wniosek o wydanie historii choroby
Transkrypt
wniosek o wydanie historii choroby
M-78 Olsztyn, dnia ...….................. .................................................. /imię i nazwisko/ …..................................... /ulica nr domu, mieszkania/ …..................................... /kod pocztowy, miejscowość/ …..................................... /PESEL/ …............................... /numer telefonu/ Osoba występująca z wnioskiem 1. Pacjent 2. Przedstawiciel ustawowy 3. Osoba upoważniona przez pacjenta Dyrektor Miejskiego Szpitala Zespolonego w Olsztynie WNIOSEK zgodnie z art. 29 ust 2. Ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz z § 75 pkt. 1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu je j przetwarzania proszę o wydanie formularza historii choroby z pobytu w Oddziale …....................................... w okresie …..................................... ….................................... /podpis pacjenta/ Potwierdzam odbiór dokumentacji: Olsztyn, dnia …............................ …............................................... /podpis pacjenta/osoby odbierającej/