spółdzielcza kasa

SPÓŁDZIELCZA KASA
OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWA
”RAFINERIA”
KWESTIONARIUSZ WYWIADU POŻYCZKOWEGO / KREDYTOWEGO
I.
DANE OSOBOWE/ADRESOWE/ ZATRUDNIENIA KLIENTA
1)
Imiona i nazwisko wnioskodawcy: ................................................................................................................................
2)
Nazwisko rodowe wnioskodawcy: ….............................................................................................................................
3)
Pesel i numer seryjny dowodu osobistego:.....................................................................................................................
4)
Miejsce i data urodzenia:.................................................................................................................................................
5)
Imię ojca i matki:.............................................................................................................................................................
6)
Nazwisko panieńskie matki:............................................................................................................................................
7)
Stan cywilny: ..................................................................................................................................................................
8)
Wykształcenie: …...........................................................................................................................................................
9)
Ilość osób w rodzinie (dorośli i dzieci):..........................................................................................................................
10) Adres zameldowania (miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer domu i numer lokalu, województwo): …................
….....................................................................................................................................................................................
11) Adres do korespondencji jeśli inny niż adres zameldowania:.........................................................................................
….....................................................................................................................................................................................
12) Forma własności lokalu: …............................................................................................................................................
13) Telefon stacjonarny:.................................................... Telefon komórkowy:.................................................................
14) Adres e-mail:...................................................................................................................................................................
15) Rodzaj zatrudnienia (umowa o pracę/ działalność/renta/emerytura/gospodarstwo rolne): ….......................................
16) Zatrudnienie na czas nieokreślony/określony:................................................................................................................
17) Pełna nazwa zakładu pracy:............................................................................................................................................
18) Stanowisko:.....................................................................................................................................................................
19) Adres zakładu pracy (miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer domu i numer lokalu,województwo): ….................
…............ ........................................................................................................................................................................
20) NIP i REGON:.................................................................................................................................................................
21) Telefon stacjonarny:.....................................................Telefon komórkowy:.................................................................
22) Sektor prywatny/państwowy: …................. Branża: ….................................... Ilość zatrudnionych osób: …............
23) Średni dochód netto z ostatnich 3 miesięcy:...................................................................................................................
24) Źródło dodatkowego dochodu ( pełna nazwa zakładu pracy,adres, średni dochód z ostatnich 3 miesięcy): …............
….....................................................................................................................................................................................
25) Wynagrodzenie:
*nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów
*jest obciążone w kwocie .................................................................... z tytułu..............................................................
27) Oświadcza Pan/Pani, że nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę ani też w okresie próbnym
27) Dane współmałżonka w przypadku łączenia dochodów):
28) Imię i nazwisko współmałżonka:..................................................................................................................
29) Pesel i numer dowodu osobistego:................................................................................................................
30) Rodzaj zatrudnienia (umowa o pracę/działalność/renta/emerytura/gospodarstwo rolne):...........................
31) Średni dochód netto z 3 ostatnich miesięcy:.................................................................................................
32) Rozdzielność majątkowa: …........................................................................................................................
PR-I/QP-IV/F-2
II.
ZOBOWIĄZANIA W INYCH INSTYTUCJACH FINANSOWYCH
33)
Nazwa
Banku/SKOK-u
miesięczna
płatność
kwota pozostała
ilość rat do spłaty
do spłaty
spłata z nowej
pożyczki
(TAK / NIE)
III. WNIOSEK O PRZYNANIE POŻYCZKI/KREDYTU/LINII POŻYCZKOWEJ
34) Kwota pożyczki/kredyty/linii pożyczkowej:...................................................................................................................
35) Okres spłaty:.............................. deklarowany dzień spłaty rat:.......................................
36) Zabezpieczenia:...............................................................................................................................................................
Proszę o udzielenie mi pożyczki/ kredytu w kwocie:……...........................................…………….........................
na okres:……………………………………………miesięcy, który zobowiązuje się zwrócić wraz z
oprocentowaniem w miesięcznych ratach ustalonych w umowie, skorygowanych o zmiany stopy procentowej,
z wynagrodzenia, zasiłku chorobowego, zasiłku wychowawczego, emerytury, renty, począwszy od najbliższej
wypłaty. W przypadku skreślenia mnie z listy członków SKOK, wyrażam zgodę na pokrycie z moich wkładów,
oszczędności oraz przypadającego mi wynagrodzenia za pracę, zasiłku chorobowego, zasiłku wychowawczego,
odpraw i nagród całego zadłużenia wykazanego księgami SKOK oraz upoważniam Kasę do bezpośredniego
podjęcia u każdego mojego pracodawcy kwoty równej zadłużeniu. W przypadku, gdy potrącenie przez
pracodawcę całości lub części kwot wykazanych powyżej, nie będzie możliwe ze względu na ograniczenie
wysokości kwoty wynagrodzenia pozostałej po potrąceniach, wynikające z przepisów prawa pracy,
zobowiązuję się do osobistego dokonania wpłaty z tytułu zadłużenia w kasie SKOK lub przelewem na konto
bankowe.
Ja, niżej podpisany(a), wyrażam zgodę na wystąpienie do Biura Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta
przy ul. Postępu 17A z zapytaniem o dotyczące mnie informacje o wierzytelnościach oraz o obrotach i stanach rachunków bankowych w
zakresie, w jakim informacje te są niezbędne dla podjęcia przez SKOK, w związku ze złożeniem niniejszego Oświadczenia, niezbędnych
czynności związanych z udzielaniem kredytów, pożyczek pieniężnych, gwarancji bankowych i poręczeń.
Ja, niżej podpisany(a), działając na podstawie art. 24 ust. 1 i art.64 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji
gospodarczej i wymianie danych gospodarczych, upoważniam SKOK do wystąpienia do biura informacji gospodarczej: Krajowy Rejestr
Długów SA z siedzibą we Wrocławiu, ul. Armii Ludowej 21, Europejski Rejestr Informacji Finansowych Biuro Informacji Gospodarczych
SA z siedzibą w Warszawie, ul. Ludna 2 oraz - za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA – InfoMonitor Biuro Informacji
Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Canaletta 4 o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Oświadczam, że wraz z niniejszym wnioskiem został mi doręczony wzorzec umowy (Regulamin udzielania pożyczek i kredytów w SKOK
„Rafineria”/ Regulamin linii pożyczkowej* oraz wzór umowy pożyczki/kredytu/linii pożyczkowej*)
Dnia:..........................
Własnoręczny podpis wnioskodawcy:..................................................................
Pieczątka i podpis pracownika SKOK „Rafineria”:....................................................................................................
PR-I/QP-IV/F-2
OCENA ZDOLNOŚCI KREDYTOWEJ
POŻYCZKOBIORCY / KREDYTOBIORCY
ŁĄCZNY DOCHÓD MAŁŻONKÓW / TYLKO DOCHÓD POŻYCZKOBIORCY **
**niepotrzebne skreślić w zależności od tego czy posiadamy zaświadczenie o dochodach małżonka
NAZWISKO I IMIĘ:
WYNAGRODZENIE NETTO
ZŁ
gr (a)
KOSZTY UTRZYMANIA POŻYCZKOBIORCY
ZŁ
gr (b)
KOSZTY UTRZYMANIA MAŁŻONKA
ZŁ
gr (c)
ZŁ
gr (d)
ZŁ
gr (e)
/jeśli nie pracuje lub łączone dochody/
KOSZT UTRZYMANIA DZIECI
/nie wpisywać jeśli dzieci posiadają przyznaną rentę itp./
KOSZT UTRZYMANIA OSÓB PEŁNOLETNICH NIEPRACUJACYCH
ZOBOWIAZANIA WOBEC
SKOK „RAFINERIA”
KWOTA
ZŁ
RATA
ZŁ
gr (f)
W TYM SPŁATA Z NOWEJ POŻYCZKI
KWOTA
ZŁ
RATA
MNIEJSZA O:
ZŁ
gr (g)
ZŁ
gr (h)
ZŁ
gr
ZŁ
gr
ZOBOWIAZANIA W INNYCH
KWOTA
ZŁ
RATA
SKOK I BANKACH
INNE ZOBOWIĄZANIA POŻYCZKOBIORCY / KREDYTOBIORCY
RATA JAKĄ MOŻE PŁACIĆ KLIENT
/obliczyć: od wartości w polu (a) odjąć wartość w polu (b), (c), (d), (e), (f), (h) i (i)
oraz dodać wartość w polu (g), a następnie wynik pomnożyć przez 80%/
POŻYCZKĘ / KREDYT W KWOCIE:
(słownie:
na okres
miesięcy.
Cel pożyczki/kredytu
PROPONUJĘ
zł
gr
Rata w wysokości:
zł
gr
Zabezpieczenia:
PRZYZNAĆ / ODMÓWIĆ PRZYZNANIA*** z powodu:
..............................................................................................................................................................
*** niepotrzebne skreślić
.....................................................................
data
.......................................................................
pieczęć i podpis pracownika
PR-I/QP-IV/F-2
(i)