Wniosek o dzierżawę - Urząd Gminy w Moszczenicy

Urząd Gminy w Moszczenicy
ul. Kosowska 1, 97-310 Moszczenica
Referat Finansowy
Wnioskodawca
Adres
potwierdzenie wpływu
Adres do
Korespondencji
Telefon
PESEL
NIP
e-mail
Wniosek o dzierżawę nieruchomości
nieruchomo
stanowiącej własność Gminy Moszczenica
Numer działki:
........
, obręb
Wnioskowana powierzchnia do wydzierżawienia
awienia
, numer KW
2
m.
Przeznaczenie dzierżawy:
uprawy rolne, rekreacyjny ogród działkowy (w tym w zorganizowanych kompleksach), zagospodarowanie zielenią,
zieleni rekreacyjny
ogród przydomowy, teren pod garażem,
em, inne nie wymienione* ……………………………………………………………………………..
Wnioskowany czas umowy
UZASADNIENIE
…………………………………………………………
Załącznik i uwagi patrz strona 2
Referat Finansowy
tel.
044 616 95 29 w.125
faks
044 616 96 87
e-mail [email protected]
http://www.moszczenica.pl
Strona 1 z 2
Urząd Gminy w Moszczenicy
ul. Kosowska 1, 97-310 Moszczenica
Referat Finansowy
Oświadczenie*
1. Czy firma (osoba fizyczna) prowadzi:
a) księgi rachunkowe
b) księgę przychodów i rozchodów / ryczałt
2. Czy firma (osoba fizyczna) prowadząca działalność
ść gospodarcz
gospodarczą na własny rachunek:
a) prowadzi firmę jednoosobową
b) zatrudnia do 9 osób włącznie ( bez względu
du na wymiar etatu)
c) zatrudnia powyżej 9 osób ( bez względu na wymiar etatu)
tak/nie**
tak/nie**
tak/nie**
tak/nie**
tak/nie**
Podstawa prawna:
1. Ustawa o rachunkowości z dnia 29.09.1994r. (t. j.. Dz. U z 2009 r., Nr 52, poz.1223 z późn. zm.).
2. Rozporządzenie
dzenie Ministra Finansów w sprawie sprawozda
sprawozdań jednostek sektora finansów publicznych w zakresie operacji finansowych z dnia 4 marca2010r.
(Dz. U. z 2010 r., Nr 43 poz.247).
Oświadczam że zgodnie z ustawą z dnia 29.08.19991 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr101,
101, poz. 926 z późn. zm.),wyrażam zgodę na
przetwarzanie umieszczonych we wniosku danych osobowych, w tym również w przypadku zaistnienia takiej konieczności
ści podania ich do publicznej wiadomości
przez Wójta Gminy Moszczenica w zakresie oznaczonym w złożonym wniosku i załączonych dokumentach. Jednocześnie
Jednocze
potwierdzam, że pouczono mnie
o możliwości wglądu w rejestr danych osobowych dotyczących
dotyczą
mojej osoby w celu skontrolowania tych danych i ewentualnego
ualnego poprawienia błędnych danych.
Moszczenica, dnia
podpis wnioskodawcy
ZAŁĄCZNIKI:
I.
Osoba fizyczna:
1. Odręczny
czny szkic wnioskowane nieruchomości
nieruchomo jeżeli wniosek o dzierżawę dotyczy tylko części
ci nieruchomości
nieruchomo
2. Kserokopia dowodu osobistego
II.
Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
gospodarcz lub osoba prawna w zależności od rodzaju
zaju prowadzonej działalności
działalno
1. Osoby fizyczna prowadząca działalność
ść gospodarczą – kserokopię wpisu do ewidencji działalności
ści gospodarczej, NIP, REGON,
2. Przedsiębiorcy – wspólnicy spółki cywilnej - kserokopie wpisów do ewidencji działalności
ci gospodarczej, umowa spółki
s
cywilnej, NIP,
REGON spółki,
kserokopi wypisu z Krajowego Rejestru Sądowego,
dowego, NIP, REGON.
3. Osoby prawne (wskazać organ) – kserokopię
W przypadku pozostawienia pustych pól zaznaczonych kolorem szarym oraz braku wszystkich załączników
zał
określonych
w niniejszym wniosku sprawa pozostanie bez rozpatrzenia.
∗
**
dotyczy osób fizycznych prowadzących
cych działalność
działalno gospodarczą oraz osób prawnych
właściwe podkreślić
Referat Finansowy
tel.
044 616 95 29 w.125
faks
044 616 96 87
e-mail [email protected]
http://www.moszczenica.pl
Strona 2 z 2