wniosek o przyjęcie chorego

Instytut ,,Pomnik – Centrum
Zdrowia Dziecka”
WNIOSEK O PRZYJĘCIE CHOREGO
Al. Dzieci Polskich 20
04-730 Warszawa
Centrala: 22 815 70 00
Miejscowość
Pieczątka Zakładu kierującego z numerem REGON
Data (dd-mm-rrrr)
Nr umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia
L.dz.
Nr identyfikacyjny - wypełnia IPCZD
Wypełnia IPCZD
Nazwisko:
Imię:
PESEL:
Płeć:*
M
Data urodzenia:
ś
N
Nr telefonu:
Miejsce ur.:
Nazwisko i imiona rodziców (opiekunów):
Ubezpieczony:*
TAK
NIE
Nr ubezpieczenia:
Adres domowy:
kod pocztowy
ulica
poczta
nr domu/ nr mieszkania
miejscowość
gmina
województwo
Oddział NFZ
Nazwa i telefon kierującej
jednostki słuŜby zdrowia:
Adres kierującej jednostki
słuŜby zdrowia:
Cel skierowania:
kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
1. Konsultacja, leczenie ambulatoryjne w Poradni
2. Leczenie szpitalne w Oddziale
Rozpoznanie:
Wyniki badań diagnostycznych:
Przebieg dotychczasowego leczenia ambulatoryjnego i szpitalnego (leki, dawki, okresy leczenia):
Uzasadnienie skierowania:
Uwagi dla lekarza kierującego: obowiązkowo naleŜy załączyć oryginały, odpisy lub
fotokopie kart informacyjnych, wyników badań diagnostycznych (zdjęcia rtg, wyniki badania
EKG, EEG, EMG, USG, badań laboraturyjnych) i innych badań.
Wniosek naleŜy wypełnić na komputerze, maszynie lub czytelnie odręcznie i przesłać pocztą
bez pisma przewodniego.
Podpis i pieczęć lekarza kierującego
*) właściwe zakreślić
Wydanie I/2009