KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
1. Data zgłoszenia:................................................................................................................................
2. Imię i nazwisko Dziecka: …...............................................................................................................
3. Data urodzenia Dziecka: …................................................................................................................
4. Imiona i nazwiska Rodziców: ….........................................................................................................
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5. PESEL Dziecka: …………………………………………………………………………......................................................
6. Adres zamieszkania: ….......................................................................................................................
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7. Adres zameldowania: ….....................................................................................................................
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8. Telefony kontaktowe:
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9. Adres e-mail: .......................................................................................................................................
Od kiedy Dziecko ma uczęszczać do Przedszkola: …..............................................................................
10. Ramy czasowe pobytu Dziecka w placówce (zaznaczyć krzyżykiem) :
pobyt skrócony (8.00 – 13.00)
pobyt pełny (6.30 – 17.30)
11. Dodatkowe uwagi:
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Podpis Rodzica/Opiekuna Prawnego