Karta Zdrowia rok 2016 - 2017

ECOLE MATERNELLE FRANCAISE de Gdynia, Année scolaire 2016/2017
PRZEDSZKOLE FRANCUSKIE w Gdyni, Rok szkolny 2016/2017
_
Fiche Sanitaire année 2016 - 2017
Karta Zdrowia rok 2016 - 2017
Nom / nazwisko: _______________________ Prénom / imię: _______________________
Date de naissance / data urodzenia: ___/___/______
Adresse / adres: rue / ul. _______________________ nº______
Ville/miasto: __________ code postal / kod pocztowy: ________________
Télephone en cas d’urgence / telefon w nagłych wypadkach: _________________________
Médecin traitant / lekarz prowadzący:
nom / nazwisko: _________________________
télephone / telefon: _______________________
langue parlée / język używany: _____________
Adresse de l’hôpital en cas d’urgence / adres szpitala w razie wypadku:
Vaccins / szczepionki:
Allergies / alergie:
Régime alimentaire / dieta:
Autorisation d’hospitalisation / Zezwolenie na pobyt w szpitalu:
Je soussigné(e) / Ja niżej podpisany(a) ___________________________________________
autorise le personnel educatif à faire hospitaliser mon enfant / zezwalam pracownikowi
przedszkola Francuskiego - Dyr. Grażynie Mompert na oddanie mojego dziecka
_____________________________________ en cas d’urgence / do szpitala w razie
wypadku.
Date / data: _______________________ Signature / podpis: _______________________
Adresse / adres: Ecolematernelle, ul. Halicka 8, 81-506 Gdynia Contact / kontakt: 606 985 059,
e-mail: [email protected] web: www.ecolematernelle.pl