karta-zgloszenia-poetycki-2017

KARTA ZGŁOSZENIA
XXIII Ogólnopolski Konkurs Poetycki im. Janusza Korczaka
Młodzieżowy Dom Kultury w Płocku
2017 r.
Godło (pseudonim)…………………………………………………………………..
Imię i nazwisko autora ………………………………………………………………
Wiek……………………………………………………………………………….…
Adres …………………………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………………….…….
Telefon kontaktowy, e-mail………………………………………………………..…
Szkoła……………………………………………………………..…………….…....
…………………………………………………………………………………….….
Imię i nazwisko nauczyciela……………………………………………………...….
Oświadczam, że autorem zgłoszonych do Konkursu Poetyckiego wierszy jest wyżej
wymieniona osoba.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka/podopiecznego
przez MDK w Płocku na potrzeby postępowania konkursowego zgodnie z ustawą
z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926
z późniejszymi zmianami).
Wyrażam zgodę na nieodpłatną publikację wierszy w wydawnictwie pokonkursowym
oraz na stronie internetowej organizatora z podaniem imienia, nazwiska, wieku,
nazwy szkoły i miejscowości.
Oświadczam, iż akceptuję warunki regulaminu Konkursu Poetyckiego im. Janusza
Korczaka.
…..……………………………………………
data i podpis opiekuna