,
Parving H.H. Beneficial effects of adding spironolactone
to recommended antihypertensive treatment in diabetic
nephropathy. Diabetes Care 2005; 28, 9: 2106–2112
Aldosteron jest końcowym ogniwem układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Istnieje coraz więcej danych na temat udziału
tego związku w patogenezie schorzeń serca i nerek. Aldosteron bezpośrednio wpływa na progresję schorzeń serca i nerek poprzez wywoływanie procesów zapalnych, włóknienia i martwicy w takich na-
rządach, jak: serce, mózg i nerki. Wykazano ponad wszelką wątpliwość, że blokada wydzielania aldosteronu poprawia przeżycie chorych na przewlekłą niewydolność serca.
Przez długi czas angiotensynę II uważano za głównego mediatora zmian patofizjologicznych układu RAA. Udowodniono korzystny
wpływ inhibitora ACE lub receptora AT-1 na patogenezę nefropatii
cukrzycowej. Blokada ACE i AT-1 zmniejsza osoczowe stężenie aldosteronu, jednak pomimo tego u 20% osób bez cukrzycy i u 40%
chorych na cukrzycę stężenie aldosteronu nie wraca do normy. Brak
blokady uwalniania aldosteronu pomimo blokady ACE i AT-1 u chorych na cukrzycę prowadzi do narastania białkomoczu i szybkiego
zmniejszania się przesączania kłębuszkowego (GFR, glomerular filtration rate).
W krótkotrwających, otwartych, nierandomizowanych badaniach
klinicznych wykazano, że u osób chorych na przewlekłe choroby nerek (w tym na nefropatię cukrzycową) blokada syntezy aldosteronu
wywiera korzystny wpływ na zmniejszenie białkomoczu, jeżeli jest stosowana łącznie z inhibitorem ACE. Nie można jednak w tej sytuacji
zapominać o znacznym zmniejszeniu wartości ciśnienia tętniczego.
Rossing i wsp. badali bezpieczeństwo oraz krótkotrwały wpływ
dołączenia spironolaktonu do konwencjonalnego leczenia nadciśnienia tętniczego (diuretyk + inhibitor ACE lub bloker AT-1) na albuminy i ciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę typu 2 powikłaną nefropatią cukrzycową.
Do grupy badanej zakwalifikowano 21 chorych na cukrzycę typu 2
powikłaną nefropatią cukrzycową, włączonych losowo do badania
przeprowadzonego metodą podwójnie ślepej próby. Pacjentów leczono spironolaktonem w dawce 25 mg 1 raz dziennie lub podawano im placebo przez 8 tygodni. Ponadto chorzy stosowali także inne
leki przeciwcukrzycowe. U badanych określono albuminurię, 24-godzinne ciśnienie tętnicze i przesączanie kłębuszkowe.
Po dodaniu do terapii spironolaktonu nastąpiło obniżenie albuminurii o 33%, frakcyjnego klirensu albumin o 40%, a średniej wartości
24-godzinnego ciśnienia tętniczego o 6 mm Hg. Zmiany dotyczące
albuminurii nie korelowały ze zmianami ciśnienia tętniczego. Spironolakton znamiennie wpływał na wartość przesączania kłębuszkowego.
Jednego chorego wyłączono z badania z powodu hiperkalemii.
Autorzy stwierdzili, że stosowanie spironolaktonu wywiera dodatkowy korzystny, zarówno kardio-, jak i nefroprotekcyjny, wpływ
u chorych na cukrzycę typu 2 powikłaną nefropatią cukrzycową.
To bardzo ciekawe doniesienie, w którym udowodniono również, że spironolakton zwiększa efekt działania inhibitorów ACE
i blokerów receptora AT-1.
U chorych, u których stosowanie inhibitorów ACE lub blokerów
receptora AT-1 nie daje pełnego efektu, dodatkowo podanie spironoloktonu zwiększa efektywność ich działania.
Crook E.D., Penumalee S., Gavini B., Filippova K.
Hepatitis C is a predictor of poorer renal survival in
diabetic patients. Diabetes Care 2005; 28, 9: 2187–2191
Występowanie wirusa wątrobowego zapalenia wątroby typu C
jest powszechne (HCV, hepatitis C virus). Wykazano, że HCV wpływa
bezpośrednio na nerki, wywołując rozwój nefropatii błoniastej, krioglobulinemii i glomeluropatii błoniasto-rozplemowej oraz pogarsza
rokowanie w wielu schorzeniach nerek, w tym w przewlekłych chorobach nerek. Wirus ten występuje częściej u chorych na cukrzycę,
szczególnie u chorych na cukrzycę typu 2 powikłaną nefropatią cukrzycową. Prawdopodobnie HCV bardzo niekorzystnie wpływa także
na przebieg cukrzycowej choroby nerek.
Crook i wsp. próbowali odpowiedzieć na pytanie, czy obecność
HCV wiąże się z przeżyciem pacjentów z cukrzycową chorobą nerek.
Do badania włączono 1127 chorych na HCV. Dane dotyczące 2
osób dokładnie przeanalizowano. Pacjenci mający HCV byli młodsi.
D13
Stwierdzono u nich wyższe rozkurczowe ciśnienie tętnicze i niższy
wskaźnik masy ciała. Obecność wirusa HCV niekorzystnie wpływała
na przeżycie tych osób.
W badaniu wykazano, że HCV jest niezależnym czynnikiem ryzyka, obok wyjściowej czynności nerek, białkomoczu, płci, rasy, wieku,
czasu trwania cukrzycy, niepomyślnego przebiegu cukrzycowej choroby nerek (OR = 3,49, 95% CI = 1,27–9,57, p = 0,015).
Autorzy stwierdzili, że obecność HCV pogarsza rokowanie u chorych na cukrzycę.
W pracy zawarto wiele bardzo ciekawych uwag. Ponieważ
w Polsce jest także wielu pacjentów charakteryzujących się obecnością wirusa HCV, a rokowanie u tych chorych jest gorsze, należałoby
również w naszym kraju przeprowadzić takie badanie.
Fruhbeck G. Does NEAT difference in energy expenditure
lead to obesity? Lancet 2005; 20, 366: 615–616
Otyłość, obok cukrzycy, stanowi największą plagę początku XXI
wieku. Zwiększa ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca,
udaru mózu, nadciśnienia tętniczego, zmian w układzie kostno-stawowym oraz przede wszystkich cukrzycy. Schorzenia te z kolei powodują istotne pogorszenie jakości życia chorych oraz znacznie skracają czas ich przeżycia.
Fruhbeck wskazała na istotną rolę termogenezy niezwiązanej
z aktywnością fizyczną (NEAT, non-exercise activity thermogenezis)
w patogenezie otyłości. Pojęcie NEAT oznacza energię wydatkowaną na podtrzymanie niezależnego od woli napięcia mięśni szkiele-
towych (m.in. związanego z utrzymaniem określonej postawy ciała)
i wydatki energetyczne towarzyszące nieznacznym zmianom pozycji
ciała. W przedstawionej przez autorkę strukturze wydatków energetycznych u osób prowadzących siedzący tryb życia na NEAT przypada do 10%, a na podstawową przemianę materii — 75% dobowego
zużycia energii. Pozostałe wydatki energetyczne organizmu obejmują termogenezę związaną z posiłkami i aktywnością fizyczną.
W komentarzu przedstawiono szacunkowe dane wskazujące na znaczenie NEAT w prewencji otyłości, zwłaszcza w okresach wzmożonej
podaży kalorii. Indywidualne różnice dotyczące NEAT mogą sprzyjać utrzymaniu prawidłowej masy ciała. Obliczono, że osoby otyłe
mogłyby dziennie wydatkować dodatkowo 350 kcal, gdyby ilość
energii zużytej w ramach NEAT była u nich podobna do wykorzystanej u osób szczupłych. W przeliczeniu na kilogram masy ciała dobowe zużycie energii w ramach NEAT jest o 21% niższe u pacjentów
otyłych, w porównaniu z osobami szczupłymi, chociaż w przeliczeniu
na beztłuszczową masę ciała jest ono podobne u chorych otyłych
i szczupłych. Potencjalnymi regulatorami zużycia energii w ramach
NEAT mogą być: oreksyna A, tyroksyna i leptyna. Jednak, zdaniem
autorki, na razie zbyt mało wiadomo, aby dyskutować o skutkach
odkrycia roli NEAT w zwalczaniu otyłości. Niezależnie od indywidualnych różnic dotyczących termogenezy podstawowym czynnikiem
związanym z rozwojem otyłości jest wpływ środowiskowy i behawioralny. A zatem, niezależnie od uwarunkowań genetycznych i NEAT,
podstawowy wpływ na rozwój otyłości mają niewłaściwa dieta
i zmniejszona aktywność fizyczna.
D14