wniosek o wydanie licencji na taxi

Transkrypt

wniosek o wydanie licencji na taxi
Urząd Gminy w Gdowie
32-420 Gdów, Rynek 40; tel. (+48 12) 251 41 66, 251 42 66; 251 43 66
fax: (+48 12) 251 40 05; email: [email protected]; www: www.gdow.pl
Gdów, dnia ..........................................
WNIOSEK
O WYDANIE LICENCJI NA WYKONYWANIE
TRANSPORTU DROGOWEGO TAKSÓWKĄ
1. Oznaczenie przedsiębiorcy:
Imię i nazwisko/nazwa firmy: .........................................................................
Adres/siedziba firmy: ......................................................................................
2. Numer w ewidencji działalności gospodarczej/ KRS: ............................
3. Określenie rodzaju i obszaru wykonywania działalności:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4. Numer rejestracyjny pojazdu: ...................................................................
5. Numer podwozia VIN: ...............................................................................
6. Czas na jaki licencja ma być udzielona: .................................................
.......................................
( podpis wnioskodawcy)