Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej
Transkrypt
Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej
POWIATOWY ZESPÓŁ DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W MALBORKU 82-200 Malbork, ul. Armii Krajowej 70, tel.0 55 247 26 96; e-mail [email protected] Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej ………………………………………… miejscowość i data Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………… Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………….. Nr PESEL ………………………………………………………………………………………. Nr i seria dowodu osobistego …………………………………………………………………... Adres zamieszkania …………………………………………………………………………….. Telefon …………………………………………………………………………………………. Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania Zwracam się z prośbą o wydanie mi legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie orzeczenia o znacznym/umiarkowanym/lekkim* stopniu niepełnosprawności z dnia ……………… wydanego przez Powiatowy/Wojewódzki* Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w ……………………... wydanego na okres do …………………………….., na trwałe*. * niepotrzebne skreślić SYMBOL PRZYCZYNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI: ………………………………………. Do wniosku należy dołączyć kserokopię posiadanego orzeczenia oraz 1 aktualne zdjęcie. ………………………………………… podpis