wniosek o objęcie opieką psychologiczno

Poradnia Psychologiczno – Pedagogiczna nr 5
ul. Czajkowskiego 28
51-171 Wrocław
tel.: 71 325 48 50
www.ppp5.wroc.pl
WNIOSEK
O OBJĘCIE OPIEKĄ PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNĄ
Imię i nazwisko dziecka.........................................................................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka .......................................................................... PESEL
Miejsce zamieszkania dziecka (kod pocztowy) .......................................................................................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów* ............................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania wnioskodawcy (kod pocztowy) ......................................................................................................................................
Telefon kontaktowy ….............................................................................................................................................................................................................
Nazwa i adres przedszkola/szkoły ...................................................................................................................................................................................
Grupa/klasa .................................................
Czy dziecko było badane wcześniej w Poradni: tak/nie* (w której?) .........................................................................................................
UZASADNIENIE WNIOSKU
...............................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................
(data)
............................................................................................
(podpis rodzica/opiekuna prawnego*)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną Nr 5 we Wrocławiu
ul. Czajkowskiego 28 danych osobowych dot. mojego dziecka, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia
1997 r. (Dz. U. z 2002 r nr 101 poz. 926 z późn. zm.) oraz Ustawą z 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r.
Nr256, poz.2572 z późn. zm.) w celu przeprowadzenia niezbędnych działań związanych z realizacją niniejszego wniosku.
...........................................................................
(data)
__________________________
*niepotrzebne skreślić
............................................................................................
(podpis rodzica/opiekuna prawnego*)