KARTA INFORMACYJNA DLA WYCHOWAWCY 1. Imię i nazwisko
Transkrypt
KARTA INFORMACYJNA DLA WYCHOWAWCY 1. Imię i nazwisko
KARTA INFORMACYJNA DLA WYCHOWAWCY 1. Imię i nazwisko dziecka………………………………………………………………………………………………….….. 2. PESEL…………………………………………………………………………………………………………….…………………… 3. Telefon kontaktowy: matka………………………………………………………………………………………………………………………………… ojciec………………………………………………………………………………………………………….……………………... 4. Uwagi dotyczące zdrowia: - uczulenia (w tym na leki)……………………………………………………………………………..……………........ - leki podawane na stałe……………………………………………………………………………………………………… - choroba lokomocyjna – tak/nie - inne (np. fobie , moczenie nocne itp.) ………………………………………………………….………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….…………........ ................................................................................................................................................ - W razie gorączki najlepiej podać………………………………………………………………….………………… - Wyrażam zgodę na leczenie szpitalne w razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka. UWAGA: Podpisując KARTĘ INFORMACYJNĄ prawny opiekun wyraża zgodę na udział dziecka w zgrupowaniu, pokrycia ewentualnych zniszczeń spowodowanych przez dziecko oraz upoważnia wychowawczynię i kierownika zgrupowania do podejmowania decyzji w kwestiach zdrowotnych i wychowawczych. ………………………………………………………. (podpis rodzica/prawnego opiekuna)