PROTOKÓŁ zdawczo – odbiorczy samochodu

PROTOKÓŁ
zdawczo – odbiorczy samochodu
W dniu ............................... dokonano przekazania samochodu osobowego:
- marka i typ
- rok produkcji
- stan licznika
- nr rejestracyjny
- nr identyfikacyjny
- nr silnika
- dowód rejestracyjny
- SKODA OCTAVIA II SEDAN MINT 1.9 TDI PD
- 2008
- 313815 km
- ONY 9JF6
- TMBDS21ZX82159970
- AABXEX01NFM5A4009
- BAH 1583920 wydany dn. 09.05.2011 przez Starostę Nyskiego
Samochód został przekazany przez :
SP ZOZ Szpital Specjalistyczny MSW w Głuchołazach, reprezentowany przez upoważnionego
pracownika:
........................................................................................................................................................
Samochód został przyjęty przez:
.......................................................................................................................................................
na podstawie umowy kupna-sprzedaży samochodu z dnia ......................................................
Przy przekazaniu samochodu stwierdzono następujący stan techniczny :
- stan techniczny..............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
- wyposażenie .................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
- opony ............................................................................................................................................
- stwierdzone braki ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
- dokumenty i akcesoria pojazdu: dowód rejestracyjny ..................................................................
książka pojazdu......................................, kluczyki........................................................................
- inne uwagi .....................................................................................................................................
Pojazd przyjęto bez zastrzeżeń/ z zastrzeżeniami ...........................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Strona przyjmująca:
.......................................
(podpis przyjmującego pojazd)
Głuchołazy........................................
Strona zdająca:
...................................
(podpis zdającego pojazd )