Zapalenie zatok - racjonalna antybiotykoterapia

ed
.
Sinusitis – judicious antibiotic treatment
Grażyna Niedzielska
Katedra i Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Foniatrii i Audiologii AM w Lublinie
Kierownik: prof. dr hab. G. Niedzielska
ibu
Otolaryngol Pol 2007; LXI (5): 789–791 © 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
is c
op
y is
for
pe
rs
on
al
us
Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych jest częstą chorobą dotyczącą rocznie
milionów osób zgłaszających się do lekarza z bogatą
symptomatologią i jej negatywnym wpływem na
jakość ich życia. Etiologia i patogeneza choroby nie
są dokładnie poznane. Uważa się, że za różnorodność objawów klinicznych odpowiada wiele czynników sprawczych, w związku z tym opracowanie
schematów leczenia jest bardzo trudne. Istota choroby polega na blokadzie naturalnego ujścia zatoki,
co prowadzi do zaburzenia jej fizjologicznej funkcji polegającej na wentylacji, drenażu i ochronie.
Spadek ciśnienia w zatoce w porównaniu z ciśnieniem w jamie nosowej stwarza dogodne warunki do
namnażania się bakterii w świetle zatoki. Pierwotną
przyczyną bakteryjnego zapalenia zatok jest obrzęk
błony śluzowej nosa. Ze względu na jakość objawów
klinicznych i czas trwania choroby zapalenie zatok
podzielono na ostre, podostre, przewlekłe, zaostrzone i nawracające. Chociaż uwaga jest głównie
skupiona na infekcyjnym zapaleniu zatok, należy
podkreślić, że istnieją formy nieinfekcyjnego przewlekłego zapalenia zatok. Neutrofilowe zapalenie
zatok jest związane z infekcją bakteryjną. Bakterie są
eo
bezpośrednim czynnikiem infekcyjnym w ostrym,
zaostrzonym czy nawracającym zapaleniu, natomiast w postaci przewlekłej mogą ponadto indukować odpowiedź immunologiczną lub prowadzić do
powstania biofilmu [8]. Obecność biofilmu tłumaczy przejściową poprawę stanu zdrowia chorego w
trakcie antybiotykoterapii z jego pogorszeniem po
zaprzestaniu leczenia. Bakterie rozwijające się jako
biofilm reprezentują odmienny fenotyp niż bakterie
żyjące w planktonie; posiadają zredukowane poziomy metaboliczne, które czynią je niemal kompletnie
niepodatnymi na leczenie przeciwbakteryjne; mają
egzopolisacharydowy matrix, który dostarcza ochrony przed fagocytozą oraz innymi żywicielskimi
mechanizmami ochronnymi. Zredukowane częstości metaboliczne i podziałowe biofilmu bakterii w
dużym stopniu wyjaśniają nieprzydatność antybiotyków w eliminowaniu infekcji u pacjentów ze stale
skolonizowanym biofilmem, głównie dlatego, że niedzielące się bakterie są w dużym stopniu odporne na
działanie antybiotyków.
Podstawy eozynofilowego przewlekłego zapalenia zatok nie są znane. Chociaż antybiotyki mogą
odgrywać rolę w krótkoterminowym leczeniu ostre-
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-d
istr
Key wo rds: sinusitis, children, adults, treatment
nly
Ha sł a i n de kso w e : zapalenie zatok, dzieci, dorośli, leczenie
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Summary
The paper presents different forms of sinusitis in children and adults as well as the patomechanism of sinusitis of infective
and non-infective origin. The role of bacterial infection has been discussed. Participation of major pathogens of URTI such as
S. pneumoniae, H.influenzae and M. catarrhalis has been highlighted and the factors influencing growth of their antibioticresistant stains. Guidelines concerning antibiotic therapy in children and adults, depending on disease course, age and factors
influencing growth of resistant stains have been presented. Causes of failure in treatment of sinusitis have been analysed eg.
in case of bacterial biofilm growth or non-neutrophilic inflammation forms. Antimicrobial treatment concerns mainly acute
and aggravated infections. In case of chronic sinusitis, antibiotic therapy is complementary to surgical treatment.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5
-
tio
np
roh
ibit
Zapalenie zatok – racjonalna antybiotykoterapia
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Zapalenie zatok – racjonalna antybiotykoterapia
789
ed
.
-
ibu
-d
istr
nly
eo
us
al
on
pe
rs
for
y is
op
is c
Ostre zapalenie zatok u dorosłych
Ostre zapalenie zatok u dorosłych jest powszechną infekcją górnych dróg oddechowych. Dane epidemiologiczne wskazują, że stanowią one 14–16%
infekcji występujących w USA. Czynniki biorące
udział w powstawaniu ostrego zapalenia zatok u
dorosłych mogą być wirusowe, bakteryjne lub grzy-
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Ostre zapalenie zatok przynosowych u dzieci
Infekcje górnych dróg oddechowych występują
u dzieci średnio 6–8 razy w roku, z czego 8–10 %
jest powikłanych zapaleniem zatok przynosowych.
Zapalenia zatok dotyczą częściej dzieci uczęszczających do żłobka lub przedszkola. Zapalenie zatok jest
poprzedzone zazwyczaj infekcją wirusową, która
poprzez upośledzenie funkcji nabłonka rzęskowego sprzyja namażaniu się bakterii na powierzchni
błony śluzowej. Oprócz czynnika wirusowego alergia, choroba refluksowa, bierne palenie są czynnikami zwiększonego ryzyka zapalenia zatok u dzieci.
Czynniki bakteryjne w ostrym zapaleniu zatok są
podobne jak w ostrym zapaleniu ucha środkowego.
Streptococcus pneumoniae jest izolowany w 25–30%
przypadków, Haemophilus influenzae i Moraxella
catarrhalis w 15–20%, Streptococcus pyogenes i
bakterie beztlenowe są odpowiedzialne za pozostałe
2–13% [3]. W ostatnich latach na świecie zaszły
duże zmiany w antymikrobowej wrażliwości trzech
głównych patogenów górnych dróg oddechowych.
Oporność na antybiotyki rozwija się poprzez szereg mechanizmów: wytwarzanie enzymów, takich
jak b-laktamazy, które niszczą antybiotyk, zmiany
błonowe, które czynią zewnętrzną błonę bakteryjną
nieprzepuszczalną dla antybiotyku; zmiany w RNA
mikroorganizmu, które wpływają na dostępność
miejsc wiążących dla antybiotyku [11].
Wdrażając leczenie antybiotykiem w bakteryjnym
zapaleniu zatok powinno się ono rozpoczynać od
czynnika o najwęższym spektrum, który jest aktywny wobec przewidywanym organizmom infekującym
[2]. Zgodnie z American Academy of Pediatrics amoksycillina (45 mg/kg/dobę) jest lekiem z wyboru w
początkowym leczeniu dzieci bez obciążenia czynnikami ryzyka powstawania opornych patogenów
[1]. Czynnikami ryzyka rozwoju oporności bakterii
są: antybiotykoterapia w ciągu poprzedzających 4–6
tygodni, uczęszczanie do żłobka lub przedszkola,
wiek poniżej 2 lat. Dla dzieci z czynnikami ryzyka
oraz w ostrzej przebiegających postaciach choroby z
wysoką gorączką, bólem i obrzękiem twarzy lub w
razie braku poprawy po 48–72 godzinach leczenia
zaleca się wysokie dawki amoksycyliny z kwasem
klawulanowym (amoksycylina 80–90 mg/kg/dobę;
kwas klawulanowy 6,4 mg/kg/dobę w dwóch dawkach). Uważa się, że ta dawka zahamuje wszystkie
średniooporne i większość opornych S. pneumoniae,
jak również H. influenzae, które wytwarzają ß-laktamazy. Niepowodzenie w leczeniu wstępnym może
wynikać z obecności szczepów opornych lub nieprawidłowego zbyt zachowawczego leczenia wstępnego. Jeżeli wstępne leczenie uznano za prawidłowe, wskazane jest zastosowanie terapii skojarzonej,
polegającej na podawaniu cefalosporyny II lub III
generacji z dużymi dawkami ampicyliny, klindamycyny lub rifampicyny. Jeżeli postępowanie zawiedzie, należy wdrożyć leczenie zgodnie z antybiogramem. W przypadku niezbyt nasilonego uczulenia
na amoksycylinę zalecane są cefdinir, cefuroksym,
cefpodoksym lub makrolidy. Pozajelitowe podawanie ceftraksonu jest zalecane, jeśli antybiotyku nie
można podać doustnie. Zalecany czas leczenia to
10–21 dni lub tydzień od ustąpienia objawów.
Ze względu na możliwość rozwinięcia się przewlekłego zapalenia zatok, należy rozpoznać czynniki, które mogą mu sprzyjać [4]. Uniemożliwić
kontakty z rówieśnikami, zlikwidować narażenie na
dym tytoniowy w przypadku alergii, podawać steroidy donosowe i antyhistaminiki. W przypadku związku zapalenia zatok z chorobą refluksową zastosowanie inhibitorów pompy protonowej i antagonistów
receptora H2 bywa wystarczające. Leczenie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych u dzieci
jest prawdziwym wyzwaniem dla lekarza. Clement
i wsp. w przypadku zapalenia zatok wywołanego
przez kilka drobnoustrojów proponują stosowanie
amoksycyliny z kwasem klawulanowym i cefalosporyny drugiej generacji. Szczepionki przeciwko
S.pneumoniae i H. influenzae mogą być użyteczne
w zapobieganiu przewlekłemu zapaleniu zatok.
Badania wykazały, że szczepienia zapobiegają zakażeniom wywołanym przez szczepy oporne, nie
zmniejszając częstości zachorowań.
tio
np
roh
ibit
go bakteryjnego zaostrzenia zapalenia zatok, nie ma
doniesień dotyczących długoterminowej prognozy
choroby. Sugerowano, że jednym z bodźców w zapaleniu eozynofilowym jest specyficzna odpowiedź
immunologiczna na grzyby, które są znajdowane
w śluzie pobranym z zatok w trakcie leczenia operacyjnego. Uważa się, że grzyby znajdujące się w
zatokach przynosowych powodują napływ eozynofilów w wyniku kaskady zależnej zarówno od IgE,
jak i limfocytów T, prowadząc do eozynofilowego
przewlekłego zapalenia zatok [6].
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
G. Niedzielska
790
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5
ed
.
tio
np
roh
ibit
PIŚMIENNICTWO
ibu
-d
istr
nly
eo
al
on
pe
rs
for
y is
op
01. American Academy of Pediatrics Subcomittee on Management
of Sinusitis and Committee on Quality Improvement; Clinical
practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001;
108: 798-808.
02. Bishai WR. Issues in the management of bacterial sinusitis.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 127: 3-9.
03. Brook I. Microbiology and antimicrobial management of
sinusitis. Otolaryngol Clin N Am. 2004; 37: 253-266.
04. Goldsmith A, Rosenfeld R. Treatment of pediatric sinusitis
Pediatr Clin North Am. 2003; 50: 413-426.
05. Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE. Principles of appropriate
antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: background specific aims and methods. Ann
Intern Med. 2001; 134: 479-486.
06. Gosepath J, Mann WJ. Role of fungus in eosinophylic sinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 13: 9-13.
07. Ozdek A, Cirak MY, Samin E. A possible role od Helicobacter
pylori In chronic rhinosinusitis: a preliminary report.
Laryngoscope 2003; 113: 679-682.
08. Perloff JR, Palmer JN. Evidence of bacterial biofilms on frontal
recess stents in patients with chronic rhinosinusitis Am J
Rhinol. 2004; 1 (6): 377-380.
09. Sinus and Allergy Health Partnership: Antimicrobal treatment
giddelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head
Neck Surg. 2004; 130 (suppl 1): 1-45.
10. Small CB, Bachet C, Lund VJ. Judicious Antibiotic Use and
intranasal coricosteroids in acute rhinosinusitis. Am J Med
2007; 127: 289-294.
11. Andrews TM. Aktualne koncepcje na temat oporności bakterii.
Curr Op Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 1 (2): 3-9.
Adres autora:
Katedra i Klinika Otolaryngologii Dizecięcej,
Foniatrii i Audiologii
ul. W. Chodźki 2
20-093 Lublin
Pracę nadesłano: 12.05.2007 r.
is c
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5
-
wewnątrznosowa przywraca drożność kompleksu
ujściowo-przewodowego, natomiast antybiotykoterapia jest leczeniem zakażenia błony śluzowej zatok,
wspomagając przebieg pooperacyjny.
us
bicze. Podnosi się udział nieinfekcyjnych czynników jak GERD, reakcji alergicznych i immunologicznych w rozwoju ostrego zapalenia zatok [7].
Antybiotykoterapia jest często stosowana w pozabakteryjnych postaciach zapalenia. Zwiększenie
empirycznej terapii antybiotykowej przyczyniło się
do aktualnego wzrostu oporności na leki pośród
patogenów występujących w drogach oddechowych.
Wzrost oporności bakterii w połączeniu ze słabym
rozwojem nowych antybiotyków sygnalizuje potrzebę stosowania racjonalnej terapii antymikrobowej.
Celem leczenia ostrego bakteryjnego zapalenia zatok jest zmniejszenie obrzęku tkanek, przywrócenie drożności ujść zatok i kontrolowanie
infekcji [10]. Europejska Akademia Alergologii i
Immunologii Klinicznej rekomenduje leczenie objawowe u pacjentów z łagodnymi objawami; jeżeli
objawy pogarszają się po 5–7 dniach i są umiarkowane lub ciężkie, należy wdrożyć terapię antybiotykową. Amerykańskie wytyczne dotyczące leczenia są
podobne, z wyjątkiem pacjentów ze specyficznymi
odchyleniami w badaniu fizykalnym lub poważnymi powikłaniami [9]. W tych przypadkach antybiotyki powinny być włączone natychmiast. Infekcja
opornymi patogenami powinna być podejrzewana,
jeśli objawy nie ulegają poprawie po 3–5 dniach
antybiotykoterapii. Antybiotyki powinny być skuteczne przeciwko S. pneumoniae, H. influenzae, M.
catarrhalis. Amoksycylina, amoksycylina z kwasem
klawulanowym, proksetil, cefpodoksym, cefdinir,
aksetyl cefuroksymu są aktualnie rekomendowane
jako pierwsza linia antybiotyków stosowanych w
ostrym zapaleniu zatok przynosowych [5].
Pacjentom, którzy są uczuleni na ß–laktamy,
proponuje się trimetoprim/sulfametoksazyl, doksycyklinę, makrolidy lub fluorochinolony w zależności od uzasadnienia klinicznego, ostrości choroby
i wcześniejszej ekspozycji na antybiotyki. Ryzyko
nosicielstwa antybiotykoopornych S. pneumoniae
jest 2–9 razy większe u osób, które ostatnio stosowały antybiotyki.
Przewlekłe zapalenie zatok u dorosłych ze względu na różny patomechanizm powinno być leczone
w sposób odmienny. Celem leczenia jest uzyskanie
prawidłowego drenażu zatok, przywrócenie funkcji
aparatu śluzowo-rzęskowego i ustąpienie procesu
zapalnego wywołanego przez bakterie. Chirurgia
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Zapalenie zatok – racjonalna antybiotykoterapia
791