5 Analiza spo³eczna w polityce zdrowotnej ALIZY

Transkrypt

PRIORYTETY ZDROWOTNE – NARZÊDZIA OCENY I ANALIZY
5
Analiza spo³eczna
w polityce zdrowotnej
W³adys³aw Sidorowicz
Jaros³aw Maroszek
Dorota Kiedik
Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „VESALIUS”
Kraków 2002
Szanowni Państwo!
Przed Państwem lektura pia˛tego tomu z serii podre˛czników opracowanych w ramach projektu: „Narze˛dzia oceny i analizy priorytetów zdrowotnych w sektorze ochrony zdrowia”.
Treścia˛ tego podre˛cznika jest przedstawienie podstawowych narze˛dzi
analizy społecznej, których stosowanie wydaje sie˛ niezbe˛dne do prowadzenia skutecznej polityki zdrowotnej. W celu przybliżenia zagadnień
zwia˛zanych z analiza˛ społeczna˛, wykorzystane tu zostały doświadczenia
takich instytucji mie˛dzynarodowych, jak Światowa Organizacja Zdrowia,
Bank Światowy oraz rozwia˛zań funkcjonuja˛cych w niektórych krajach.
Czytelnik be˛dzie mógł sie˛ również zapoznać z opisami prób wdrożenia
racjonalnie udokumentowanych programów zdrowotnych w Polsce.
W podre˛czniku dużo uwagi poświe˛ca sie˛ roli społeczności lokalnej
w tworzeniu i wdrażaniu programów zdrowotnych. Przygotowana społeczność be˛dzie lepszym ciałem opiniotwórczym i lobbuja˛cym oraz lepszym odbiorca˛ już wypracowanych programów.
Ważnym zagadnieniem poruszanym w tym opracowaniu jest „kapitał
społeczny". Nie jest to co prawda pierwszy opis terminu, określaja˛cego
umieje˛tność współpracy mie˛dzyludzkiej w obre˛bie grup i organizacji,
maja˛cej na celu osia˛gnie˛cie wspólnych celów, mamy jednak nadzieje˛,
że dzie˛ki temu opracowaniu cudzysłów ograniczaja˛cy termin „kapitał
społeczny" zniknie, co be˛dzie dowodem przyje˛cia go w codziennym
je˛zyku. Jednym z atrybutów kapitału społecznego jest zaufanie, be˛da˛ce
składowa˛ wspólnych dla społeczności norm i wartości moralnych. Przywoływane w podre˛czniku cnoty obywatelskie, których oznaka˛ jest aktywne uczestnictwo w sprawach publicznych, moga˛ być odnoszone nie tylko
do spraw zwia˛zanych ze zdrowiem.
Czytelnik ponadto znajdzie podstawowe definicje odnosza˛ce sie˛ do
zdrowia publicznego oraz uwarunkowania maja˛ce wpływ na zdrowie
pojedynczych osób, jak i wie˛kszej populacji. W podre˛czniku znajduje sie˛
również omówienie wybranych, w naszym przekonaniu najważniejszych
tez amerykańskiego opracowania „Healthy People 2010". Przedstawienie zagadnień zwia˛zanych z jakościa˛ życia, wpływem stylu życia na
zdrowie, ma na celu przybliżenie szerszej publiczności możliwości działań zdrowotnych lokalnych organizacji publicznych i prywatnych. Poświe˛cono nieco uwagi polityce, jako czynnikowi wpływaja˛cemu na
zdrowie obywateli oraz przedstawiono mechanizmy kieruja˛ce zmianami.
Stosunkowo wiele uwagi poświe˛cono również uwarunkowaniom prawnym,
ze szczególnym uwzgle˛dnieniem prawa dotycza˛cego samorza˛dów.
tego opracowania na środowisko lokalne oraz samorza˛d terytorialny, nie
wahamy sie˛ polecić podre˛cznika przede wszystkim osobom pełnia˛cym
funkcje zwia˛zane ze zdrowiem publicznym na różnych szczeblach samorza˛du. Nie wyklucza to również innych odbiorców. Zainteresowani
tematyka˛ całej serii na pewno znajda˛ w tym podre˛czniku uzupełnienie
treści zawartych w pozostałych tomach.
dr n. med. Zbigniew J. Król
Kierownik Projektu
Analiza społeczna w polityce zdrowotnej
Spis treści
Wstęp
5
1. Podstawowe definicje i uwarunkowania zdrowia
1.1. Promocja zdrowia
1.2. Promocja zdrowia w wybranych koncepcjach psychologiczych
1.3. Pomiar osiągania założonych w programach celów
1.4. Wybór interwencji
1.5. Ustalanie priorytetów przez racjonowanie opieki
1.6. Organizacja usług i motywowanie świadczeniodawców
1.7. Formy organizacyjne usług zdrowotnych
7
10
12
16
18
21
24
25
2. Zdrowi ludzie 2010. Rozumienie i poprawa zdrowia
(Healthy People 2010. Understanding and Improving Health)
27
3. Zdrowie 21. Zdrowie dla wszystkiech w XXI wieku
3.1. Zdrowy styl życia
31
37
4. Narodowy Program Zdrowia
41
5. Zaufanie i kapitał społeczny
5.1. Społeczeństwo obywatelskie
5.2. Równość polityczna
43
49
51
6. Podstawy prawne
57
7. Samorząd terytorialny a zdrowie publiczne
67
8. Strategia społecznego wdrażania interwencji zdrowotnych
8.1. Budowanie i działania ośrodka decyzyjnego na szczeblu lokalnym
na przykładzie Wrocławia
8.2. Interwencje z dominacją profilaktyki, adresowane do środowisk
zagrożonych
8.3. Interwencje z przewagą elementów o charakterze promocji zdrowia
— programy oparte o model siedliskowy
76
9. Zakończenie
95
Bibliografia
97
80
87
91
Wstęp
Analiza społeczna programów profilaktyki i promocji w ochronie zdrowia obejmuje cztery
obszary zagadnień: zdrowie publiczne, ochronę zdrowia, profilaktykę, zwaną inaczej prewencją, oraz promocję zdrowia. Analiza ta pozwala uzyskać dowody na to, że istnieje powiązanie
stanu zdrowia z m.in. poziomem wykształcenia, zatrudnieniem, dochodami, płcią i wiekiem.
Przynależąc do tej szczęśliwszej, bogatszej części globu stajemy wobec tych samych problemów, które mają kraje od nas bogatsze, a którym historia w XX wieku oszczędziła chybionego eksperymentu budowy państwa idealnego. Głównymi wyzwaniami dla naszego kręgu
cywilizacyjnego są choroby, które stanowią przyczynę ponad 90 procent zgonów, a których
czynniki ryzyka można zmniejszyć lub usunąć. Są to m.in.: choroby układu krążenia, nowotwory i wypadki. Poważnym obciążeniem są też choroby psychiczne i uzależnienia. Wydaje
się więc, że jest sprawą pierwszorzędnej wagi wykorzystywanie skutecznych narzędzi, sprzyjających racjonalizacji strategicznych decyzji, zmierzających do zmniejszenia wskazanych
problemów zdrowotnych.
W niniejszym opracowaniu omówimy podstawowe zasady kierujące funkcjonowaniem tych
obszarów. Będziemy przy tym korzystać z materiałów Biura Europejskiego Światowej Organizacji Zdrowia. Przedstawimy też podstawowe cele polityki zdrowotnej USA, opierając się
na raporcie Healthy People 2010. We wszystkich wymienionych opracowaniach zwraca się
szczególną uwagę na zależność funkcjonowania systemu zdrowia od ogólnej sytuacji społecznej. Dlatego też, korzystając z prac socjologów, poddamy analizie sytuację społeczną
w Polsce, a także przyjrzymy się istotnym dla omawianych problemów, uwarunkowaniom
prawnym. Następnie zaproponujemy narzędzia, które mogą służyć przy planowaniu interwencji zdrowotnych. Istniejące w tej materii polskie prace powstawały na ogół w gabinetach
teoretyków. Ich cenny dorobek przedstawimy w części poświęconej ogólnym uwarunkowaniom zdrowia. Powstające w szybkim tempie w ostatnich czasach silne organizacje, zwłaszcza organizacje pozarządowe działające w sferze ochrony zdrowia, potrzebują jednak nie
tylko tego, aby przybliżyć im teorię, ale przede wszystkim opisu procesu praktycznej realizacji programów. Jakość i wiarygodność tego opisu gwarantuje wieloletnie doświadczenie autorów, realizujących wiele programów rocznie, w znaczącej metropolii polskiej. Książka ta nie
jest adresowana do teoretyków, którzy przez wiele lat z zaangażowaniem śledzą osiągnięcia
instytucji międzynarodowych, zwłaszcza dotyczące spraw ściśle związanych z medycznymi
aspektami ochrony zdrowia. Adresujemy ją przede wszystkim do przedstawicieli samorządów lokalnych wszelkich szczebli, którzy zajmują się problemami ochrony zdrowia, a którzy
często korzystają z naszych konsultacji czy wręcz realizują niektóre nasze programy. Adresujemy ją także do przedstawicieli kas chorych i stowarzyszeń pozarządowych, których coraz
silniejsza obecność na scenie polityki zdrowotnej jest istotnym znakiem umacniania się społeczeństwa obywatelskiego. Proponujemy przy tym poszerzenie spojrzenia na problematykę
zdrowia publicznego o prace socjologów dotyczące m.in. zaufania i kapitału społecznego.
Doświadczenia z wprowadzania regionalizacji we Włoszech, prace o zaufaniu i kapitale społecznym, w tym prace Ossowskiego i jego następców, wydają się nam bardzo przydatne przy
strategicznym podejściu do międzysektorowej problematyki ochrony zdrowia. Uważamy, że
5
Priorytety zdrowotne — narzędzia oceny i analizy
zasadniczym brakiem w dyskusji o zdrowiu publicznym jest zawężanie kontekstu społecznego do jego elementów bieżących. I choć podzielamy opinię prof. Kirschnera, że jednopokoleniowe opóźnienie stanowi poważne obciążenie dla dzisiejszej sytuacji zdrowotnej, konieczne
wydaje się nam cofnięcie się głębiej po to, by dojrzeć w polityce zdrowotnej szansę na uruchamianie pożądanego procesu społecznego.
Transformacja — to hasło-klucz przyjęty do opisu procesów obejmujących wszystkie sfery
życia Polski po roku 1989 Wcześniej centralistyczne państwo, z rozbudowanym systemem
inwigilacji, było strukturą paraliżującą wszelkie przejawy spontanicznej aktywności indywidualnej i grupowej. W społeczeństwie dominowała postawa biernego oporu oraz głęboko
utrwalony brak zaufania do władzy. Cynizm oficjalnie głoszonych haseł trawił semantyczną
nośność języka. Tekst był mniej ważny niż podtekst. Nawet w nauce awans bardziej zależał
od oportunizmu niż od kreatywności. Konieczna była w najlepszym przypadku zasada mimikry — spełniając wymagane przez partię rytuały prawowierności tu i ówdzie utrzymywały się
ogniska większej rzetelności poznawczej. Choć Kościół stwarzał enklawę wolności, była to
bardziej wolność „od” niż wolność „do”, bardziej w warstwie emocjonalno-symbolicznej niż
racjonalnej. Zwłaszcza destruktywne były lata osiemdziesiąte, gdzie po ogromnym przypływie nadziei i entuzjazmu społecznego, przez prawie dekadę dokładnie dezawuowano kapitał
stworzony czternastoma miesiącami funkcjonowania pierwszej „Solidarności”.
Kryzys społeczno-gospodarczy trawiący wszystkie kraje byłego bloku komunistycznego trwał
przez co najmniej dwie dekady. Łagodna zmiana systemu sprawowania władzy przez pierwsze
lata blokowała, a następnie ograniczała możliwość zinwentaryzowania skutków komunistycznego eksperymentu. Konieczność pokonania zapaści gospodarczej odsuwała na drugi plan ocenę stopnia dewastacji sfery społecznej. Nieśmiałe próby głębszego rozważenia takich kategorii
jak „homo sovieticus” czy prace poświęcone społecznościom pracowników państwowych
gospodarstw rolnych (PGR) nie doprowadziły do scalającej diagnozy socjologicznej.
Skuteczna polityka zdrowotna musi uwzględniać staranne rozpoznanie wartości i potrzeb
populacji, by stawić czoła nie tylko uniwersalnym czynnikom ryzyka, staje ona nadto wobec
konieczności znalezienia lokalnego klucza do zrozumienia istniejących motywacji, przedzierając się przez gąszcz problematyki o wielu warstwach znaczeniowych.
Pomiędzy przekonaniami ekspertów o anachroniczności funkcjonującego systemu zdrowia
i konieczności głębokich zmian a dominującymi przekonaniami społecznymi ciągle istnieje
głęboka przepaść. Przeważają poglądy, że podejmowane próby zmiany systemu stanowią próbę
ucieczki państwa od odpowiedzialności za zdrowie. Brak rozstrzygnięć w takich sferach jak
konieczność istnienia pewnych ograniczeń w świadczeniach medycznych przy posiadaniu
ograniczonych środków czy określenie docelowej sieci szpitali, a nawet określenie zasad jej
budowy ułatwiają instrumentalizację tych problemów i w efekcie blokowanie przekształceń.
Wskazywanie na rolę pozamedycznych czynników warunkujących zdrowie postrzegane jest
w kontekście ograniczania świadczeń, a więc w kontekście, w którym ich podkreślanie uznawane jest także za tendencję do wycofywania się państwa z funkcji opiekuńczych.
Zdrowie ciągle zajmuje kluczową pozycję w hierarchii indywidualnych wartości w Polsce,
a zawód lekarza figuruje na czele list szanowanych zawodów. Może to być podstawą do przekonania kręgów opiniodawczych o konieczności zobiektywizowania stających przed systemem zdrowia problemów i szukania porozumienia ponad podziałami w jego przekształcaniu.
6
1
Podstawowe definicje i uwarunkowania zdrowia
Zdrowie od 1947 r. definiowane jest przez WHO jako pozytywny stan pełnej sprawności
fizycznej, psychicznej i społecznej, a w węższym znaczeniu jako nieobecność choroby lub
kalectwa. Z fizjologicznego punktu widzenia, zdrowie jest to pełna zdolność organizmu do
utrzymania równowagi pomiędzy nim a środowiskiem zewnętrznym, a także do prawidłowego reagowania na zmiany środowiska i adaptacji do tych zmian. W klasycznym modelu nauką
zajmującą się zdrowiem jest higiena, a utrzymaniem i przywracaniem zdrowia — medycyna.
Od 1974, kiedy to Lalonde opublikował raport o „Nowych perspektywach dla zdrowia Kanadyjczyków”, szybko zaczęło się upowszechniać szersze niż tylko medyczne rozumienie
uwarunkowań zdrowia.
Tak zwane pola zdrowia Lalonda stały się punktem wyjścia wszelkich analiz zdrowia jednostki i społeczeństwa.
Pola Lalonda
10%
styl ¿ycia
20%
50%
œrodowisko
genetyka
medycyna
20%
Ryc. 1. Wpływ stylu życia, środowiska, genetyki i medycyny na zdrowie
7
Lata siedemdziesiąte przyniosły też pierwsze świadomie budowane programy zdrowotne. Zdrowie zaczęto rozumieć nie tylko jako wartość indywidualną, ale jako zasób, którego posiadanie
pozwala jednostkom i grupom (społecznościom) na realizację aspiracji, zaspokajanie potrzeb
i tworzenie dóbr. Takie pojmowanie zdrowia wprowadza elementy myślenia ekonomicznego
do formułowanej dotąd jedynie w kategoriach biologicznych, psychologicznych i socjologicznych definicji zdrowia.
W sztandarowych dokumentach lat siedemdziesiątych dostrzegano społeczny charakter uwarunkowań stylu życia, jednak największy nacisk położony był na odpowiedzialność indywidualną. Prowadziło to do zjawiska zwanego „obwinianiem ofiary”. Ci, którzy chorowali uznawani byli winnymi tego stanu rzeczy, skoro w 50 procentach „sprawcą” był ich zły styl życia.
Już jednak na początku lat osiemdziesiątych badacze znacznie mocniej podkreślali wpływ
społecznych struktur i sytuacji na zachowania zdrowotne i występowanie chorób.
Np. w modelu zdrowia, tzw. Mandali zdrowia, opracowanej w oparciu o koncepcję zdrowia
wypracowaną w kręgu kultury Dalekiego Wschodu, a uwzględniającej także „pola zdrowia”
Lalonda, struktury społeczne stanowią niezwykle istotną część ekosystemu człowieka.
W modelu tym, centralnie przedstawiony człowiek otaczany jest hierarchicznie umieszczonymi kręgami uwarunkowań. Pierwszy krąg to rodzina, jako najważniejsza struktura pośrednicząca między jednostką a instytucjami społecznymi, a dopiero kolejne kręgi to społeczeństwo
i kultura, w których znajduje się i system opieki nad chorym, i styl życia, praca i biologia
człowieka, a także środowisko psychosocjoekonomiczne.
Z kolei model społeczno-ekologiczny uwzględnia wpływ wielu czynników, które warunkują
zdrowie. Dążenia jednostki do zaspokajania swoich potrzeb i samorealizacji, mają miejsce w
określonym położeniu i związane są z rolą pełnioną w strukturze społecznej. Dostrzega się
nierówności w możliwości zachowania zdrowia w zależności od płci, dochodu, poziomu
wykształcenia, miejsca zamieszkania etc. Zdrowy styl życia ujmowany tu jest w kontekście
życiowych szans, a także w kontekście konkurujących z nim wartości. Uczestnictwo w grupie, stanowiące uznaną wartość, może się wiązać z „ćpaniem”, piciem, a więc zachowaniami
antyzdrowotnymi. Stąd konieczność badania wzorców panujących w określonych grupach
społecznych.
Na szersze omówienie zasługuje według nas siedliskowe podejście do zdrowia. W podejściu
tym nacisk kładzie się na dwa zjawiska:
•
•
następuje przesunięcie akcentów z problemów medycznych ludzi na ich styl życia, czynniki genetyczne, kompetencje, motywację i zdolności przystosowawcze,
obserwuje się ich w siedlisku, w którym żyją, pracują i bawią się, a także korzystają
z różnych świadczeń.
Przy tym, dla np. R. Grossmanna i K. Scali siedlisko to system społeczny (całość), który
powinien zmieniać się, aby promować zdrowie. Obiektem interwencji w promocji zdrowia są
więc systemy społeczne, a nie jednostki. I. Kicbusch zwraca uwagę na to, że siedlisko jest
dynamicznym systemem i zgodnie ze współczesną teorią zarządzania można by go nazwać
„uczącą się organizacją”. Z kolei, L. Baric uważa, że można wskazać następujące cechy
siedliska i podejścia siedliskowego:
• siedliska są organizacjami mającymi specyficzną strukturę, zasoby, funkcje i różnorodny
zasięg;
8
•
w siedliskach jest wielu partnerów charakteryzujących się specyficznym językiem i kulturą (np. decydenci, pracownicy, klienci);
• siedlisko ma specyficzne organizacje, których działania mogą być związane ze zdrowiem
lub ukierunkowane na zdrowie;
• w podejściu siedliskowym odchodzi się od podejścia paternalistycznego (co my powinniśmy zrobić dla ich zdrowia) do podejścia uczestniczącego (co oni mogą zrobić sami dla
siebie i jak my możemy im w tym pomóc).
Podejście siedliskowe umożliwia ludziom identyfikację z własnym siedliskiem i uczestnictwo we wspólnym rozwiązywaniu problemów. Zwiększa to ich motywację i zachęca do kreatywności.
Kicbusch proponuje rozpoczynać wszelkie interwencje od postawienia trzech pytań:
1. Gdzie tworzone jest zdrowie?
2. Jakie inwestycje przyniosą największe korzyści dla zdrowia?
3. Czy planowane inwestycje mogą zredukować nierówności w zdrowiu i czy respektują one
prawa człowieka?
Barbara Woynarowska omawiająca koncepcję siedliskową zwraca uwagę, że podejście siedliskowe:
•
nie wyklucza innych działań, takich jak budowanie polityki zdrowia publicznego czy tworzenie warunków do rozwoju osobistego ludzi. Jest to jednak punkt wyjścia, który umożliwia ludziom uruchomienie procesu zmian i rozwoju;
•
nie oznacza także pomijania problemów zdrowotnych. Podejście siedliskowe i koncentracja na problemach zdrowotnych nie są sobie przeciwstawne. Różny jest w obu tych podejściach obiekt interwencji. W podejściu problemowym jest nim jednostka, a w podejściu
siedliskowym — system społeczny.
Zdaniem Grossmanna i współautorów, najlepsze są projekty interwencji łączące oba te podejścia. Takie projekty, cechuje duża złożoność i konieczność zaangażowania w nie wielu osób,
w tym rozmaitego rodzaju profesjonalistów. Aby ocenić skuteczność realizacji tego rodzaju
projektów L. Baric proponuje wprowadzenie zasady rozliczalności (accountability). Polega
to na odpowiedzi na następujące pytania: Co zrobiono? Co osiągnięto? Jak zużytkowano środki?
Podejście takie zwiększa odpowiedzialność za działanie.
Polityka zdrowotna: jest dającym się wyodrębnić procesem intencjonalnie wywołanych zdarzeń odnoszących się do spraw w skali ponadjednostkowej, w którym to procesie obecne są
rozstrzygnięcia o charakterze władczym. (Włodarczyk 1996)
Administracja samorządowa jako lokalna struktura władzy ma narzędzia do prowadzenia polityki zdrowotnej.
Zdrowie publiczne: definiuje się jako zadanie lub wysiłek, organizowany przez społeczeństwo dla celów ochrony, promocji i odzyskania zdrowia ludności.
9
1.1. Promocja zdrowia
Promocja zdrowia to działalność umożliwiająca ludziom zwiększanie kontroli nad sprawami dotyczącymi zdrowia i prowadzącymi do poprawy zdrowia. (WHO 1996)
Obejmuje: edukację zdrowotną, której celem jest kształtowanie postaw i zachowań prozdrowotnych, organizację ochrony zdrowia oraz profilaktykę chorób.
Tones w 1994 r. przedstawił równanie, w którym
promocja zdrowia = edukacja zdrowotna +polityka zdrowotna.
Downie, Tannaabil, postrzegają promocję zdrowia jako trzy kręgi zazębiające się —
edukację zdrowotną, profilaktykę i ochronę zdrowia. Obszary wspólne — przecinania się
kręgów — pozwalają wyróżnić dodatkowe obszary, których identyfikacja ułatwia lepsze rozumienie podejmowanych działań.
Edukacja
zdrowotna
Profilaktyka
Ochrona
zdrowia
Ryc. 2. Obszary promocji zdrowia
Obszary przecinania się kół na wykresie obejmują następujące działania:
I + II
— to edukacja zdrowotna powiązana z przeciwdziałaniem chorobom i ich skutkami.
Jej efektem może być przyjęcie zdrowego stylu życia.
I + III — to edukacja zdrowotna powiązana z ochroną zdrowia, np. edukowanie polityków
o potrzebie ochrony zdrowia, by spowodować ich działania legislacyjne.
II +III — to profilaktyka w powiązaniu z ochroną zdrowia. Obejmować może np. prawne
normy jakości wody czy artykułów spożywczych.
I+II+III — to np. edukacja dotycząca związku między chorobami serca a pobytem w pomieszczeniach, w których pali się papierosy w pracy, prowadzona po to, aby uzyskać odpowiednie prawne regulacje.
I Profilaktyka zdrowotna polega na przeciwdziałaniu chorobom i ich skutkom. Dzieli się,
w zależności od fazy interwencji, na profilaktykę pierwszorzędową — gdy nie zachodzi niepożądane zjawisko chorobowe, profilaktykę drugiego stopnia — w stosunku do osób ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby i profilaktykę trzeciego stopnia — obejmującą osoby
10
chore. Uwaga skoncentrowana jest na problemie zagrożenia chorobowego, a wszelkie działania mają na celu przeciwdziałanie określonej chorobie.
II Ochrona zdrowia obejmuje prawne i ekonomiczne podstawy tworzenia warunków sprzyjających utrzymaniu zdrowia. Te warunki to m.in. odpowiednia polityka podatkowa, czyste
powietrze, tereny zielone, stadiony etc. oraz polityka zdrowotna.
III W edukacji zdrowotnej istotne jest to, aby szerzyć wiedzę na temat zdrowia, a także aby,
omawiając styl życia, uwzględniać problemy wiążące się z samooceną, indywidualne umiejętności i kwestię społecznego wsparcia. Szkolone powinny być wszystkie grupy zawodowe działające w obszarze zdrowia, a także reprezentanci innych dyscyplin i grup spoza sektora zdrowia,
po to, by zwiększać ogólną świadomość możliwości, jakie niesie promocja zdrowia. McLeroy
zwraca uwagę, by działania interwencyjne podejmowane w ramach edukacji zdrowotnej nie
stanowiły substytutu dla działań jednostek i grup objętych oddziaływaniem, ale aby odpowiednia edukacja zwiększała kompetencje i możliwości samodzielnego działania. Przykładem właściwego programu jest projekt opieki nad starszymi osobami realizowany w San Francisco.
W ciągu 10 lat realizacji programu wykształcono osoby, które przejęły opiekę i zastąpiły realizatorów programu w sprawowaniu specjalistycznej opieki nad potrzebującymi. Rolę edukacji
zdrowotnej w promocji zdrowia przedstawia poniższa rycina.
Ryc. 3 Rola edukacji zdrowotnej w promocji zdrowia (Thones et al., 1994)
11
Można wyróżnić trzy rodzaje edukacji, ze względu na rodzaj relacji, jaki zachodzi między
nadawcami a odbiorcami programów edukacyjnych. Są to:
•
edukacja autorytatywna opierająca się na przekazie informacji obejmującym zarówno
element poznawczy, jak i moralny, od osoby posiadającej wiedzę do osoby pragnącej tę
wiedzę zdobyć. Komunikacja ma tu charakter jednostronny; komunikat biegnie od nauczyciela do ucznia, w klimacie neutralnym emocjonalnie. Uważa się, że skuteczność
tego typu przekazu jest niewielka, gdyż nie modyfikuje w sposób znaczący kontekstu,
w którym funkcjonuje jednostka. Ten model edukacji wiązać należy przede wszystkim
z prewencją wtórną i oddziaływaniem na grupy ryzyka, do których klasyfikacja odbywa
się z wykorzystaniem kryteriów zewnętrznych wobec jednostki.
•
edukacja uczestnicząca oparta jest na wymianie wiedzy między ekspertem, który posiada ogólną wiedzę i umiejętności, a klientem, który zna warunki, w których żyje i pragnie
podzielić się swoją wiedzą na ten temat z ekspertem po to, aby poprawić własny stan
zdrowia. Dochodzi tu do łączenia umiejętności eksperta z informacją kontekstową, co
w efekcie prowadzi do rozwiązania problemów wskazanych przez klientów. Komunikacja
w tej relacji ma charakter asymetryczno-wspomagający. Jeden formułuje pytania, drugi na
nie odpowiada. Rola odbiorcy rośnie, gdyż zakłada się tu jego zdolność do oceny i wykorzystania rady, którą otrzymał. Ten typ edukacji wiązać należy przede wszystkim z prewencją pierwotną, oddziaływaniem na członków homogenicznych grup, np. młodych ludzi,
żyjących na wybranym terenie. Obiektem zainteresowania jest jednostka w jej środowisku.
•
edukacja promująca opiera się na wzajemności i wspólnym świadczeniu między dwiema
stronami procesu edukacyjnego, z których każda ma inne kompetencje i poglądy, ale łączy
ich dążenie do zmiany. Ich komunikacja polega na porównywaniu różnic. Celem dokonywanego procesu jest doprowadzenie do reorganizacji tego, co wie osoba edukująca (zmiana w kategoriach poznawczo-racjonalnych) oraz tego, czego doświadcza w codziennym
życiu osoba edukowana (zmiana w kategoriach doświadczenia). Model ten zakłada, że
osoba edukowana jest autonomicznym systemem i w związku z tym reorganizacja powinna nastąpić w drodze autorefleksji. O ile poprzedni typ edukacji można definiować jako
działanie na rzecz czegoś, w edukacji promującej ma ona charakter działania z kimś. Im
bardziej relacja jest symetryczna, a klimat sprzyjający współpracy, tym większa jest szansa na osiągnięcie powodzenia — tzn. sprzyjających zdrowiu zachowań jednostek i grup.
1.2. Promocja zdrowia w wybranych koncepcjach
psychologicznych
Teoria salutogenezy Antonovsky’ego
A. Antonovsky stara się określić czynniki, które sprawiają, że ludzie mimo silnych przeżyć
stresowych zachowują zdrowie. Zdrowie i chorobę traktuje jako proces i continuum. Nikt
nie jest całkowicie zdrowy ani całkowicie chory, każdy jest w jakimś punkcie continuum.
Już w latach siedemdziesiątych autor ten wysunął koncepcję poczucia koherencji (sense of
coherence), jako zasadniczego czynnika sprzyjającego zdrowiu. Poczucie koherencji to „ogólna
12
orientacja jednostki, wyrażająca stopień jej trwałego, choć dynamicznego poczucia pewności”, że:
1. bodźce, które docierają do niej ze środowiska zewnętrznego i wewnętrznego są częścią
pewnej struktury, są przewidywalne i dają się wyjaśnić,
2. dostępne są jej zasoby pozwalające jej sprostać wymaganiom stawianym przez owe bodźce,
oraz
3. wymagania stanowią dla niej wyzwanie, warte są zaangażowania i podjęcia działania.
Na poczucie koherencji składają się trzy elementy: zrozumiałość, poczucie, że panuje się nad
sytuacją oraz sensowność.
Zrozumiałość to spostrzeganie napływających informacji jako zrozumiałych, uporządkowanych, spójnych i jasnych. To także oczekiwanie, że bodźce, z jakimi zetknie się człowiek
w przyszłości są przewidywalne. Zrozumiałość warunkuje trafną ocenę rzeczywistości.
Poczucie panowania nad sytuacją odnosi się do stopnia, w jakim ludzie mają poczucie
dysponowania środkami, jakie potrzebne są do stawienia czoła sytuacji.
Sensowność z kolei tworzy poczucie, że angażowanie się w określone działanie ma sens.
Poczucie koherencji nie obejmuje wszystkich aspektów życia i ma granice. Tylko niektóre
postrzegane są przez jednostkę jako obszar zrozumiały, sterowalny i sensowny. To, co znajduje się poza granicami tego obszaru może nie mieć dla jednostki większego znaczenia. Jednak
dla każdego człowieka ważne powinny być co najmniej cztery obszary: własne życie emocjonalne, relacje z najbliższym otoczeniem (rodzina, przyjaciele), główny przedmiot działalności
życiowej (np. praca) oraz zagadnienia egzystencjalne. Jeżeli któraś z tych dziedzin znajdzie
się poza granicami, to zgodnie z podanym wcześniej określeniem sensowności, taka osoba
będzie się wykazywała słabym poczuciem koherencji. Jednocześnie człowiek o silnym poczuciu koherencji potrafi przesuwać granice ważnego dla siebie obszaru i w ten sposób może
poprawiać swoje funkcjonowanie. Na przykład zawężając granice w pewnych sytuacjach można
unikać przeciążenia. Omawiana koncepcja salutogenezy Antonovsky’ego powinna być
uwzględniana w kształtowaniu polityki prozdrowotnej. Polityka ta powinna dążyć do tworzenia warunków, które sprzyjają rozwojowi i umacnianiu się w ludziach poczucia koherencji.
Radzenie sobie ze stresem a promocja zdrowia
W modelu interakcyjnym — „radzenie sobie ze stresem” ujmuje się w kategoriach transakcji. Pomiędzy jednostką a otoczeniem zachodzi wzajemne oddziaływanie i z upływem czasu
zmianie ulega i jednostka, i otoczenie. Jednostka podejmuje stale wysiłki poznawcze i behawioralne, mające na celu sprostanie wymaganiom (wewnętrznym i zewnętrznym). Wymagania te często są oceniane przez daną osobę, jako obciążające lub wręcz przekraczające jej
możliwości. Jest to powodem powstania stresu. O tym, jak jednostka radzi sobie ze stresem
decyduje: styl, strategia i proces.
•
•
•
Styl rozumiany jest jako trwała osobowościowa dyspozycja jednostki do określonego
sposobu zmagania się z sytuacjami stresowymi.
Strategie to poznawcze i behawioralne wysiłki, jakie jednostka podejmuje w konkretnej
sytuacji stresowej.
Proces radzenia sobie ze stresem odpowiada ciągowi zmieniających się w czasie strategii,
związanych ze zmianami sytuacji i zmianami stanu psychofizycznego jednostki.
13
W badaniach wykazano występowanie trzech stylów radzenia sobie ze stresem: styl skoncentrowany na zadaniu, styl skupiający się na emocjach i styl polegający na unikaniu.
Styl polegający na unikaniu stresu występuje w dwóch formach. Może polegać na angażowaniu się w czynności zastępcze lub na poszukiwaniu kontaktów towarzyskich.
„Radzenie sobie” nie oznacza „poradzenia sobie” z sytuacją stresową. Wyróżnia się trzy aspekty
stresu: biologiczny, psychologiczny i społeczny.
•
Aspekt biologiczny (fizjologiczny) uwzględnia zmiany fizjologiczne i patologiczne,
jakie zachodzą w organizmie w związku ze stresem. Skuteczne radzenie sobie polega tu na
przeciwdziałaniu zmianom fizjologicznym i biochemicznym w sytuacji stresowej i skróceniu czasu trwania tych zmian po zaprzestaniu działania czynnika stresującego. Nie
dochodzi wtedy do zmian patologicznych w organizmie.
•
Aspekt psychologiczny dotyczy procesów poznawczych i emocjonalnych. „Radzenie
sobie” polega tu na poprawie myślenia, pamięci i innych czynników sprzyjających
rozwiązaniu problemu. Jednocześnie zmniejsza się negatywne emocje, takie jak gniew
czy lęk. Mogą się także ujawniać emocje pozytywne — ciekawość, zadowolenie. Jeżeli
jednostka radzi sobie dobrze ze stresem to także utrzymuje pozytywny obraz siebie.
•
Aspekt społeczny dotyczy relacji z innymi ludźmi oraz funkcjonowania jednostki w grupie (z rodziną, przyjaciółmi czy współpracownikami). Przy skutecznym radzeniu sobie ze
stresem relacje te nie powinny ulegać pogorszeniu.
Osoba, która radzi sobie ze stresem np. koncentrując się na zadaniu, może być efektywna na
poziomie psychologicznym, ale gorzej może funkcjonować na poziomie społecznym (realizacja celów za wszelką cenę prowadzi do konfliktu w grupie) i zupełnie źle — na poziomie
biologicznym (realizacja licznych zadań kosztem zdrowia).
Umiejętność radzenia sobie ze stresem może pełnić ważną funkcję ochronną i dlatego jej
kształcenie powinno być uwzględniane w programach promocji zdrowia.
System ochrony zdrowia, w swych założeniach nastawiony na rozwiązywanie problemów
o charakterze powszechnym, musi uwzględniać uwarunkowania jednostek i grup, odbiorców
i współtwórców realizowanych interwencji zdrowotnych.
Od lat siedemdziesiątych, od opublikowania „Raportu o stanie zdrowia Kanadyjczyków”
Lalonda, społeczność międzynarodowa zwiększa swój dorobek teoretyczny i praktyczny
w kreowaniu polityki zdrowotnej. W przyjmowanych przez kolejne konferencje dokumentach podkreśla się autonomię decyzyjną poszczególnych uczestników procesu i konieczność
rozważania lokalnego kontekstu przy wyborze celów i strategii działań. W 1985 r. Światowa
Organizacja Zdrowia opublikowała dokument „Zdrowie dla wszystkich 2000”, który w wielu
krajach stał się podstawą do opracowania lokalnych programów zdrowia.
W maju 1998 r. XXXI Światowe Zgromadzenie Zdrowia przyjęło światową deklarację zdrowia, w której kraje członkowskie uznały, że najwyższe możliwe do pozyskania zdrowie jest
jednym z podstawowych praw każdej istoty ludzkiej. A w raporcie WHO 2000 wskazuje się,
że ostateczna odpowiedzialność za działanie krajowego systemu ochrony zdrowia spada na
rząd. Raport WHO opisuje występowanie ogromnych różnic w systemach ochrony zdrowia
poszczególnych krajów.
14
System ochrony zdrowia definiuje się jako działania obejmujące wszystkie organizacje,
instytucje i zasoby, które poświęcone są prowadzeniu interwencji zdrowotnych. Interwencja
zdrowotna z kolei to każdy podejmowany wysiłek — w opiece indywidualnej, w działaniach
publicznego sektora zdrowia lub przez międzysektorowe inicjatywy, w realizacji którego
najważniejszym celem jest poprawa zdrowia.
Wskazuje się na cztery podstawowe funkcje systemu zdrowia. Są nimi: świadczenie usług,
pozyskiwanie zasobów, finansowanie i zarządzanie.
System ochrony zdrowia powinien dążyć do poprawy zdrowia społeczeństwa, dbając o to,
aby realizowane w jego ramach działania były odpowiednie i sprawiedliwe. Odpowiednie
— to znaczy, że system ochrony zdrowia odpowiada dobrze na to, czego ludzie od niego
oczekują. Sprawiedliwe — to znaczy, że traktuje jednakowo wszystkich, bez dyskryminacji.
Autorzy raportu WHO 2000 proponują przyjęcie za podstawę budowania koncepcji dostępności do świadczeń tezę, że „jeśli świadczenia są udzielane wszystkim to nie wszystkie świadczenia mogą być udzielane”. Twierdzą też, że system opieki zdrowotnej „słabo ustrukturowany, źle kierowany, nieefektywnie zorganizowany i nieodpowiednio finansowany może wyrządzać więcej szkody niż pożytku”. W raporcie zauważa się, że wiele krajów ma wyniki poniżej
ich potencjału, a wiele czyni nieodpowiednie wysiłki, aby odpowiedzialnie i sprawiedliwie
rozdzielać posiadane środki. Skutkuje to nadmierną śmiertelnością i niesprawnością, a najbardziej dotyka biednych. Koszty uniknięcia zagrożenia 1/3 chorób szacuje się na 12 dolarów
rocznie na osobę. Porównanie współczynnika śmiertelności w byłych krajach komunistycznych wschodniej Europy, z krajami Europy Zachodniej wskazuje, że w 24 procentach różnica
w oczekiwanej długości życia mężczyzn i w 39 procentach, dla oczekiwanej długości życia
kobiet, związana jest z dostępnością do nowoczesnej opieki medycznej. Szacuje się, że tylko
w USA błędy w medycznych hospitalizacjach przyczyniają się do 44 000 niepotrzebnych
śmierci rocznie, a 70 000 jest następstwem błędnego przepisywania lub używania leków.
Powoduje to więcej zgonów niż liczba zabitych w wypadkach pojazdów motorowych, liczba
zmarłych z powodu raka piersi i AIDS łącznie. Szacuje się straty z tego tytułu na co najmniej
17 mld dolarów. Częste są przypadki zakażeń szpitalnych, zbyt duże zużycie antybiotyków
powoduje rosnącą oporność na nie.
Analizując dłuższy okres historycy debatują, czy spadek śmiertelności w niektórych krajach
europejskich, a także w krajach Ameryki Łacińskiej w XIX i XX wieku wynika bardziej
z takich czynników jak poprawa diety i innych wskaźników socjoekonomicznych, czy z postępu w indywidualnej opiece medycznej. Nie jest to oczywiste. System zdrowia, pojmowany
szeroko, obejmuje przecież także nie jednostkowe, ale dotyczące całych populacji interwencje takie, jak: promocja zdrowego stylu życia, stosowanie środków owadobójczych przeciwko insektom przenoszącym choroby, kampanie antynikotynowe czy ochrona żywności i wody.
Jeśli więc nawet indywidualne postępowanie lecznicze miało dotąd niewielki wpływ na poprawę stanu zdrowia społeczeństw, to prowadzone w coraz większym zakresie programy promocji zdrowia musiały przyczynić się do jego poprawy. Poprawiły się też warunki sanitarne
i higiena osobista. A te zmiany zaszły na skutek lepszego zrozumienia tego, jak rozprzestrzeniają się choroby. Spór o wpływ poszczególnych czynników na zdrowie wydaje się jednak
mało pragmatyczny. Co natomiast jest istotne to świadomość istnienia całego bogactwa uwarunkowań zdrowia.
15
1.3. Pomiar osiągania założonych w programach celów
System ochrony zdrowia powinien oceniać, czy zakładane w jego ramach cele, o których
więcej mówi wspomniany wcześniej dokument Biura Europejskiego Regionu WHO, są realizowane. W tym celu należy najpierw dokonać pomiaru 5 wskaźników:
• ogólnego poziomu zdrowia;
• rozkładu zdrowia w populacji;
• ogólnego poziomu reagowania;
• rozdziału reagowania;
• rozdziału środków finansowych.
Dla każdego z tych wskaźników WHO użyło dostępnych danych oraz narzędzi umożliwiających wykorzystanie rodzajów danych i dostosowanie się do różnych miar i skali stosowanych
w poszczególnych krajach.
Ocena ogólnego poziomu zdrowia w danym kraju wymaga pomiaru ogólnego stanu zdrowia
całej populacji przez cały okres życia, przy uwzględnieniu zarówno przedwczesnych zgonów,
jak i niepełnosprawności. Do pomiaru WHO wybrało DALE (dodane lub stracone lata życia
ze skorygowaną niesprawnością). Stosując DALE oblicza się ilość uratowanych lat życia oraz
ilość dodanych lat w zdrowiu, wyrażających zmniejszenie niepełnosprawności wśród populacji objętej programem. DALE oblicza się dla osób w wieku 70 lat i więcej — w 24 krajach, dla
osób w wieku 60 lat — w ponad połowie krajów WHO, a w 32 krajach wskaźnik ten oblicza
się dla osób poniżej 40. roku życia.
Reagowanie — nie jest miarą tego, jak system reaguje na potrzeby zdrowotne społeczeństwa, które wiążą się z opieką medyczną, ale tego, jak system ochrony zdrowia działa w sferze
pozamedycznej działalności, czy w tej dziedzinie odpowiada czy nie na oczekiwania populacji oraz jak traktuje osoby wykonujące świadczenia profilaktyczne i inne usługi. Niektóre
systemy reagują na te potrzeby bardzo słabo lub wcale.
Uzyskiwanie jak najwięcej „zdrowia” w ramach posiadanych środków
Przy wyborze interwencji chodzi o to, aby uzyskać jak najwięcej „zdrowia” wykorzystując
dostępne środki i zasoby. Już starożytni Grecy wierzyli, że Asclepios, bóg medycyny, miał
dwie córki. Jedna, Hygieia, odpowiadała za profilaktykę, podczas gdy druga, Panacea, odpowiadała za leczenie. Niektóre działania profilaktyczne są stosowane w odniesieniu do specyficznych jednostek chorobowych, przykładem mogą być szczepienia. Różnica między profilaktyką a leczeniem to różnica między interwencjami w sferze zdrowia publicznego, adresowanymi do całej populacji, a klinicznymi interwencjami skierowanymi do jednostek. Chociaż
żądania społeczeństwa dotyczą przede wszystkim usług medycznych i nie domaga się ono
działań profilaktycznych, jednym z głównych zadań systemu ochrony zdrowia jest wybór
takich świadczeń i interwencji, które zapewniłyby korzystną równowagę między tymi dwiema sferami działalności.
Przy wyborze interwencji ważnym kryterium jest wynik analizy koszt-skuteczność. Oczekuje
się bowiem, by system ochrony zdrowia uzyskiwał najwyższy możliwy poziom zdrowia społeczeństwa za wydatkowane na ten cel środki. Kładzie się więc nacisk na działania, które
dadzą największy efekt za wydatkowane na nie pieniądze, a mniejsze znaczenie nadaje się
tym działaniom, które nawet przy wysokiej skuteczności w indywidualnych przypadkach,
16
mają niewielki wpływ na poprawę ogólnego zdrowia populacji. Do pomiaru skuteczności
programów stosuje się m.in. jednostki DALE. Rezultatem analiz koszt-skuteczność powinna
być taka alokacja środków w systemie ochrony zdrowia, aby były one przeznaczane na interwencje skuteczne, a działania nieefektywne powinny być eliminowane. Uzyskiwane w ten
sposób „oszczędności” mogą być ogromne, gdyż obecne istniejące wzorce interwencji często
obejmują bardzo drogie, a przynoszące niewiele dodatkowych lat życia, procedury. Na przykład lista 185, finansowanych ze środków publicznych procedur w USA kosztuje około 21,4
mld dolarów rocznie i oszczędza około 592 000 lat życia (uwzględniając tylko zapobieganie
przedwczesnym śmierciom). Realokacja tych funduszy na bardziej efektywne kosztowo
interwencje mogłaby zaoszczędzić dodatkowo 638 000 lat życia, przy założeniu, że uzyskano
by wszystkie potencjalne korzyści. Jeżeli uwzględni się specyficzne usługi (badanie przesiewowe), roczny koszt oszczędzonego życia noworodków z anemią sierpowatą może wynosić
zaledwie 236 dolarów. W biednych krajach te absolutne liczby będą mniejsze, lecz proporcje
między tymi interwencjami mogą być bardzo duże. Łączenie kalkulacji kosztów z pomiarem
efektywności interwencji i stosowanie tego do wyboru priorytetów, to stosunkowo nowe
podejście w procesie alokacji środków na ochronę zdrowia. Wczesne prace z zastosowaniem
tych technik w krajach rozwijających się koncentrowały się głównie na ocenie skuteczności
i opłacalności programów kontroli specyficznych chorób.
Usługi zdrowotne cechujące się dobrymi wskaźnikami koszt-skuteczność zwykle mogą być
zastosowane w stosunku do większych populacji, po racjonalnych ogólnych kosztach. Jednakże nie zawsze istnieje gwarancja, że niski koszt uratowania życia lub osiągnięcia określonej liczby lat życia w zdrowiu, oznaczają niski koszt interwencji w przeliczeniu na osobę.
Niektóre działania mogą być bardzo drogie lub z dużymi różnicami kosztów między jednym
działaniem zdrowotnym a innym, dla tej samej choroby. Dobrym przykładem będzie malaria,
gdzie dwa działania cechuje niemal równy rachunek koszt-efekt; profilaktyka chloroquiną i
dwie roczne akcje przeciwko komarom. Różnice stają się jednak ogromnie, gdy myśli się o
objęciu działaniem całej populacji afrykańskich krajów. Jeszcze większe są koszty działania
profilaktycznego przeciwko zarażeniu. Może wystąpić także zjawisko odwrotne: działanie
zdrowotne może mieć niekorzystny wskaźnik koszt-efekt, gdy nie kosztuje wiele, a obejmuje
dużą liczbę osób. Na przykład wielu lekarzy stosuje antybiotyki przy leczeniu infekcji wirusowych, także takie, o których wiadomo, że są nieskuteczne.
Potrzeba przekonywania, że głównym celem usług zdrowotnych jest wykonywanie skutecznych i opłacalnych interwencji w zakresie zdrowia publicznego i usług medycznych dotyczy
wszystkich krajów, także krajów bogatych. Jest to jednak szczególnie ważne w krajach uboższych, gdzie pełny zakres i koszty możliwych działań znacznie przekraczają posiadane zasoby i gdzie każda marnotrawna praktyka pozbawia innych pacjentów niezbędnego leczenia.
Analiza koszt-efekt, jak powiedziano, ma zasadnicze znaczenie do rozpoznania tych usług,
które dadzą najwięcej zdrowia za dostępne środki i zasoby. Konieczne jest więc dokonywanie
oceny i porównanie wielu interwencji. Może to być kosztowne i wymaga czasu, co stanowi
poważną przeszkodę, także dla systemów bogatych. Co więcej, takie analizy jakie obecnie są
wykonywane, często zawodzą w rozpoznawaniu błędnych alokacji zasobów, ponieważ koncentrują się na ocenie nowych technologii i ignorują istniejący rozdział kapitału i działań.
Koszty poszczególnych działań mogą się też różnić znacznie między krajami, nie wolno więc
pochopnie uogólniać, osiąganych z tego rodzaju analiz, wyników.
17
1.4. Wybór interwencji
Wskaźnik koszt-efekt jest przydatny przy określaniu najlepszego wyniku zdrowotnego osiąganego w ramach danego programu, ale jest niekoniecznie właściwy przy realizacji drugiego
celu zdrowotnego, tj. zmniejszania nierówności. Populacje z gorszym niż przeciętne zdrowiem mogą odpowiadać gorzej na zastosowane wobec nich działania, lub działania te muszą
kosztować więcej, by osiągnąć zakładany efekt profilaktyczny czy leczniczy. Skupienie uwagi na sprawiedliwej dystrybucji usług zdrowotnych wskazuje na potrzebę poświęcenia ogólnego stanu zdrowia na rzecz innych kryteriów. Kryterium koszt-efekt jest tylko jednym
z dziewięciu, które system zdrowia musi uwzględniać. System ochrony zdrowia powinien
chronić ludzi przed finansowym ryzykiem i powinien odpowiadać zgodnie z ich finansową
kontrybucją. Powinien zmierzać zarówno do poziomej, jak i pionowej równości. Oznacza to
traktowanie podobnie wszystkich, którzy mają takie same potrzeby zdrowotne i traktowanie
z preferencją grup z większymi potrzebami — by być w zgodzie z celem, jakim jest redukcja
nierówności w zdrowiu. System powinien także zapewniać to, że zdrowy pokrywa koszty
chorego (co do pewnego stopnia gwarantuje każdy sposób przedpłat), ale także to, że ryzyko
finansowe jest uczciwiej rozłożone, gdy lepiej sytuowani dofinansowują gorzej sytuowanych,
co oznacza wydawanie pieniędzy z faworyzowaniem osób ubogich.
Wydatki publiczne na opiekę zdrowotną: jakie są relacje różnych kryteriów
Źródło: Musgrove Health Policy, 1999,47.
Ryc. 4. Pytania, jakie należy sobie zadać decydując o wyborze i finansowaniu interwencji
18
Środki publiczne są główną, jeśli nie jedynie znaczącą, drogą płacenia za dobro publiczne,
w tym przypadku za działania, których skutków i płynących z nich korzyści kupujący nie
mogą przywłaszczyć sobie w całości, a niekupujący nie mogą być wykluczeni z korzystania
z nich. Prywatny rynek raczej nie oferuje takich działań i produktów. To samo odnosi się do
dóbr częściowo publicznych, które przynoszą korzyści nie tylko bezpośrednim użytkownikom tych dóbr. Przykładem tego rodzaju interwencji są działania dotyczące kontroli chorób
zakaźnych, gdzie leczenie jednego przypadku może zapobiec wielu innym, szczególnie
w przypadku gdy interwencja dotyczy całego środowiska, a nie jednej leczonej osoby.
Analitycy i podejmujący decyzję muszą uwzględniać opinię społeczeństwa, oczekującego
leczenia ciężko chorych, i myśleć o zdrowiu przyszłych generacji. Zamieszczona powyżej
tabela przedstawia wybory dokonywane przy wydatkowaniu publicznych środków. Ukazuje
też, jakie kryteria powinny być stopniowo rozważane i jak mogą one zostać wykorzystane do
określenia, czy interwencja jest warta finansowania czy nie. Ten sposób postępowania wzmacnia
znaczenie dwóch celów: wyniku zdrowotnego i finansowej sprawiedliwości. Kładzie nacisk
na wagę decyzji w sferze zdrowia publicznego, odnoszących się do interwencji, które są
publicznym lub quasi-publicznym dobrem.
Posługiwanie się jedynie kryterium zagrożenia chorobą i wskaźnikami koszt-efekt jako metodą ustalania priorytetów, z pominięciem innych zasad, jakimi powinien kierować się system
ochrony zdrowia, może prowadzić jedynie do „wyścigu do dna beczki” pomiędzy zwolennikami różnych interwencji, z których każdy stara się udowodnić, że jego program zapewnia
osiągnięcie większych korzyści zdrowotnych lub generuje mniejsze koszty niż inne programy, często bez uwzględniania całej złożoności uwarunkowań. Prowadzi to niejednokrotnie
do niedoszacowania rzeczywistych kosztów programów i w następstwie do niepowodzeń
w implementacji z powodu braku niezbędnych do tego środków.
Takie podejście pomija też zwykle ważną rolę, jaką pełni sektor publiczny w ochronie biednych, związaną m.in. z korygowaniem wad rynku ubezpieczeniowego, a zwłaszcza zauważalnej powszechnie u ubezpieczycieli tendencji, aby wykluczać ludzi, którzy wykazują większe niż przeciętne ryzyko zdrowotne, a którzy to ludzie w istocie najbardziej potrzebują
opieki. Wiele osób może też doświadczyć problemu zdrowotnego, który rzadko występuje,
a któremu zaradza skuteczna, ale droga interwencja. Ci, których na to stać zwrócą się w takim
przypadku do sektora prywatnego po potrzebną pomoc. Ale bez pewnych form zorganizowanego ubezpieczenia ta droga jest zwykle zbyt kosztowna dla ludzi biednych. Ci będą szukać
pomocy w publicznych szpitalach. Może to prowadzić do niewłaściwego i/lub zbyt częstego
korzystania z opieki szpitalnej i zużycia posiadanych przez nie zasobów na tego rodzaju interwencje, co z kolei może powodować, że w systemie publicznej ochrony zdrowia brakuje
funduszy na podstawowe zadania, które ten system powinien realizować.
Obecnie systemy opieki zdrowotnej świadczą usługi, które odpowiadają różnym kryteriom,
czego dowodzi analiza wyników mówiących o wydatkach na zdrowie. System ochrony zdrowia kierujący się wyłącznie kryterium koszt-efekt mógłby wprawdzie prawdopodobnie osiągać znacznie dłuższe oczekiwane życie lub większą równość, lub spełnić oba te warunki, choć
na pewno nie odpowiadałby wielu innym oczekiwaniom społeczeństwa.
Zadanie porównania interwencji oraz ustalenia działań priorytetowych utrudnia jednak częsta
nieporównywalność kryteriów. W szczególności skuteczność i równość mogą łatwo popadać
19
w konflikt, ponieważ koszty leczenia danego problemu zdrowotnego różnią się w indywidualnych przypadkach, lub dlatego, że obciążenie, jakie dla systemu niesie dana choroba pozostaje w niewielkiej zależności od skuteczności działań profilaktycznych lub jej leczenia.
Koszt-efekt nigdy nie jest więc jedynym kryterium branym pod uwagę przy wydawaniu
publicznych pieniędzy, ale jest swego rodzaju „testem”, który musi być brany pod uwagę przy
zakupie świadczeń. Test ten można pominąć w ubezpieczeniu tylko wówczas, gdy koszty są
niskie, beneficjanci nie są biedni, a także posiadają możliwość poczynienia własnego osądu
wartości poszczególnego świadczenia. Prawa rynku mogą działać jedynie do momentu, gdzie
osłona przed katastroficznymi kosztami przekracza założenia i przedpłata może chronić przed
tym ryzykiem. Określanie priorytetów dla systemu ochrony zdrowia jest procesem, w którym
trzeba dodatkowo uwzględniać kryteria techniczne, etyczne i polityczne, a który zawsze jeszcze jest modyfikowany w wyniku doświadczeń płynących z wdrożeń.
Wybór interwencji: co należy wiedzieć?
Proces ustalania priorytetów wymaga wielkiej ilości danych, przede wszystkim danych epidemiologicznych. Ostatnio dokonano dużego postępu w rozumieniu pojęcia ogólnego zdrowia
i stanów chorobowych, włączając w to zrozumienie rolę czynników ryzyka. Jedne z najistotniejszych czynników ryzyka to: złe odżywianie dzieci, złej jakości woda oraz nawyki sanitarne. Wśród innych równie ważnych znajdują się m.in.: ryzykowne zachowania seksualne,
alkohol, skażenie środowiska, zagrożenia związane z wykonywaną pracą, nadciśnienie i brak
aktywności fizycznej. Służby zdrowia publicznego w danym kraju powinny próbować przeciwdziałać tym usuwalnym czynnikom ryzyka, biorąc pod uwagę lokalne uwarunkowania.
Na przykład złe odżywianie u dzieci oznacza co innego w poszczególnych krajach czy
regionach. Na przykład, w strefie subsaharyjskiej lub w Azji Południowej, problem wynika
często z połączenia braku mikroelementów i niedostatku kalorii. W środkowej i wschodniej
Europie złe odżywianie oznacza raczej niepełnowartościowe kalorie niż brak kalorii, czego
przyczyną jest to, że dieta zawiera za dużo tłuszczu i rafinowanej skrobi. Dlatego działania
w zakresie zdrowia publicznego będą się różnić, w zależności od lokalnych czynników ryzyka i uwarunkowań.
Chociaż dysponuje się dzisiaj dobrymi danymi odnoszącymi się do krajowych czynników
ryzyka i chorób, tylko nieliczne kraje przekładają te informacje na poziom lokalny. Można to
robić np. poprzez ocenę poziomu dochodów, seksualnej aktywności lub obecność grup szczególnego ryzyka, takich, jak niepełnosprawni, mniejszości etniczne czy ludzie starzy. Jeszcze
mniej krajów dysponuje informacjami o zachowaniach zdrowotnych tych grup lub na temat
ich udziału w ogólnym wykorzystaniu świadczeń zdrowotnych. Bez takich informacji, skuteczność interwencji trudno jest ocenić, zwłaszcza że te same interwencje mogą mieć różny
skutek, w zależności od rodzaju populacji.
Rządy potrzebują też wiedzy o tym, jak zróżnicowane są problemy zdrowotne w populacji,
aby odpowiednio rozkładać nacisk na określone aspekty działania systemu. Na przykład, różnice między poszczególnymi grupami w śmiertelności u dzieci poniżej lat 5 są szczególnie
wyraźne w Brazylii, Nikaragui i na Filipinach, podczas gdy w Ghanie, Pakistanie i Wietnamie
te różnice są znacznie mniejsze. Wskazuje to na potrzebę znacznie większego nacisku na
problem równości w udzielaniu świadczeń zdrowotnych w tej pierwszej grupie państw. Mogą
20
zachodzić także znaczące różnice w proporcji stosowania profilaktyki i medycyny klinicznej
odnośnie do różnych interwencji, w tym samym kraju. W Peru na przykład różnice między
bogatymi a biednymi są znacznie większe w odniesieniu do korzystania ze świadczeń leczniczych niż w odniesieniu do szczepień ochronnych, co wiąże się ze znacznie wyższymi kosztami tych pierwszych.
Kluczowym zaleceniem dla polityków jest więc zbieranie i łączenie rozmaitych danych
o czynnikach ryzyka, warunkach zdrowotnych i interwencjach z danymi na temat rodzinnych
gospodarstw i ich wyposażenia. Dane lokalne powinny być zbierane metodą grup fokusowych i za pomocą innych metod jakościowych, a także w drodze badań ilościowych, zwłaszcza w sytuacji, gdy agregowane dane globalne i krajowe nie oddają lokalnych uwarunkowań.
W następstwie, decyzje w sferze zdrowia publicznego i świadczeń medycznych powinny być
dostosowane do lokalnych uwarunkowań, a realizowane programy powinny umożliwiać odpowiednie zmiany w trakcie ich wdrażania. Mimo że zbieranie i analizowanie tego rodzaju
danych jest trudniejsze w krajach słabo rozwiniętych i biednych, także w tych krajach staje się
to coraz bardziej oczywistą rutyną.
Kroki, które powinny zostać podjęte, aby zwiększyć prawdopodobieństwo skuteczności
interwencji, przy możliwych do zaakceptowania kosztach:
1. Powinna być przeprowadzona staranna ocena występujących czynników ryzyka zagrożenia chorobą oraz wzorów korzystania z opieki zdrowotnej przez docelowe populacje.
2. Powinna być adaptowana do lokalnych cen i kontekstu informacja o kosztach i skuteczności interwencji, jak również informacja o strategii ich przeprowadzania oraz o obowiązujących wzorach praktyki.
3. Wszystkie kraje potrzebują wyraźnej polityki racjonowania interwencji i zapewniania,
że ograniczone zasoby są wydawane na rozwiązywanie najważniejszych problemów.
4. Żaden z poprzednich kroków nie będzie miał znaczenia, jeśli nie zapewni się wysokiej
jakości świadczonych usług.
1.5. Ustalanie priorytetów przez racjonowanie opieki
Ustalenie obszarów priorytetowych to jedna sprawa, a udział rzeczywiście wykonywanych
usług w ogólnych wydatkach na zdrowie, to zupełnie inna rzecz. Rynek rozwiązuje ten problem poprzez racjonowanie, czyli przez ceny. Oznacza to, że rodzaj dóbr i ich odbiorca są
zależne nie tylko od tego, jak te dobra i świadczenia są cenione przez ludzi, ale i od tego, kto
jest w stanie je kupić. Preferencje wynikają tu z gry rynkowej. Rynek nie może jednak decydować o tym, kto i jakie ma otrzymać świadczenia zdrowotne. Każdy system zdrowia zderza
się więc z pytaniem, jakie ograniczenia można zastosować, gdy zasoby są zbyt małe, aby
zaspokoić wszystkie potrzeby.
W krajach o niskich dochodach, trudności związane z ustaleniem priorytetów i racjonowaniem opieki są szczególnie duże. Epidemia HIV/AIDS zabija ponad dwa miliony osób
w Afryce każdego roku — dziesięć razy więcej niż ginie w wojnach i zbrojnych konfliktach
toczących się na świecie w tym samym czasie. Epidemia ta zagroziła wielu systemom ochrony zdrowia w krajach Azji i subsaharyjskiej Afryki. W krajach tych trzeba dokonać trudnego
wyboru, czy pokryć koszty profilaktyki AIDS i leczenia chorych czy podtrzymać inne podsta21
wowe świadczenia zdrowotne. Jest to na dodatek stały problem, zupełnie różny od tymczasowej potrzeby racjonowania zwykłych świadczeń, w sytuacji gdy system jest przejściowo
zagrożony przez krótkotrwałe epidemie czy naturalne lub spowodowane przez człowieka
katastrofy. W takich sytuacjach np. system ratownictwa staje się priorytetem, realizacja programowych działań opóźnia się, a system koncentruje się na epidemii, dopóki nie uzyska się
wystarczającej kontroli, by wrócić do planowych ram działania.
Najczęstszym stałym problemem są ograniczenia budżetowe. Racjonowanie opieki zdrowotnej wynika wtedy z konieczności kontroli wydatków, a nie wiąże się z żadnym szczególnym
celem, chorobami lub grupami osób. W systemach, gdzie istnieje finansowanie poprzez ogólny budżet, racjonowanie opieki pozostawia się objętym tym finansowaniem placówkom. Ten
sposób jest najczęściej stosowany. Zastosowano go np. przed 1990 rokiem w brytyjskiej NHS.
Nadal stosują go ministrowie zdrowia w wielu krajach o niskich dochodach.
Przy takim sposobie finansowania, w krajach o niskich dochodach zwykle prowadzi to do
degradacji jakości opieki. Dostępny budżet jest przechwytywany przez politycznie mocnych
świadczeniodawców, takich jak specjaliści i szpitale, a nie jest wydatkowany na zaspokojenie
potrzeb populacji. Poza tym, jeśli zasoby pozostają w rękach „mających się lepiej” braki dotykają szczególnie słabsze grupy. Dlatego w krajach o niskich dochodach podejście oparte
wyłącznie na kontroli wydatków może prowadzić do wykluczenia znacznych segmentów populacji z dostępu do zorganizowanej opieki zdrowotnej.
Inne sposoby ograniczania kosztów stosują kraje wspólnoty europejskiej oraz niektóre rozwijające się kraje. To podejście to otwarte racjonowanie, zgodnie z priorytetami, które ustalono
wcześniej kierując się określonymi, omówionymi wcześniej, kryteriami. Po raz pierwszy podejście to zastosowano w połowie lat 80. Otwarte racjonowanie stosuje się m.in. w: Holandii,
Nowej Zelandii, Norwegii, Szwecji i w amerykańskim stanie Oregon. Wszystkie te kraje używają przy tym kombinacji kryteriów społecznych, politycznych i związanych z opłacalnością
interwencji. Od 1993 roku w kilku rozwijających się krajach próbowano wprowadzić pakiety
interwencji, przedstawiane jako „najważniejsze”, „podstawowe” lub „rdzenne” , a możliwe
do realizacji w danym kraju. Meksyk jako pierwszy opracował i zastosował taki pakiet. Zaczęły wprowadzać to rozwiązanie także: Bangladesz, Kolumbia i Zambia.
Najważniejszym postępem w stosunku do tradycyjnego pasywnego podejścia, opierającego
się na analizie koszt-skuteczność, stały się jasne kryteria stosowane w procesie ustalania pakietów świadczeń. Poważną wadą tego systemu są jednak sytuacje, gdy świadczeniodawcy
stają w realnym życiu wobec konkretnych żądań świadczeń, które nie są objęte pakietem.
Zwykle radzą sobie przez finansowanie tych świadczeń z budżetu otrzymanego na usługi
zawarte w pakiecie, albo żądają dodatkowej opłaty. Pierwsze zagraża wykonalności zdefiniowanego pakietu, drugie prowadzi do wydatków prosto z kieszeni klientów i do erozji systemu
finansowania opieki zdrowotnej. Próby ograniczania takich praktyk świadczeniodawców są
w większości wypadków nieskuteczne.
Inny problem towarzyszący racjonowaniu opieki to „limity do racjonalności”, w której racjonalność oznacza czyste podejście koszt-efekt. Politycy, świadczeniodawcy i społeczność
dbają wprawdzie o wszystkie wyżej wymienione kryteria wyboru obszarów priorytetowych,
ale mogą być bardzo sceptyczni co do ostatecznej oceny stanowiącej podstawę limitowania.
Sukces jawnego ustalania priorytetów zależy więc także od akceptacji i poparcia świadczeniodawców i konsumentów.
22
Podsumowując, nie ma jednoznacznie dobrego i jasnego sposobu racjonowania opieki
zdrowotnej, czy to w odniesieniu do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez przedpłaty, czy tych finansowanych z pieniędzy publicznych lub gromadzonych obowiązkowo.
Œwiadczenia nielimitowane
Œwiadczenia limitowane
Limitowanie poprzez ograniczanie i niedofinansowanie œwiadczeñ kosztoch³onnych
Limitowanie wszystkich œwiadczeñ
w równych proporcjach
Limitowanie poprzez ograniczanie
i niedofinansowanie tanich œwiadczeñ
Limitowanie niezale¿nie od kosztów
i czêstoœci wystêpowania œwiadczeñ
Oœ pionowa: czêstotliwoœæ wystêpowania potrzeb; oœ pozioma: koszt pojedynczej interwencji
Ryc. 5 Różne drogi limitowania świadczeń w zależności od ich kosztów i częstości występowania
Rysunek nr 5 przedstawia cztery możliwości limitowania świadczeń w zależności od kosztów
pojedynczego świadczenia i częstości występowania potrzeby udzielenia tego świadczenia.
Ogólnie mówiąc, bardzo kosztowne świadczenia są potrzebne rzadko. Znacznie częściej są
potrzebne usługi, których koszty są umiarkowane. Wyższa krzywa na wykresie wskazuje, jak
mogą wyglądać oczekiwania na różne usługi przy braku ograniczeń, to znaczy jeśli każda
potrzeba wyrażona jest jako żądanie, bez barier ceny lub innych przeszkód w osiągnięciu
opieki.
Jedną z dróg limitowania aktualnie osiągalnych procedur jest wykluczanie większości lub
wszystkich rzadkich, ale bardzo drogich procedur, co obrazuje obcięcie po prawej stronie
wykresu. Postępowanie takie jest stosunkowo powszechne w prywatnych ubezpieczeniach,
przez wykluczenie z ubezpieczenia pewnych usług albo dokonanie selekcji potencjalnych klientów ze względu na stopień ryzyka, by wyeliminować prawdopodobieństwo konieczności
23
opłat za takie świadczenia. Postępowanie takie może, ale nie musi być zgodne z zasadą przestrzegania relacji koszt-efekt interwencji, jednak jest zawsze konieczną formą ograniczeń
w systemie z bardzo ograniczonym finansowaniem. Ten sposób limitowania usług maksymalizuje ryzyko narażenia ludzi na konieczność opłaty bezpośrednio z własnej kieszeni lub
katastrofalną utratę zdrowia, jeśli koszt usługi przekracza ich możliwości finansowe.
Kolejny wykres obrazuje sytuację, gdy wyklucza się powszechne, ale tanie usługi z pakietu
usług finansowanych z przedpłat, co pociąga za sobą opłaty bezpośrednie z kieszeni klientów
(obrazuje to obcięcie lewej części diagramu). Oszczędza się w ten sposób na kosztach administracyjnych, ale niekoniecznie prowadzi to do znacznej redukcji kosztów. Jako regułę należy
przy tym przyjąć, że ceny nie powinny być głównym instrumentem limitowania usług. Trudności w tym podejściu są jasne: naraża się na ryzyko utraty zdrowia przede wszystkim osoby
ubogie, których nie stać na opłacanie podstawowych usług, na które stać osoby zamożniejsze.
Zwiększa się przez to nierówność w podziale środków. Aby do tego nie dopuścić i jeśli ceny
mają odgrywać jakąkolwiek rolę, przy tego rodzaju limitowaniu powinno się wprowadzać
inne ograniczenia dla osób ubogich niż dla reszty populacji.
Można także próbować ograniczać wszystkie usługi w tej samej proporcji, dając wszystkim,
którzy potrzebują, taką samą szansę uzyskania opieki, niezależnie od jej kosztów lub od liczby innych osób potrzebujących takiej samej interwencji. Stosunkowo mało można powiedzieć o sposobie udzielania świadczeń w mniejszej liczbie niż ludzie potrzebują. Ten sposób
nie uwzględnia żadnego z kryteriów omawianych wyżej. Prowadzi też do powszechnej frustracji w związku z trudnościami w uzyskaniu opieki, ale nie powoduje nierówności w dostępie do niej. Taka metoda ograniczania usług może mieć miejsce w systemie, w którym nie ma,
danych na temat względnej rangi różnych świadczeń.
Ostatni wykres odnosi się do sytuacji, gdy ustalono jasno priorytety tak że ograniczenia są
poważniejsze w odniesieniu do niektórych świadczeń niż w odniesieniu do innych. Należy
jednak pamiętać, że jeśli realizuje się ustalone zadania priorytetowe, zaburzone jest udzielanie pozostałych świadczeń. Jednak jeśli priorytety są wybrane według właściwych kryteriów,
można się ograniczać do ich realizacji, i choć są wprowadzane na siłę, ostatecznie mogą przyczyniać się do lepszych ogólnych wyników, uzyskiwanych w systemie ochrony zdrowia.
System ochrony zdrowia w Polsce wymaga wyboru sposobu limitowania świadczeń zdrowotnych spośród, jak wynika z powyższego omówienia, wielu sposobów dalekich od ideału oraz
posłużenia się dostępnymi narzędziami analizy społecznej.
1.6. Organizacja usług i motywowanie świadczeniodawców
Ustalenie listy priorytetów jest uważane za swoistego rodzaju test dla publicznej ochrony
zdrowia, szczególnie w odniesieniu do właściwego użycia funduszy publicznych lub pochodzących z obowiązkowych ubezpieczeń. Nie ma znaczenia, czy priorytetowe usługi są wykonywane przez publicznych czy przez prywatnych dostawców, nie jest też istotny sposób opłacania tych usług. Ważne jest natomiast, by przez kontraktowanie usług lub ich opłacanie przez
ubezpieczenia prywatne, dostawcy usług realizowali priorytety, nawet jeśli te priorytetowe
usługi nie są finansowane przez rząd. W sektorze prywatnym usługi generalnie nie są zgodne
z ustalonymi w całym systemie priorytetami. W tej części systemu ochrony zdrowia raczej
24
odpowiada się na życzenia niż na potrzeby. Trzeba to brać pod uwagę przy określaniu wpływu
opłat bezpośrednich z kieszeni na sytuację osób ubogich. W sektorze prywatnym jest wtedy
zwiększone zapotrzebowanie na usługi, których nie ma w pakiecie publicznym. Mimo to można
poprzez określone regulacje zmuszać sektor prywatny, aby wszystkie polisy prywatne włączały pakiet podstawowych świadczeń. W ten sam sposób można także ograniczać selekcję
pacjentów lub klientów dokonywaną przez prywatnych dostawców lub ubezpieczycieli na
podstawie stopnia prezentowanego ryzyka. Są to zadania związane z zarządzaniem w systemie ochrony zdrowia, omawiane w kolejnych rozdziałach opracowania.
Poszczególne systemy, mające ustalone listy priorytetów i określony sposobów racjonowania
opieki zdrowotnej, wciąż mogą znacząco różnić się między sobą sposobem wykonywania
świadczeń, skutecznością ich wykonywania, odbiorcami ich interwencji czy reaktywnością
systemu itd. Obok tego, że wykonawcy mogą być nakłonieni lub skłonni do wykonywania
poszczególnych usług oraz że są środki i regulacje służące ich realizowaniu, pozostaje jeszcze
zróżnicowany margines swobody świadczeniodawców. Mogą oni w mniejszym lub większym stopniu decydować o tym, kogo leczyć, na co i jak. Ile swobody powinni mieć wykonawcy? — to jedno z zasadniczych pytań w systemie ochrony zdrowia. Odpowiedź zależy od
organizacyjnej i instytucjonalnej charakterystyki systemu, które razem określają niektóre
z podstawowych bodźców, na które reagują świadczeniodawcy.
1.7. Formy organizacyjne usług zdrowotnych
Usługi zdrowotne mogą być wykonywane w trzech formach organizacyjnych:
• poprzez hierarchiczno-biurokratyczną strukturę,
• poprzez system długoterminowych kontraktów, przy pewnym stopniu kontroli pozarynkowej
• poprzez system rynkowych kontraktów krótkoterminowych opartych o interakcję między
pacjentami a świadczeniodawcami.
Podział ten jest niezależny od form własności.
Na przykład, w publicznym systemie ochrony zdrowia w Turcji i w wielu innych krajach sieć
szpitali, ambulatoriów i placówek zdrowia publicznego jest częścią systemu rozwiniętego
przez ministerstwo zdrowia. System może być hierarchiczno-biurokratyczny i prywatny, jak
w USA, gdzie istnieją organizacje zarządzające zdrowiem, jak np. Kaiser Permanente. Wtedy
może wykazywać wiele podobnych wad, jak systemy publiczne.
Jakkolwiek bazujące na rynku interakcje między usługodawcami a pacjentami są najczęstsze
w sektorze prywatnym, mogą też występować w sektorze publicznym, zwłaszcza w krajach
o niskich dochodach, gdzie ryzyko chorobowe spada na potrzebujących. Opłaty prosto z kieszeni ograniczają dostępność do świadczeń w tym modelu.
W Indiach obecne są wszystkie te formy organizacyjne.
Każda z form organizacji ma swoje silne i słabe strony. Kiedy potrzebne jest silnie skoordynowane działanie — lepsza jest hierarchiczna struktura (epidemie, odbudowa organizacji
po wojnie w Bośni). Biurokratycznie zorganizowane struktury w wielu krajach zapewniły
poprawę dostępności dla milionów i odniosły wiele sukcesów w realizacji programów zdrowia publicznego.
25
Hierarchiczno-biurokratyczne struktury mają jednak wiele ograniczeń, czego dowiodły ostatnie lata. Są nieefektywne, trudno zmieniają priorytety, znacznie gorzej znoszą ograniczenia
oraz stałą tendencję do zwiększania swej wydolności. Zainwestowane środki i wykonawcy
służą realizacji ich biurokratycznych interesów.
Ze względu na wady modelu hierarchiczno-biurokratycznego i systemu krótkich kontraktów
w systemie zdrowia na całym świecie podejmuje się próby zawierania kontraktów długoterminowych. Celem jest osiągnięcie zarówno większej elastyczności i otwartości na innowacje, charakterystyczne dla sektora rynkowego, przy jednoczesnym zachowaniu kontroli nad
wyznaczaniem strategicznych celów i osłoną finansową. Jest to zwłaszcza możliwe w krajach
o średnich dochodach, a doświadczenia Wielkiej Brytanii mogą tu być korzystne.
W prezentowanym wcześnie raporcie WHO przyjęto definicję systemu zdrowia, która obejmuje zarówno działania w zakresie zdrowia publicznego, jak i świadczenia lecznicze. Raport
oferuje wsparcie procesu decyzyjnego w wyborze interwencji wieloma narzędziami analitycznymi. W oparciu o wskaźnik DALE i zdolność systemu do reagowania stworzono
międzynarodowy ranking, w którym Polska zajęła 45 miejsce. Autorzy raportu omawiają
kolejno model racjonalnego budowania systemu zdrowia uwzględniając dobroć i reaktywność systemu, model podejmowania decyzji o finansowaniu lub nieinterwencji zdrowotnych
z pieniędzy publicznych. Dokonują przeglądu trudnych, lecz koniecznych sposobów racjonowania opieki zdrowotnej, wskazując na występujące w każdym z nich pewne mankamenty,
z czego, dokonując wyboru, warto sobie zdawać sprawę. Przy nieuniknionym racjonowaniu
konieczny jest świadomy dobór priorytetów i zadbanie, by w systemie organizacji i finansowania były one realizowane w pluralistycznej strukturze świadczeniodawców. Proponowane
ścieżki decyzyjne wypracowano na podstawie obserwacji procesów zmian we wszystkich
rejonach świata. Pozwala to na uniwersalizację wniosków. Raport WHO umożliwia osobom
odpowiedzialnym za realizację polityki zdrowotnej podejmowanie decyzji w oparciu o pełniejsze rozpoznanie konsekwencji społeczno-ekonomicznych podejmowanych interwencji
zdrowotnych.
26
2
Zdrowi ludzie 2010. Rozumienie i poprawa zdrowia.
(Healthy People 2010. Understanding and Improving Health)
Interesującym przykładem lokalnej polityki zdrowotnej jest program przygotowany przez
Departament Zdrowia USA zatytułowany „Healthy People 2010. Understanding and Improving Health” („Zdrowi ludzie 2010. Rozumienie i poprawa zdrowia”). Program został opracowany przez ekspertów z wielu federalnych agencji. Dokonano wyboru 28 kluczowych pól
i 467 zadań, których spełnienie warunkuje osiągnięcie zakładanej poprawy zdrowia społeczeństwa amerykańskiego. Zadania wybiegające w wiek XXI zestawia się przy tym z dokonaniami ostatniego ćwierćwiecza. Pierwszy podobny dokument strategiczny „Healthy People”,
w którym koncentrowano się przede wszystkim na zmniejszeniu śmiertelności noworodków
i podtrzymaniu samodzielności osób starszych, opublikowano w 1979 roku. Przyjęto też wtedy dekadowy kalendarz planowania, a kolejne raporty ukazywały się w latach 1980 i 1990. Na
najbliższe dziesięciolecie przyjęto dwa cele główne:
•
•
Cel I Poprawa jakości i długości zdrowego życia;
Cel II Usuwanie nierówności w zdrowiu.
W programie „Healthy People 2010” zauważa się, że cele postawione w poprzednich dekadach zostały osiągnięte i że w stosunkowo krótkim okresie dokonano spektakularnego postępu. Między innymi nastąpiła istotna redukcja śmiertelności noworodków, uzyskano najwyższy dotychczasowy poziom szczepień ochronnych, mniej nastolatków zostaje rodzicami, ogólnie spada konsumpcja alkoholu, tytoniu i nielegalnych używek. Spadła też śmiertelność
w chorobie wieńcowej i wylewach oraz dokonano znaczącego postępu w diagnozie i leczeniu
raka, a także w ograniczaniu urazów.
Obecnie poważne zagrożenia dla zdrowia publicznego stanowi cukrzyca i inne przewlekłe
schorzenia. Przemoc i agresywne zachowania niszczą rodziny i społeczności. Schorzenia
umysłowe nadal stanowią poważny problem. Jest nim także otyłość, która w ostatnim dwudziestoleciu u dorosłych wzrosła o 50 procent. Prawie 40 procent dorosłych w czasie wolnym
nie wykazuje fizycznej aktywności. W ostatnim dziesięcioleciu wzrosło też palenie wśród
nastolatków, a HIV/AIDS pozostaje poważnym problemem, obecnie w nieproporcjonalnie
większym stopniu dotykającym kobiet i kolorowych społeczności.
27
Cel 1 Poprawa jakości i długości zdrowego życia
Oczekiwana długość życia.
Dla kobiet
Japonia
Francja
Szwajcaria
Hiszpania
Kanada
USA
Polska
82,9
82,6
81,9
81,5
81,2
78,9
77,0
Dla mężczyzn
76,4
76,2
75,3
75,2
75,1
72,5
68,5
Jakość życia obejmuje wszystkie aspekty życia, łącznie ze zdrowiem, rekreacją, kulturą, prawami, wartościami, wierzeniami, aspiracjami i rozmaitymi innymi uwarunkowaniami. Jakość
życia związana bezpośrednio ze zdrowiem wyraża osobiste poczucie zdrowia fizycznego
i psychicznego i zdolność reagowania na czynniki w środowisku fizycznym i społecznym.
Jest parametrem bardziej subiektywnym niż np. oczekiwana długość życia, stąd jest trudniejsza do mierzenia. Amerykanie w 1996 r. oceniali swoje zdrowie jako dobre, bardzo dobre lub
świetne w 90 procentach. Inną miarą jakości życia są „zdrowe dni”. W 1998r. 82 procent
respondentów twierdziło, że w poprzednim miesiącu nie miało dnia, w którym stan zdrowia
fizycznego lub psychicznego zakłóciłby ich normalne czynności. Jeszcze inną miarą są „lata
zdrowego życia”. Jest to miara przyjęta do programu „Zdrowi ludzie 2010”. Jest to różnica
między oczekiwaną długością życia a liczbą lat z gorszym niż optymalnym zdrowiem, z powodu przewlekłych lub ostrych schorzeń. Wskaźnik ten nieznacznie wzrósł w ostatniej dekadzie z 64 do 64,2 lat. W tym czasie przeciętne trwanie życia wzrosło o jeden rok.
Cel 2 Usuwanie nierówności w zdrowiu
Podobnie jak w odniesieniu do oczekiwanej długości życia, występują ogromne różnice między poszczególnymi grupami populacji, w odczuwanej jakości życia. Np. osoby o najniższych dochodach pięć razy częściej oceniają stan swego zdrowia jako kiepski lub zły. Wyższy
odsetek kobiet ocenia stan swego zdrowia jako zły. Dorośli mieszkający na wsi o 36 procent
częściej skarżą się na zdrowie niż ludzie z miast. Stwierdzanie tego rodzaju różnic zmusza do
dociekania ich powodów oraz nakłada obowiązek realizowania programów zmniejszających
obserwowane nierówności.
Przedstawione cele amerykańskiego programu wyznaczają ogólne kierunki działań i stanowią
swego rodzaju przewodnik do podejmowania określonych zadań. Realizacja tych zadań musi
być monitorowana, aby ocenić, czy następuje poprawa sytuacji. Kompleksowe zadania skupiają się na determinantach zdrowia, a kluczową rolę dla skuteczności działań przyznaje się
partnerstwu i współdziałaniu poszczególnych jednostek i organizacji.
28
Cele
Zadania
Determinanty zdrowia
Plan dzia³ania i interwencji
Zachowanie
Fizyczne
œrodowisko
Jednostka
Spo³eczne
œrodowisko
Biologia
Dostêp do dobrej jakoœciowo
opieki zdrowotnej
Status zdrowia
Ryc. 6. Mechanizmy doboru interwencji zdrowotnych
29
Przedstawiony wyżej schemat daje wgląd w mechanizmy doboru interwencji zdrowotnych.
Cele wyznaczają ogólne kierunki i stanowią przewodnik do podejmowania określonych
zadań, których realizacja będzie pozwalała oceniać postęp w określonym czasie. Zadania skupiają się na determinantach zdrowia, obejmujących złożony wpływ na zdrowie indywidualne
i społeczności w aspektach fizycznych i społecznych środowiska i proponowanych interwencji takich, jak promocja zdrowia, zapobieganie chorobom czy zapewnienie dostępu do dobrej
jakościowo opieki zdrowotnej. Skuteczność tych kompleksowych zadań warunkuje stan zdrowia. Kluczową rolę dla skuteczności ma partnerstwo w społeczności.
W pełnej wersji raport Departamentu Stanu liczy ponad 2000 stron, a każdy z prezentowanych celów ma starannie udokumentowane uzasadnienie.
30
3
Zdrowie 21. Zdrowie dla wszystkich
w XXI wieku
W 1999 roku Biuro Regionu Europejskiego Światowej Organizacji Zdrowia opublikowało
dokument „Zdrowie 21. Zdrowie dla wszystkich w XXI wieku”, zawierający dwadzieścia
jeden celów zdrowotnych, jakie stawia WHO przed krajami Europy. Wiodąca zasada „połączenie dzisiejszej rzeczywistości i jutrzejszych marzeń” ma ułatwiać wybór wskaźników
umożliwiających śledzenie procesu poprawy sytuacji zdrowotnej w tych krajach. Dokument
bazuje na filozofii solidaryzmu społecznego, obejmującego zarówno wspólnotę międzynarodową, jak i stosunki wewnętrzne w krajach członkowskich. Zakłada, że różnice w osiągniętych standardach zdrowotnych powinny się zmniejszać, nie tylko pomiędzy poszczególnymi
krajami, ale także w obrębie danego kraju. Ma to prowadzić do stopniowego wyrównywania
wskaźników zdrowia w regionie europejskim.
W sprawach programu „Działania Wspólnoty w dziedzinie promocji zdrowia” Parlament
Europejski przyjął aneks na lata 1996–2000. Definicja zdrowia już od końca lat czterdziestych
formułowana jest w kategoriach pozytywnych — jako zdolność jednostki do samorealizacji,
a nie tylko jako brak choroby. W poszukiwanych uwarunkowaniach uwzględnia się coraz
więcej czynników. Programy profilaktyki i promocji zdrowia stanowią odpowiedź na przeprowadzone wyniki badań zdrowotności. Ciągle jeszcze w Polsce niekorzystnie odbiegamy
od wskaźników zdrowotności państw zachodnich. Choroby układu krążenia, nowotwory
i urazy, podobnie jak i na Zachodzie stanowią główne przyczyny chorób i zgonów. Spadła
dzietność, zwiększa się szybko liczba osób starszych. Dysponując znacznie skromniejszymi
środkami stajemy wobec konieczności stawienia czoła podobnym problemom. Polska,
podobnie jak i nowo powstałe z rozpadu Związku Radzieckiego niepodległe państwa oraz
byłe kraje komunistyczne Europy Centralnej i Wschodniej stanęły wobec problemów narastania różnic społecznych związanych zwłaszcza z biedą i bezrobociem. Przyczyniają się one do
pogorszenia stylu życia, wzrostu przemocy oraz osłabienia spójności społecznej. Pogarsza się
bezpieczeństwo socjalne, związane także z jakością świadczeń zdrowotnych. W dokumencie
zwraca się uwagę „na wiele krajów, które zmagają się z konsekwencjami okresu przekształceń
demokratycznych, społecznych i ekonomicznych, rozpoczętych we wczesnych latach 90.
Prawie we wszystkich krajach doszło do wzrostu różnic w stanie zdrowia pomiędzy grupami
mniej i bardziej uprzywilejowanymi społeczno-ekonomicznie. W latach 90. zauważalny jest
też spadek średniej oczekiwanej długości życia”. Warto tu zauważyć, że Polska wyłamuje się
z tego schematu, już od 1991 roku zaznacza się pozytywny trend zdrowotny.
31
Przesłankami nadziei dla całego regionu są jednak: ustanie wojen, dobre wykształcenie ludzi
tu zamieszkałych, a wreszcie piętnastoletnie doświadczenie we wspólnym projektowaniu,
wdrażaniu, monitorowaniu i ocenianiu ukierunkowanej na wynik zadaniowej i innowacyjnej
polityki zdrowotnej.
Dokument „Zdrowie 21” za najważniejsze zadanie uznaje uzyskanie pełnego potencjału zdrowotnego dla wszystkich . Dwa główne cele wspierają wysiłki zapewniające poprawę stanu
zdrowia populacji. Są to:
• Promocja i ochrona zdrowia ludzi w ciągu całego życia;
• Redukcja występowania głównych chorób i urazów oraz złagodzenie ich następstw.
Podstawę etyczną „Zdrowia 21” tworzą trzy podstawowe wartości:
• Zdrowie jako podstawowe prawo człowieka;
• Równość w zdrowiu i solidarność w działaniu pomiędzy krajami oraz ich społecznościami
lokalnymi, z uwzględnieniem zróżnicowania płci;
• Współuczestnictwo i monitorowanie działań jednostek, grup, instytucji i społeczności
lokalnych na rzecz stałego rozwoju zdrowia.
Określono cztery podstawowe strategie działania dla zapewnienia naukowego, gospodarczego, społecznego i politycznego zrównoważenia przebiegu wdrażania Zdrowia 21:
• Strategie wielosektorowe, zwracające uwagę na uwarunkowania zdrowia, biorące pod
uwagę aspekty fizyczny, ekonomiczny, społeczny, kulturowy i odmienność płci oraz
zapewniające ocenę ich wpływu na zdrowie;
• Programy nastawione na wynik zdrowotny i inwestowanie w poprawę zdrowia oraz
opiekę kliniczną;
• Rozwój zintegrowanej i zorientowanej na rodzinę i społeczność lokalną podstawowej opieki
zdrowotnej, wspieranej przez elastyczny i odpowiedni system szpitalny;
• Uczestnictwo w procesie rozwoju zdrowia, angażujące odpowiednich partnerów w domu,
szkole i pracy, oraz na poziomie społeczności lokalnej i kraju oraz promowanie wspólnego
podejmowania decyzji, wdrażania i rozliczania z podejmowanych działań.
Światowa Organizacja Zdrowia wskazuje więc podstawowe cele, wartości i strategie, proponując krajom członkowskim uwzględnianie ich w podejmowanych, szeroko rozumianych,
interwencjach zdrowotnych.
U podstaw sformułowania celów programu Zdrowie 21 stoi analiza społeczna prowadzona za
pomocą określonych narzędzi.
W ośmiu rozdziałach publikacji ZD 21 zawarto prezentację pogrupowanych 21 celów,
z uzasadnieniem dokonanego wyboru i strategiami wdrożeniowymi.
„Zdrowie 21” stanowi dogodny punkt wyjścia do dokonania wyboru celów zdrowotnych dla
naszego kraju. W dokumencie stwierdza się, że kraje różniące się pod względem politycznym, społecznym, ekonomicznym i kulturowym mogą rozwijać i wdrażać kierunki Zdrowia
dla wszystkich (ZdW) tak, by nadać zdrowiu wysoką pozycję w swoich programach. Nowa
polityka regionalna WHO w regionie europejskim jest wyzwaniem dla wszystkich 51 krajów
członkowskich. Na obszarze regionu wiele społeczności lokalnych podejmuje w związku
z nią znaczące inicjatywy oraz wykazuje pomysłowość, wykorzystując idee zawarte w dokumencie „Zdrowie dla wszystkich”.
32
Zapewnienie równości w zdrowiu przez jedność w działaniu ma się dokonać przez realizację
dwóch celów:
Celu 1 — Porozumienia na rzecz zdrowia w regionie europejskim i
Celu 2 — Równości w zdrowiu.
Powołując się na raport UNDP (United Nations Development Programme — Program Rozwoju Narodów Zjednoczonych) z 1997 roku stwierdza się, że „Europa Wschodnia i Kraje
Wspólnoty Niepodległych Państw (WNP), będące w okresie przemian gospodarczych, w ubiegłej dekadzie doświadczyły dramatycznego pogorszenia swojej sytuacji. Ubóstwo z niewielkiej części rozszerzyło się do około jednej trzeciej populacji. 120 milionów osób żyje poniżej
granicy ubóstwa dysponując 4 dolarami na dzień. W związku z tym postuluje się, by do roku
2020 różnica w oczekiwanej długości życia pomiędzy jedną trzecią krajów europejskich
z najwyższą i jedną trzecią krajów z najniższą spodziewaną długością życia zmniejszyła się
o 30 procent, oraz aby obniżyły się wartości wskaźników zachorowalności na ważniejsze
choroby. Utrzymywanie się lub nawet wzrost różnic w stanie zdrowia oraz jakości życia różnych członków „rodziny europejskiej” w obecnej skali jest nie do przyjęcia i trzeba w dwudziestym pierwszym wieku położyć znacznie większy nacisk na promowanie równości
w zdrowiu. Masowy i szybki ruch ludności przez granice w dzisiejszej Europie wyzwala różnorodne potencjalne zagrożenia rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych. Przeciwstawienie
się wzrastającemu niekorzystnemu wpływowi przemysłu rozrywkowego oraz innych czynników technicznych i kulturowych na zachowanie i uwarunkowania środowiskowe zdrowia,
wymaga połączonego wysiłku wszystkich krajów regionu. Dostrzega się jednak, że pomoc
dla krajów wschodniej i środkowej Europy i państw WNP była dotąd daleko niższa niż
potrzeby w tym zakresie, a jej efekt zastanawiająco słaby. Dostrzega się konieczność koordynacji prac WHO, Banku Światowego, UNDP, UNICEF, Unii Europejskiej i organizacji pozarządowych, aby tę sytuację zmienić.
Zwiększaniu równości między krajami powinna towarzyszyć polityka rządów zmierzająca do
zmniejszania różnic wewnątrz poszczególnych krajów. By było to możliwe, należy konsekwentnie rozwiązywać problemy grup słabszych społecznie, a zwłaszcza problemy ubóstwa,
bezrobocia, różnic zdrowotnych związanych z płcią, problemy mniejszości etnicznych,
emigrantów, uchodźców oraz osób niepełnosprawnych.
Życie w ubóstwie jest skojarzone: z wyższym wskaźnikiem używania i uzależnień od takich
substancji, jak: tytoń, alkohol, narkotyki; depresją; samobójstwami; zachowaniami aspołecznymi i przemocą. Ubóstwo zwiększa ryzyko związane z niebezpieczną żywnością oraz zakres
dolegliwości fizycznych. Ważne jest więc, by w polityce unikać nierównej dystrybucji dóbr
materialnych wśród grup społecznych oraz aby bardziej dbać o uczciwą dystrybucję takich
dóbr społecznych, jak np. dostęp do edukacji i zatrudnienia.
Wśród osób bezrobotnych obserwuje się ścisłe powiązanie pomiędzy stopniem zatrudnienia
a chorobowością i umieralnością. Zależność ta występuje także jeżeli zestawi się te wskaźniki
z takimi czynnikami jak poziom edukacji czy posiadanie mieszkania. Bezrobocie i brak poczucia bezpieczeństwa utrzymania posiadanej pracy wywierają szkodliwy wpływ na zdrowie,
zwiększając ryzyko zaburzeń psychicznych i fizycznych oraz liczbę samobójstw. W młodszych grupach wiekowych wraz z brakiem poczucia bezpieczeństwa w zakresie utrzymania
pracy pojawia się pogorszenie stanu zdrowia, niezależnie od klasy społecznej.
33
Edukacja jest ważnym uwarunkowaniem zdrowia. Uzyskany poziom edukacji wiąże się
z poziomem umieralności i chorobowości, podobnie jak w przypadku dochodów. Powstaje
silny stopień zależności wykształcenia od klasy społecznej, a to z kolei jest silnym prognostykiem przyszłego zatrudnienia i dochodu. Dzieci, które uzyskują wyższe poziomy wykształcenia lub szkolenia technicznego mają znacznie większe szanse zachowania zdrowia, uzyskania
zatrudnienia i zdobycia dochodów.
Zwraca się też uwagę na różnice zdrowotne związane z płcią. Mężczyźni żyją krócej o 5 do
7 lat w krajach Europy Zachodniej i o 7 do 15 lat w krajach wschodnich. Szacuje się, że
przemoc domowa w krajach wysoko rozwiniętych powoduje więcej obrażeń niż wypadki
drogowe, gwałt oraz napady łącznie. Poważnym problemem jest kwestia opieki socjalnej nad
mniejszościami etnicznymi, uchodźcami i emigrantami. Należy też identyfikować grupy szczególnego ryzyka. Istnieją dowody na to, że czynniki ryzyka gromadzą się w tej samej grupie
społecznej.
Poprawa zdrowia 870 milionów osób w regionie europejskim obejmuje:
Cel 3 — Zdrowy start życiowy,
Cel 4 — Zdrowie młodych ludzi,
Cel 5 — Zdrowie ludzi starych.
W ten sposób objęto cały cykl życia, w którym pomyślność ludzi związana jest ze stopniem,
w jakim ich zdrowie pozwala im na korzystanie z dobrodziejstw życia oraz rozwijanie się.
Zdrowie i jakość życia wiążą się ze sobą przez całe życie, jednak szczególne znaczenie mają
w następujących, uznanych za krytyczne, okresach:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
narodzin,
przejścia ze szkoły podstawowej do średniej,
egzaminów szkolnych,
opuszczenia domu rodzicielskiego,
założenia własnego domu,
wejścia na rynek pracy,
zostania rodzicem,
braku bezpieczeństwa pracy, zmiany lub utraty pracy,
początku choroby przewlekłej,
odejścia z rynku pracy,
utraty współmałżonka lub bliskich przyjaciół.
Dla każdego z tych okresów proponuje się podejmowanie działań, w których, począwszy od
chronienia ciąży i porodu, wykluczenia aborcji jako środka antykoncepcyjnego, poprzez kształtowanie właściwych warunków rozwoju, do opieki nad starzejącą się populacją europejską,
uzyska się poprawę jakości życia i ograniczenie konieczności interwencji medycznych.
Zapobieganie i zwalczanie chorób i urazów ma się dokonywać poprzez realizację:
Celu 6 — Poprawa zdrowia psychicznego,
Celu 7 — Redukcja chorób zakaźnych,
Celu 8 — Redukcja chorób niezakaźnych i
Celu 9 — Redukcja urazów powstałych w wyniku przemocy i wypadków.
34
W oparciu o wskaźnik DALY dokonano pomiaru dziesięciu głównych przyczyn obciążenia
chorobami, w krajach o ustabilizowanych gospodarkach rynkowych i w byłych gospodarkach
socjalistycznych. Ustalono, że najpoważniejsze obciążenie stanowią: niedokrwienna choroba
serca, jednobiegunowa znaczna depresja, choroby naczyń mózgowych, wypadki drogowe,
nadużywanie alkoholu, zapalenie kości i stawów, rak tchawicy, oskrzeli i płuc, demencja
i inne zaburzenia degeneracyjne centralnego systemu nerwowego, samouszkodzenia ciała
i anomalie wrodzone.
Dla depresji, cyklofrenii i schizofrenii wskaźnik DALY wyniósł 9,5 procent całego obciążenia chorobami i niepełnosprawnością. Zauważa się przy tym wzrost liczby czynników ryzyka
w zakresie problemów zdrowia psychicznego. Należą do nich: bezrobocie, ubóstwo, migracja, przełomy polityczne, narastające napięcie pomiędzy grupami etnicznymi i innymi, rosnąca bezdomność, zażywanie narkotyków, samotność i załamanie więzi społecznych, oraz duże
zmiany sytuacji społeczno-ekonomicznej i brak środków do życia. Samobójstwa u osób
w wieku 15-24 lat stanowią przyczynę około 15 procent zgonów.
Utrzymanie reżimu higienicznego i objęcie szczepieniami ochronnymi populacji warunkuje
powodzenie w realizacji redukcji zachorowań zakaźnych.
Choroby niezakaźne mają największy udział we wskaźnikach chorobowości i umieralności.
W ich powstawaniu znaczną rolę odgrywają czynniki genetyczne. Niemniej redukcja i zwalczanie czynników ryzyka związanych z zachowaniem i środowiskiem pozostaje podstawowym działaniem na rzecz redukcji występowania i zmiany przebiegu chorób niezakaźnych.
Takie czynniki ryzyka, jak: palenie papierosów, picie alkoholu, otyłość, dieta obfitująca
w tłuszcze, brak aktywności fizycznej oraz narażenie na stres mogą mieć związek z poszczególnymi chorobami niezakaźnymi. Kompleksowe przeciwdziałanie wielu z nich stwarza możliwość równoczesnej redukcji kilku najpoważniejszych chorób niezakaźnych (np. chorób
sercowo-naczyniowych, niektórych nowotworów, przewlekłych obturacyjnych chorób płuc,
zaburzeń umysłowych i urazów).
Choroby układu krążenia obejmują zarówno choroby tętnic wieńcowych serca, jak i choroby
naczyń mózgowych oraz nadciśnienie tętnicze. Znacząca liczba osób cierpiących na te choroby jest obciążona długotrwałymi problemami takimi, jak: obniżona sprawność fizyczna,
gorszy status zatrudnienia, zaburzenia psychiczne i emocjonalne. Czynniki ryzyka związane
ze stylem życia odgrywają więc kluczową rolę w powstawaniu tych chorób.
W natężeniu umieralności z powodu nowotworów złośliwych w grupie wieku poniżej 65.
roku życia w krajach zachodnich następuje spadek umieralności, odwrotnie jest w Europie
Wschodniej. Rak płuc u mężczyzn, związany z paleniem, i rak piersi u kobiet stanowią
główne przyczyny śmierci w chorobach nowotworowych.
Coraz poważniejszym problemem jest cukrzyca, w której dochodzi, zwłaszcza przy nieprawidłowym leczeniu, do wielu powikłań, także naczyniowych.
Poważne obciążenie stanowią też choroby obturacyjne płuc, a zdrowie jamy ustnej ma
znaczenie nie tylko dla jakości życia, ale także dla zapobiegania pewnym chorobom i utrzymania ogólnie dobrego stanu zdrowia.
Koszty społeczne urazów, będących wynikiem przemocy i wypadków, są ogromne. Spożywanie alkoholu jest głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia wszelkich form przemocy
35
i wypadków. Ważne też są: pogorszenie warunków społeczno-ekonomicznych (np. ubóstwo,
złe warunki mieszkaniowe), politycznie i społecznie niestabilne sytuacje oraz bezrobocie.
Przemoc w rodzinie jest rzadko zgłaszana przez ofiary, jednak szacuje się, że co 20. kobieta
w krajach rozwiniętych jest ofiarą przemocy.
Wielosektorowe strategie służące zapewnieniu trwałego zdrowia są zapisane w:
Celu 10 — Zdrowe i bezpieczne środowisko naturalne,
Celu 11 — Zdrowszy tryb życia,
Celu 12 — Redukcja skutków nadużywania alkoholu, palenia tytoniu i zażywania narkotyków,
Celu 13 — Tworzenie przyjaznego zdrowiu otoczenia,
Celu 14 — Wielosektorowa odpowiedzialność za zdrowie.
G. Dahlgren i M. Whitehead przedstawiają uwarunkowania zdrowia diagramem, w którego
centrum znajduje się rodzina. Wiek, płeć i czynniki genetyczne stanowią mniej ważne determinanty zdrowia. Elementy składające się na styl życia formowane są poprzez warunki mieszkaniowe, warunki produkcji żywności, wykształcenie, środowisko pracy, bezrobocie, wodę
i warunki sanitarne, opiekę zdrowotną i inne uwarunkowania, wynikające z ogólnej sytuacji
socjoekonomicznej.
Genetyczne uwarunkowania zdrowia mają największy wpływ na wczesny i środkowy okres
życia oraz duże znaczenie dla umieralności niemowląt i dzieci, przewlekłej chorobowości
w ciągu całego życia i przedwczesnego pojawienia się powszechnych schorzeń. Szacuje się,
że około 25 procent umieralności noworodków w krajach zachodnioeuropejskich jest związane z zaburzeniami wrodzonymi lub genetycznymi. Spodziewany jest tu szybki, choć rodzący wiele dylematów moralnych, postęp związany z rozwojem genetycznych interwencji
medycznych.
Środowisko od końca lat sześćdziesiątych traktowane jest jako ważny czynnik wpływający na
jakość życia i zdrowia. Czyste powietrze, woda i ścieki, skażenie promieniotwórcze są istotnymi warunkami bezpieczeństwa.
Wśród społeczno-ekonomicznych uwarunkowań zdrowia główne determinanty to przychody,
edukacja i zatrudnienie. Różnice w stanie zdrowia między poszczególnymi klasami społecznymi rysują się we wszystkich grupach wiekowych, przy czym w najsłabszych społecznoekonomicznych grupach notuje się większą liczbę przedwczesnych porodów i niską wagę
urodzeniową noworodków, więcej przypadków chorób serca, udarów mózgowych i niektórych nowotworów u ludzi starszych. Czynniki ryzyka takie, jak: zaniechanie karmienia
piersią, palenie tytoniu, brak aktywności fizycznej, otyłość, nadciśnienie tętnicze i zła dieta,
koncentrują się w grupach o niższym statusie społeczno-ekonomicznym. Rozkład dochodów
społeczeństwa jest ważny nie tylko dla zdrowia, lecz także dla spójności społecznej. W społeczeństwach, które mają duże nierówności w dochodach, pojawiają się tendencje do wzrostu
przestępczości. Niska pozycja społeczna prowadzi do stresu, obniża się zdolność ludzi do
spełnienia roli społecznej oraz pogarsza się stan zdrowia psychicznego.
Spójne społeczeństwa to te, które mają dobrze funkcjonujące instytucje i rozwinięte społeczeństwo obywatelskie. Wraz z redukcją dysproporcji w dochodach więcej ludzi może lepiej
uczestniczyć w życiu społecznym, w różnych organizacjach, akcjach i aktywnościach. Poczucie wspólnoty i posiadania wspólnego celu społecznego jest bardzo ważne. W miarę wzrasta36
nia nierówności ekonomicznych, podziały społeczne stają się coraz głębsze. Dlatego społeczeństwa, które wprowadzają bardziej egalitarną politykę, często szybciej uzyskują wskaźniki wzrostu ekonomicznego i wyższe standardy zdrowia. Koszt nierówności może się więc
wyrazić w postaci braku gospodarczych sukcesów, być powodem powstawania ekonomicznych obciążeń oraz zmniejszonych możliwość konkurowania w globalnym społeczeństwie.
Istnieje ścisły związek pomiędzy zaproponowaną pozycją w przedsiębiorstwie a natężeniem
umieralności i chorobowości oraz wskaźnikiem absencji chorobowej. Zależność ta utrzymuje
się nawet wówczas, gdy stosuje się wypłacanie dodatków na przykład na dokształcenie i zakup mieszkania.
Podobny wpływ na wskaźnik umieralności, co podział na klasy społeczne, ma edukacja.
Zasoby materialne i kulturowe rodziny mają znaczny wpływ na intelektualną stymulację,
motywację i wyniki w nauce dzieci. Ma to z kolei niewątpliwy wpływ na zdrowie i na dokonywanie tak zwanych zdrowych wyborów.
3.1. Zdrowy styl życia
Przyjmuje się czasami błędnie, że przez dostarczenie informacji ludziom, automatycznie będą
oni mogli sami dokonać wyboru tego, co zdrowe. Jednym z kluczowych punktów każdego
programu musi być jednak taka zmiana niekorzystnych czynników środowiskowych, aby
wybory tego, co zdrowsze stały się łatwiejsze. Jednak poprzez zwiększenie poziomu wiedzy,
z czasem, osiąga się większe poparcie społeczne dla realizacji polityki np. w odniesieniu do
palenia lub prowadzenia samochodu po spożyciu alkoholu. Świadomość ludności jest więc
stymulatorem wszelkich zmian. Zapotrzebowanie ludności na dostęp do rekreacji, ścieżek
rowerowych i lepszego transportu publicznego zwiększa możliwość aktywnego życia. Zainteresowanie ludzi ryzykiem zdrowotnym wynikającym z zanieczyszczenia środowiska prowadzi do zwiększenia zapotrzebowania na bezpieczne i przyjazne dla środowiska produkty.
W ramach wyborów i zachowań zdrowotnych istotne jest m.in. zdrowe odżywianie, aktywność fizyczna i higiena życia płciowego. A także redukcja picia alkoholu, palenia tytoniu
i zażywania narkotyków.
Palenie tytoniu jest jednym z najistotniejszych czynników ryzyka w regionie. Pięćdziesiąt
procent ludzi, którzy palą regularnie, umrze z tego powodu: połowa w wieku średnim
(w najbardziej aktywnym zawodowo okresie życia), a połowa w wieku starszym. W 1995
roku ponad 30 procent dorosłych w regionie było regularnymi palaczami, palącymi codziennie. W tym samym roku papierosy były odpowiedzialne za 1,2 miliona zgonów, ze średnią
utratą 20 lat średniej oczekiwanej długości życia. We wschodniej części regionu 20 procent
wszystkich mężczyzn w wieku 35 lat umrze z powodu chorób tytoniowych przed 69. rokiem
życia, dwukrotnie więcej niż w zachodniej części regionu.
Picie alkoholu jest odpowiedzialne za około 9 procent całego obciążenia chorobami w regionie, zwiększając ryzyko marskości wątroby, niektórych nowotworów złośliwych, wzrostu
ciśnienia tętniczego krwi, udaru mózgu i wad wrodzonych.
Używanie narkotyków stanowi bardzo poważne zagrożenie dla zdrowia. Około 40 procent
wszystkich przypadków AIDS w regionie wiąże się ze wstrzykiwaniem narkotyków.
37
Tworzenie sprzyjającego zdrowiu otoczenia warunkowane jest zaangażowaniem jednostek,
grup i społeczności lokalnych na rzecz swego siedliska. Konieczne jest też tworzenie odpowiednich struktur do działania. Dom i jego otoczenie, miejsce pracy, przedszkola i szkoły,
społeczności lokalne i miasta powinny być kształtowane przez świadomie realizowane
programy prozdrowotne.
Ważne jest, aby promować odpowiednie możliwości, by kierować rozwojem i wdrażaniem
polityki i strategii opartych na ZDW, dostarczać analiz epidemiologicznych opartych na
danych pochodzących z instytucji opieki zdrowotnej, śledzić jej uwarunkowania i potrzeby,
by promować programy i działania prozdrowotne oraz koordynować świadczenia wysokiej
jakości opieki zdrowotnej dla ludności.
System zdrowia publicznego i jego infrastruktura wymagają modernizacji i wzmocnienia,
oczywiście w różnych krajach w różnym stopniu. W wielu krajach jest on instytucjonalnie
i funkcjonalnie słaby, często z tradycyjnym ukierunkowaniem jedynie na klasyczne role zdrowia publicznego, tj. na zwalczanie chorób zakaźnych i szczepienia, na opiekę nad matką
i dzieckiem, zdrowie środowiskowe oraz dokonywanie zestawień danych statystycznych dotyczących zdrowia. Jakkolwiek to ciągle pozostaje ważne, postrzeganie roli polityki zdrowotnej zawarte w „Zdrowiu dla wszystkich”, wymaga umiejętności przekrojowego spojrzenia na
potrzeby zdrowia w całym społeczeństwie, tworzenia innowacyjnych powiązań do działania
wśród wielu różnych partnerów, a ogólnie mówiąc pełnienia roli „katalizatora zmian”.
Zagadnienia związane z polityką i mechanizmami zmian zawarte są w:
Celu 19 — Badania naukowe i wiedza na rzecz zdrowia,
Celu 20 — Pozyskanie partnerów dla zdrowia, i
Celu 21 — Założenia strategii i polityki ZDW.
Pozyskiwanie partnerów dla zdrowia jest niezwykle ważnym warunkiem powodzenia działań
prozdrowotnych. Dokument stwierdza, że do 2005 roku wdrażanie polityki zdrowia dla wszystkich powinno zaangażować jednostki, grupy i organizacje sektora społecznego i prywatnego,
a także zwykłych obywateli w tworzenie związków partnerstwa na rzecz zdrowia. Ostatecznie
to rząd jest odpowiedzialny za określenie jasnej polityki zdrowotnej w całym kraju, a wzrost
gospodarczy powinien być jednym z celów rządu, a nie zadaniem podstawowym. Cel ten
należy zrównoważyć z innymi takimi, jak stała poprawa zdrowia populacji, równość, spójność społeczna i jakość środowiska. Podejmując te zadania rządy muszą coraz częściej uznawać potrzebę pełnego uczestnictwa wielu partnerów oraz przejrzystość procesów rozwoju
polityki.
Politycy na poziomie społeczności lokalnej, regionu i kraju powinni dysponować gruntowną
analizą potrzeb i możliwości zdrowotnych populacji, jakiej służą.
Specjaliści medyczni jako kluczowi świadczeniodawcy powinni być zobowiązani do szczególnej odpowiedzialności za wspieranie lokalnej społeczności i krajowych programów rozwoju zdrowia.
Inni profesjonaliści — nauczyciele w przedszkolach i w szkołach mają trzy zadania do spełnienia:
•
38
Powinni posiąść wiedzę i umiejętności potrzebne, aby kształcić i inspirować swoich uczniów
do przyjęcia podstawowych wartości: sprawiedliwości, równości, współczucia innym
•
•
i stabilnego rozwoju. Ważne jest, aby: zachęcali uczniów do przyjmowania zdrowego stylu życia; uczyli ich umiejętności przeciwstawiania się naciskom rówieśniczym; uczyli ich
umiejętności życiowych, aby mogli sobie poradzić ze stresem i przeciwnościami losu
w dojrzały sposób; przygotowywali ich do wyzwań wieku młodzieńczego; oraz przekonywali do wartości i sensu pracy społecznej i partnerstwa.
Nauczyciele powinni uznać i przyjąć odpowiedzialność za fakt, że stanowią autorytet dla
swoich uczniów i sami przyjąć zdrowy styl życia (np. niepalenie papierosów) oraz wykazać umiejętność radzenia sobie ze stresem.
Nauczyciele powinni wykazywać lepsze zrozumienie sytuacji rodzinnej swych uczniów
oraz współpracować z rodzicami na zasadach partnerstwa.
Inżynierowie, architekci i urbaniści powinni projektować, zgodne z potrzebami aktywności zdrowotnej oraz potrzebami utrzymywania więzi sąsiedzkich, mieszkania dla trzech pokoleń etc.
Ekonomiści powinni uwzględniać finansowe skutki tych projektów etc.
Rola organizacji pozarządowych, stanowiących istotną składową społeczeństwa obywatelskiego, powinna ulec zwiększeniu, zwłaszcza poprzez rozwój samopomocy, aby chorzy mogli lepiej zadbać o siebie (hemofilia, cukrzyca, narkomania, alkoholizm etc.). Ich zaangażowanie w lokalne programy zdrowotne stanowi doskonały przykład lokalnej demokracji
w działaniu, o szczególnym znaczeniu dla krajów w okresie przemian, a także w pozyskaniu
lokalnych środków na zdrowie i silnego poparcia społeczeństwa.
Sektor prywatny powinien być włączany do działań na rzecz zdrowia.
Indywidualni obywatele — poprzez sieć działającą lokalnie — powinni mieć ułatwiane podejmowanie właściwych wyborów.
Za zasadnicze dla realizacji celów ZDW autorzy uznają jednoczenie partnerów wokół wspólnych działań. Dobrymi przykładami są takie programy, jak:
Zdrowe Miasta, Szkoły Promujące Zdrowie, Szpitale Promujące Zdrowie.
Społeczności lokalne powinny powoływać lokalne rady zdrowia lub podobne organy, angażujące wybranych członków, przedstawicieli większych sektorów takich, jak sektor zdrowia,
edukacji, spraw społecznych, szefów organizacji pozarządowych, mediów.
Na poziomie krajowym postuluje się powołanie krajowej rady zdrowia, a na niższych —
terytorialnych rad zdrowia.
Postawione cele obejmują szeroki zakres zadań związanych ze zdrowiem publicznym i dotyczą:
• analizy sytuacji społeczno-ekonomicznej regionu;
• koncepcji uwarunkowań zdrowia z omówieniem podstawowych zagrożeń;
• funkcjonowania opieki zdrowotnej;
• programów profilaktyki zdrowotnej;
• programów promocji zdrowia;
• odpowiedzialności różnych partnerów za zdrowie.
Eksperci Światowej Organizacji Zdrowia mają świadomość uniwersalnego charakteru strategii „Zdrowie dla wszystkich w XXI wieku”. Zalecają jednak dokonywanie wyborów w oparciu o rozpoznanie miejscowych sytuacji, przy jednoczesnym wykorzystaniu dorobku społeczności międzynarodowej.
39
Kraje Europy Centralnej i Wschodniej zajmują pozycję pośrednią pomiędzy grupą Krajów
Europy Zachodniej a Krajami WNP, stanowiącymi ujemny biegun wskaźników zdrowotności.
Analiza społeczna zawarta w „Zdrowiu dla wszystkich”, w części dotyczącej naszego regionu
koncentruje się na negatywnych zdrowotno-społecznych skutkach procesu transformacji.
Dostrzega się w niej głównie koszty społeczne. Bezrobocie i spadek poczucia bezpieczeństwa
są nowymi, stresującymi czynnikami ryzyka w naszym kraju. Upadek systemu komunistycznego w jego aspektach ekonomicznych, społecznych i zdrowotnych był wieloletnim procesem, którego konsekwencje wymagają jeszcze pogłębionej starannej analizy. Na przykład,
w latach dziewięćdziesiątych, w wielu krajach byłego bloku komunistycznego, wbrew tezom
raportu, zaznacza się i stopniowo narasta poprawa wskaźników zdrowotnych. Nie przekreśla
to jednak wagi dostrzeganych zjawisk negatywnych, na które taki nacisk położono w dokumencie „Zdrowie dla wszystkich”.
40
4
Narodowy Program Zdrowia
Ostatnia wersja Narodowego Programu Zdrowia stawia założone cele zdrowotne społeczeństwa polskiego, do osiągnięcia w latach od 1996 do 2005 roku. Przyjmując w 1996r. Narodowy Program Zdrowia zapisano, że program jest przedsięwzięciem ogólnokrajowym, w którym powinno uczestniczyć całe społeczeństwo i istniejące w nim organizacje oraz, że kierowany jest przede wszystkim do samorządów i społeczności lokalnych, a także innych aktywnie działających na polu zdrowia organizacji.
Poniżej przedstawiono założenia Narodowego Programu Zdrowia na lata 1996-2005.
41
Cel strategiczny
Poprawa zdrowia i związanej z nim jakości życia
Kierunki
działań dla
osiągnięcia celu
operacyjnego
Stwarzanie warunków oraz
kształtowanie motywacji
i umiejętności zdrowego
stylu życia, a także
podejmowanie działań na
rzecz zdrowia własnego
i innych.
Kształtowanie
sprzyjającego zdrowiu
środowiska życia, pracy
i nauki
Zmniejszenie różnic w
zdrowiu
i dostępu do świadczeń
zdrowotnych
Cele operacyjne
(liczby oznaczają
ner celu
1. Zwiększenie aktywności
fizycznej ludności
8. Zmniejszenie narażenia
na czynniki szkodliwe
w środowisku życia i pracy
11. Zwiększenie sprawności
i skuteczności pomocy
doraźn (liczby oznaczają
nr celu)
2. Poprawa sposobu
żywienia ludności i jakości
zdrowotnej żywności
9. Poprawa stanu
snitarnego kraju
12. Zwiększenie ostępności
i usprawnienie odstawowej
opieki zdrowotnej
3. Zmniejszenie
rozpowszechnienia palenia
tytoniu
10. Zmniejszenie częstości
wypadków, szczególnie
drogowych
13. Zapobieganie
występowaniu oraz
skutkom wcześniactwa
i niskiej wagi urodzeniowej
4. Zmniejszenie i zmiana
struktury spożycia
alkoholu
16. Stwarzanie warunków
umożliwiających osobom
niepełnosprawnym
włączenie się lub powrót
do czynnego życia
14. Usprawnienie wczesnej
diagnostyki i czynnej opieki
nad osobami z ryzykiem
rozwoju
5. Ograniczenie używania
substancji
psychoaktywnych i
związanych z tym szkód
zdrowotnych
7. Promocja zdrowia
psychicz. i zapobieganie
występowaniu zaburzeń
psychogennych
15. Usprawnienie wczesnej
diagnostyki i zwiększenie
efektywności leczenia
nowotworów złośliwych
szyjki macicy i sutka
17. Zwiększenie
skuteczności zapobiegania
chorobom zakaźnym
18. Intensyfikacja
profilaktyki
stomatologicznej
oczekiwane
korzyści
zdrowotne
42
zmnijszenie rozpowszechnienia i skutków głównych problemów zdrowotnych
5
Zaufanie i kapitał społeczny
Przy planowaniu interwencji zdrowotnych niezbędne jest uwzględnienie sytuacji społecznej
i zdrowotnej, gdyż dopiero właściwa analiza tych dwóch aspektów życia populacji warunkuje
opracowanie właściwych dróg postępowania. Zastanawiając się nad przyczynami kryzysu
zdrowotnego w krajach byłego bloku sowieckiego prof. Kirschner stwierdza, że opóźnienie
w stosunku do krajów zachodnich wynosi około jednego pokolenia. Po sukcesach możliwych
do osiągnięcia w ramach ładu monocentrycznego, jakimi było wprowadzenie jednakowego
modelu służb sanitarno-epidemiologicznych, o dużych uprawnieniach egzekucyjnych, uzyskano znakomitą skuteczność masowych akcji profilaktycznych. Zwalczanie chorób zakaźnych, szczepienia obejmujące prawie 100 procent populacji, bezpłatna służba zdrowia zbudowana według modelu Siemaszki przyczyniały się do końca lat sześćdziesiątych do stałej
poprawy parametrów zdrowotnych. Należy przy tym zwrócić uwagę na to, że skuteczność
tych działań wymagała niewielkiego zaangażowania jednostek, od których wymagano jedynie podporządkowania się nakazom, co robiły głównie z lęku przed sankcjami. Także system
opieki medycznej został wprzęgnięty w degradowanie relacji międzyludzkich. Brak było też
mechanizmów budujących poczucia indywidualnej odpowiedzialności za zdrowie. Odnosząc
się do typów motywacji w triadzie – pod przymusem, interesownie i dobrowolnie — system
komunistyczny był skuteczny w motywacji typu przymusu. Sukces w takim systemie jest
zależny od mobilizacji zhierarchizowanego społeczeństwa do walki, przy czym potrzebny
jest wróg, który usprawiedliwiałby przymus. W księdze drugiej „Dawnego ustroju i rewolucji” Tocqueville zauważa, że władcy uprawiają sztukę dzielenia ludzi po to, by nimi rządzić
bardziej bezwzględnie. „Ale kiedy mieszczanin został tym sposobem dokładnie odcięty od
szlachcica, a chłop od szlachcica i mieszczanina, kiedy analogiczne dzieło dokonało się
w łonie każdej klasy i każda z nich podzieliła się na małe grupki, niemal tak samo od siebie
odizolowane, jak jedna klasa od drugiej — wówczas okazało się, że całość społeczeństwa
stanowi już tylko jednorodną masę, ale jej cząstki nie są już ze sobą powiązane. Żadne organizmy nie mogły już krępować rządu, ale żadne też nie mogły mu pomagać. Tak dalece, że cały
gmach wielkości tych władców mógł od razu runąć w chwili, kiedy ruszyło się społeczeństwo
stanowiące jego fundament”.
Wymierny kryzys zdrowotny narastający od połowy lat siedemdziesiątych wynikał z wyczerpania się modelu ignorującego jednostkę i jej prawa, nastawionego na uniemożliwianie
spontanicznych aktywności, także do budowania organizacji. Gdy w zachorowalności i umieralności zaczęły dominować czynniki związane ze stylem życia i czynnikami cywilizacyjny43
mi odsłoniła się całkowita bezradność tego modelu. Społeczeństwo nie mogło podjąć zorganizowanego oddolnie wysiłku, by formować się w grupy, tworzyć pośrednie ośrodki decyzji
i przejmować odpowiedzialność za swe zdrowie. Każda forma niezależnej od decyzji władz
integracji była też postrzegana jako zagrożenie dla narzuconego ładu. Społeczne i zdrowotne
skutki tej sytuacji to wyższa niż w krajach zachodnich konsumpcja alkoholi wysokoprocentowych, tytoniu, wadliwa dieta i bierny styl życia. Następowało stopniowe rozchodzenie się
tendencji zdrowotnych w społeczeństwach bloku komunistycznego i w bloku krajów zachodnich.
Autorzy „Zdrowia dla Wszystkich” piszą o roli spójności społecznej i odpowiedzialności jednostek i grup za swe zdrowie, nie dostrzegają jednak skali destrukcji społecznej, jaka ma
miejsce w byłych krajach komunistycznych. Do dziś zresztą brak dobrych narzędzi analizy
tego stanu rzeczy. Konieczne jest więc sięgnięcie do opracowań pośrednio przydatnych do
analizy społecznej, niezbędnej przy programowaniu polityki zdrowotnej.
Fukujama w „Zaufaniu” poddaje analizie społecznej te elementy rzeczywistości, które stanowią o potencjale rozwojowym danych społeczeństw. Stwierdza, iż „Być może najbardziej
jaskrawą konsekwencją socjalizmu praktykowanego do niedawna w Europie Środkowej
i w Związku Radzieckim było całkowite zniszczenie więzi społecznych, które osłabiło tendencje wolnorynkowe i demokratyczne. Leninowski model państwa w założeniu miał wyeliminować wszelką konkurencję zagrażającą jego sile, począwszy od najwyższych szczebli
gospodarki przez gospodarstwa rolne, małe zakłady produkcyjne, związki zawodowe,
kościoły, media, dobrowolne stowarzyszenia aż po rodzinę”. Różny był stopień, w jakim
tendencje te były realizowane w praktyce w poszczególnych państwach bloku socjalistycznego. Najbardziej drastyczna redukcja więzi społecznych zaszła, jak się wydaje, na terenie
byłego ZSRR. W przedrewolucyjnej Rosji więzi społeczne nie były silne, co było skutkiem
wielowiekowych tendencji absolutystycznych. Natomiast istniejące struktury, jak np. prywatny sektor drobnej przedsiębiorczości i społeczne więzi w środowisku wiejskim zostały
bezwzględnie wykorzenione. Do czasu stalinowskiej konsolidacji władzy w latach trzydziestych, w Związku Radzieckim zlikwidowano organizacje pośredniego szczebla. Pozostały,
z jednej strony bardzo silny aparat państwowy, z drugiej zatomizowane społeczeństwo i rodzina, a pomiędzy tymi dwoma biegunami właściwie brak było grup społecznych. Ironiczną
konsekwencją doktryny, która miała w założeniu wyeliminować przejawy egoizmu w społeczeństwie, było w rzeczywistości wzmocnienie tendencji egoistycznych. Widać to wyraźnie
na przykładzie rosyjskich emigrantów pochodzenia żydowskiego, którzy po osiedleniu w Izraelu
manifestowali znacznie silniejsze tendencje materialistyczne i większe osłabienie zachowań
społecznych niż osadnicy pochodzący z państw burżuazyjnych. Członkowie społeczeństwa
radzieckiego wykazywali też daleko idący cynizm w stosunku do zachowań społecznych, co
było rezultatem polityki państwa, która objawiała się np. “dobrowolną” pracą społeczną w dni
wolne od pracy.
James Coleman wprowadza termin kapitał społeczny, tj. umiejętność współpracy międzyludzkiej w obrębie grup i organizacji, w celu realizacji wspólnych interesów. Idea kapitału
społecznego powszechnie stosowana i identyfikowana przez ekonomistów, wychodzi z założenia, że w dzisiejszych czasach istota kapitału zawiera się nie tyle w ziemi, w fabrykach,
narzędziach i maszynach, ile w wiedzy i umiejętnościach ludzi. Coleman twierdzi, że oprócz
wiedzy i umiejętności znaczną część potencjału ludzkiego stanowi zdolność łączenia się
44
w grupy dla realizacji założonego celu. Jest to istotne nie tylko dla gospodarki, ale i dla wielu
innych aspektów działalności społecznej. Zdolność łączenia się w grupy zależy z kolei od
stopnia, w jakim dana społeczność podziela ten sam zbiór norm i wartości, oraz od tego, na ile
członkowie tej społeczności potrafią poświęcić indywidualne dobro dla dobra grupy. Z faktu
dzielenia poglądów i wartości wywodzi się zaufanie, które — co autor stara się dowieść
— stanowi istotną i wymierną wartość ekonomiczną.
Zaufanie to mechanizm oparty na założeniu, że innych członków grupy danej społeczności
cechuje uczciwe i kooperatywne zachowanie, oparte na wspólnie wyznawanych normach.
Normy te mogą obejmować głęboko zakorzenione wartości dotyczące np. spraw wiary czy
sprawiedliwości, ale także np. standardy postępowania obowiązujące w danej profesji lub
przyjęte normy zachowania. Stąd pochodzi nasza wiara, że lekarz nie będzie świadomie działał na naszą szkodę, ponieważ ufamy, że będzie postępował w zgodzie z przysięgą Hipokratesa i standardami swojej profesji. Kapitał społeczny jest zdolnością wynikającą z rozpowszechnienia zaufania w obrębie społeczeństwa lub jego części. Kapitał ten może być cechą najmniejszej grupy społecznej, jaką jest rodzina, można go także rozpatrywać w skali całego
narodu lub w obrębie wszystkich grup pośrednich.
Kapitał społeczny różni się od innych form kapitału ludzkiego tym, że jest wytworzony
i przekazywany za pośrednictwem mechanizmów kulturowych: religii, tradycji, historycznego przekazu. Gromadzenie kapitału społecznego wymaga zaakceptowania norm moralnych
danej społeczności i w tym kontekście przejęcia takich cech, jak lojalność, uczciwość i rzetelność. Spontaniczne zachowania społeczne są częścią kapitału społecznego. Najbardziej użyteczną cechą kapitału społecznego jest nie tyle zdolność do pracy pod przewodem tradycyjnej
społeczności lub grupy, lecz umiejętność tworzenia przez ludzi nowych związków i działania
według norm przez nie ustalonych. Powstałe grupy tego typu, liczne dzięki charakterystycznemu dla rozwiniętych społeczeństw złożonemu podziałowi pracy, lecz mimo to powstałe
raczej na bazie wspólnych wartości niż kontraktu, można zaliczyć do kategorii, którą Durkheim nazwał „solidarnością organiczną”.
Władze często muszą występować z inicjatywą tam, gdzie wyraźnie brakuje tego rodzaju
zachowań. Interwencja administracyjna może jednak wiązać się z ryzykiem osłabienia już
istniejących grup, powstałych spontanicznie w danym społeczeństwie.
Kapitał społeczny ma poważny wpływ na charakter gospodarki przemysłowej, którą dane
społeczeństwo może stworzyć. Jeżeli pomiędzy współpracownikami danego przedsięwzięcia
występuje wzajemne zaufanie, wynikające z wyznawania tych samych norm kodeksu etycznego, prowadzenie interesów jest mniej kosztowne. Taka społeczność będzie też bardziej skłonna do innowacji organizacyjnych, jako że wysoki poziom zaufania sprzyja rozwijaniu wielorakich powiązań. Stąd model korporacji wspaniale rozwinął się w Stanach Zjednoczonych
— kraju o wysokim potencjale społecznym. Z tych samych względów podwaliny pod organizację struktur sieciowych położyli Japończycy.
W sytuacji odmiennej, przy braku wzajemnego zaufania, do kooperacji może dochodzić tylko
pod nadzorem systemu formalnych zasad i regulacji, które są częstym przedmiotem negocjacji i sporów, oraz wiążą się z egzekucją należnych praw nierzadko na drodze przymusu. Aparat mechanizmów legislacyjnych, stanowiący substytut zaufania, pociąga za sobą wydatki,
które ekonomiści nazywają kosztem transakcji. Innymi słowy, znaczący brak zaufania spo45
łecznego narzuca swoisty podatek na wszystkie formy działalności gospodarczej, podatek,
którego nie muszą płacić społeczeństwa o wysokim stopniu zaufania. Dane społeczeństwo
może w miarę upływu czasu budować lub tracić kapitał społeczny.
W powszechnym mniemaniu, Niemcy i Japonia są społeczeństwami „zorientowanymi na
grupę”. Jako kraje tradycyjnie, nagradzające posłuszeństwo, praktykują kapitalizm, który
Lester Thurow obdarzył mianem “Kapitalizmu obywatelskiego”.
Z kolei, według Ronalda Dore, każde społeczeństwo można umieścić na continuum, ograniczonym z jednej strony indywidualizmem krajów anglosaskich (Wielka Brytania, Stany Zjednoczone) z drugiej zaś grupową orientacją Japonii.
W innych społeczeństwach zarówno więzi rodzinne, jak i dobrowolne organizacje są w równym stopniu słabe, najsilniejsze zaś struktury stanowią organizacje przestępcze. Jako przykład można podać tu Rosję i część krajów z dawnego bloku komunistycznego oraz niektóre
społeczności etniczne w Stanów Zjednoczonych.
Na wyższym poziomie jest społeczeństwo familistyczne, gdzie drogą do tworzenia struktur są
więzi rodzinne i szerzej pojęte formy pokrewieństwa (klany, szczepy). Społeczeństwa familistyczne rzadko rozwijają silne organizacje dobrowolnie, ponieważ jednostki nie spokrewnione nie darzą siebie wzajemnym zaufaniem. Dobry przykład stanowią tu społeczeństwa oparte
na modelu chińskim, np. Tajwan, Hongkong, Chiny. Wyższość więzi familijnych nad innymi
to esencja konfucjanizmu. Cecha ta jest jednak także charakterystyczna dla Francji i niektórych regionów Włoch. W opozycji do społeczeństw familistycznych obserwujemy kraje nacechowane wysokim poziomem generalnego zaufania społecznego i co z tym związane, o silnych strukturach spontanicznych. Japonia i Niemcy są dobrym przykładem takich tendencji.
Wbrew swoim przekonaniom amerykańskie społeczeństwo nie było nigdy tak indywidualistyczne jak w to wierzy, zawsze istniała w nim gęsta sieć dobrowolnych organizacji i struktur
o charakterze społecznym, w których dobro ogółu miało prymat nad dobrem jednostek.
Kapitał społeczny i tendencja do spontanicznych zachowań społecznych mają ważne konsekwencje natury ekonomicznej. Duże firmy w Niemczech, Stanach Zjednoczonych powstają
i funkcjonują znacznie lepiej niż we Włoszech i Francji.
Kapitał społeczny wyrasta z kultury. Kultura, która jest kwestią zwyczaju etycznego zmienia
się bardzo wolno, znacznie wolniej niż ideologia. Po zburzeniu muru berlińskiego ustrój zmienił
się z marksistowsko-leninowskiego na wolnorynkowy i demokratyczny niemalże z dnia na
dzień. Kultura potrzebuje o wiele więcej czasu na zmianę. Z doświadczeń byłych krajów
komunistycznych wynika, że komunizm przyczynił się jednak do powstania wielu nawyków
społecznych takich, jak: nadmierna uległość od państwa, prowadząca do zaniku prywatnych inicjatyw gospodarczych, niezdolność do kompromisu oraz niechęć do zrzeszania się
w dobrowolnych organizacjach, np. ekonomicznych lub politycznych. Ich konsekwencją są
znaczne opóźnienia w rozwoju demokracji i gospodarki rynkowej. Obywatele tych krajów
teoretycznie zgodzili się na zastąpienie komunizmu gospodarką wolnorynkową przez oddanie
swych głosów na demokratycznych reformatorów, nie są jednak w stanie zaadaptować się do
nowych warunków ekonomicznych z powodu swych komunistycznych nawyków.
Porównywanie wartości różnych kultur powszechnie uważa się za nietakt, a jednak z punktu
widzenia ekonomii niektóre zwyczaje kulturowe są godne naśladowania, podczas gdy inne, to
po prostu wady. Poza tym nie wszystkie dobre cechy przyczyniają się do zwiększania kapitału
46
społecznego. Niektóre odnoszą się do indywidualnych działań obywateli, inne możliwe są
tylko w kontekście społecznym. Zdolność do ciężkiej pracy, oszczędność, racjonalność,
wynalazczość i gotowość podejmowania ryzyka to indywidualne cechy dobrego przedsiębiorcy. Takie cechy pomogły Robinsonowi Crusoe przetrwać na bezludnej wyspie. Oprócz
tego istnieją cechy, które realizują się tylko w kontekście społecznym: uczciwość, odpowiedzialność, kooperacja czy poczucie obowiązku.
Istnieją trzy drogi rozwoju więzi społecznych. Pierwsza z nich opiera się na rodzinie i więzach
krwi, druga na dobrowolnych formach organizacji wykraczających poza krąg pokrewieństwa
(takich jak kluby, szkoły, organizacje zawodowe), trzecia zaś inicjowana jest przez państwo.
Odpowiednio do tego podziału istnieją trzy formy organizacji gospodarczej: przedsiębiorstwo
rodzinne, profesjonalnie zarządzana korporacja oraz przedsiębiorstwo państwowe lub dotowane przez państwo. Pierwsza i trzecia droga rozwoju zdają się występować łącznie. Kultury,
w których więzi rodzinne stanowią główne spoiwo nie potrafią tworzyć dużych i trwałych
instytucji gospodarczych, stąd też oczekują od państwa pomocy w ich inicjowaniu i wspieraniu. Natomiast kultury cechujące się spontaniczną aktywnością społeczną są w stanie samorzutnie tworzyć takie formy organizacji i potrafią się obyć bez wsparcia ze strony władz centralnych. Stąd w społeczeństwie chińskim i w społeczeństwach katolickich istnienie dużych
przedsiębiorstw, nie opartych na więzach rodzinnych, zależy w dużym stopniu od roli
państwa lub inwestycji zagranicznych, państwowe sektory we Francji i Włoszech należą do
największych w Europie.
Kenneth Arrow, ekonomista i laureat Nagrody Nobla stwierdza, iż obecnie zaufanie w społeczeństwie ma bardzo wymierną wartość pragmatyczną. Zaufanie to bowiem środek zmniejszający tarcie wewnątrz systemu społecznego. Jest to niezwykle wydajny instrument. Możliwość polegania na słowie partnera w interesach pozwala oszczędzić wiele problemów. Niestety, nie jest to towar, który można łatwo kupić. Zaufanie oraz pokrewne wartości, takie jak
lojalność i prawdomówność stanowią przykład czegoś, co ekonomiści nazywają „wartościami ubocznymi” (externalities). Każda z tych wartości jest towarem, każda ma realną, praktyczną wartość ekonomiczną, każda zwiększa wydajność systemu, pozwala produkować
więcej dóbr. Jednak nie są to towary, których wymiana na wolnym rynku jest technicznie
możliwa czy nawet uzasadniona.
Istnieje jeszcze jeden powód, dla którego społeczeństwa wykazujące wysoki stopień obywatelskiej solidarności i współwyznawanych norm moralnych są z reguły bardziej wydajne gospodarczo niż ich indywidualistycznie nastawieni sąsiedzi. Jest to spowodowane zminimalizowaniem zjawiska „jazdy na gapę” (free rider). Jeżeli grupa wykazuje znaczny poziom
społecznej solidarności to rzadziej przedkłada interes własny nad dobro ogółu, niski jest też
stopień aprobaty dla wyłamujących się.
Kartele dystrybucyjne to związki reprezentujące grupy interesu ograniczające rozwój gospodarki. Istnieją społeczeństwa, gdzie udaje się tworzyć tylko grupy interesu, a nie udaje im się
stworzyć efektywnych organizacji gospodarczych. W przypadku takich społeczeństw zachowania społeczne sprowadzają się wyłącznie do poczucia zależności.
Schumpeter twierdzi, że kapitalizm jest procesem twórczej destrukcji, w której starsze gospodarczo szkodliwe lub nieefektywne struktury muszą być zmodyfikowane lub wyeliminowane, na ich miejsce zaś powinny przychodzić nowe. Postęp gospodarczy wymaga nieustannej
substytucji jednych grup przez inne.
47
W społeczeństwie amerykańskim równowaga między indywidualizmem a tendencjami wspólnotowymi w ciągu ostatniego półwiecza uległa dramatycznemu zachwianiu. Moralne wspólnoty składające się dawniej na amerykańskie społeczeństwo dziś ulegają zanikowi, począwszy od lokalnych wspólnot sąsiedzkich poprzez kościoły aż po solidarność w miejscu pracy.
Wiele wskaźników potwierdza spadek ogólnych tendencji prospołecznych w Stanach Zjednoczonych. Najbardziej widoczne jest to na szczeblu rodziny. Wzrasta liczba rozwodów i osób
samotnie wychowujących dzieci. Udział w obrzędach religijnych spadł o 1/6. Procent zrzeszonych w związkach zawodowych spadł z 32,5 procent do 15,8 procent, udział rodziców
w radach szkolnych spadł z 12 mln w 1964 do 7 mln w 1994. Jednocześnie, w amerykańskim
życiu publicznym obserwujemy tradycyjnie wysoką aktywność wszelkiego typu grup interesu: lobby, stowarzyszeń zawodowych, branżowych związków przedsiębiorców i innych struktur,
których celem jest ochrona interesów określonych grup na forum publicznym.
Liczba odpowiedzi na pytanie: „Czy ludziom można ufać” spadła z 58 procent w 1960 roku
do 37 procent w 1993 roku. Spadła też liczba spotkań sąsiedzkich, z 72 procent w 1974 do
61 procent w 1993.
Fukujama zauważa, że wszystkie zasadnicze działania we współczesnym świecie prowadzone są nie przez osoby prywatne, lecz przez organizacje, co wiąże się z potrzebą zapewnienia
należytego poziomu współpracy społecznej. Prawa własności, umowy, prawo handlowe są
instytucjami, bez których nowoczesna gospodarka rynkowa nie może się obejść, lecz koszty
transakcji można znacznie obniżyć, jeżeli te instytucje zostaną wsparte kapitałem społecznym
i zaufaniem. Zaufanie z kolei jest wypadkową wspólnych norm i wartości moralnych społeczeństwa. Wspólnota wyznawanych wartości nie utworzyła się w wyniku racjonalnego wyboru w ekonomicznym rozumieniu tego terminu.
Jest jeszcze pewien czynnik, który łączy wiele społeczeństw familistycznych. Otóż zarówno
Chiny, Francja, południowe Włochy, jak i każdy inny kraj o niskim poziomie zaufania społecznego mają za sobą okres silnej centralizacji politycznej i celowych działań monarchy lub państwa w kierunku całkowitego wyeliminowania konkurentów do władzy. W takich społeczeństwach kapitał społeczny, który istniał przed nadejściem władzy absolutnej, został zniszczony.
Struktury społeczne (np. francuskie cechy) zostały wprzęgnięte do służby na rzecz państwa.
W obliczu braku zaufania, tudzież braku skłonności do spontanicznych zachowań społecznych,
społeczeństwo ma dwie możliwości tworzenia dużych organizacji gospodarczych. Jedna z nich
to patronat państwa. Druga to bezpośrednie inwestycje zagraniczne lub joint venture.
Na ile przydatna jest ta refleksja socjologiczna do kreowania polityki zdrowotnej?
W byłych państwach komunistycznych, nieufność do wszelkiej władzy oraz utrata autorytetu
przez naukowców, wprzęgniętych w mechanizmy wspierania władzy centralistycznej, sprawiają, że każdy program zdrowotny powinien świadomie zawierać pewien ładunek treści
uwzględniających znacznie większy opór i większą bierność uczestników. Jednocześnie wysoka, często najwyższa, pozycja zdrowia w hierarchii wartości jednostek, może być wykorzystana przez władze w procesie budowania kapitału społecznego. Kooperacja w realizacji zadań prozdrowotnych, wspieranie powstawania grup i organizacji pozarządowych mogą uzyskiwać jednocześnie dodatkowe uzasadnienie dla liberalnie zorientowanych kręgów politycznych poprzez przykłady większej efektywności i obniżania kosztów transakcyjnych w społeczeństwach mających wiele struktur pośrednich.
48
5.1. Społeczeństwo obywatelskie
Problem następstw społecznych zależnie od modelu sprawowanej władzy, od dawna skupia
uwagę socjologów i ekonomistów. Lata dziewięćdziesiąte przyniosły m.in. prace zawierające
analizę społeczną związaną z wprowadzaniem, od roku 1970 do początku lat dziewięćdziesiątych, struktur regionalnych we Włoszech. Wyniki tych prac przedstawia Putnam w „Demokracji w działaniu”.
Na mocy konstytucji z 1948 we Włoszech działało 5 regionów specjalnych, do których doszło od roku 1970 kolejnych 15. Uprawnienia rzeczywiste regiony uzyskały w 1977. Lwia
część dochodów regionów jest przekazywana odtąd z centrum w postaci transferów na cele
ogólne i cele specjalne (opieka zdrowotna 56,3 procent, edukacja 2,9 procent, środowisko
2,9 procent, pomoc socjalna 2,1 procent).
Monteskiusz twierdził, że gdy rodzą się nowe państwa, przywódcy kształtują instytucje, natomiast później instytucje kształtują przywódców. Jak sytuacja wyglądała przy reformowaniu
Włoch? Międzynarodowa grupa socjologów przyjęła zasadę „wsiąkania i niuchania” (termin
Richarda Fenno) tzn. zagłębianie się w najdrobniejsze szczegóły funkcjonowania instytucji
po to, aby poznać jej zwyczaje i praktyki, jej sukcesy i niepowodzenia. Między rokiem 1970
a 1989 przeprowadzono cztery serie wywiadów, co dało obraz ewolucji instytucji na terenie
wszystkich dwudziestu regionów. Przeprowadzony w 1983 roku wywiad polegał na badaniu
sposobu odpowiadania władz na pytania obywateli z ulicy.
Wydział zdrowia został zapytany o procedury związane ze zwrotem pieniędzy za rachunek od
lekarza wystawiony w czasie wyjazdu zainteresowanego na wakacje za granicę.
Wydział szkolnictwa zawodowego został zapytany o możliwe szkolenia zawodowe dla
„brata” właśnie kończącego szkołę średnią.
Wydział rolnictwa został poproszony, w imieniu „przyjaciela rolnika”, o informację na temat
kredytów i subwencjonowania eksperymentalnych upraw.
Zaczęto od wysyłania pytań pocztą, a odpowiedzi na nie oceniano według kryteriów, jak szybko
nadeszły i czy były jasne i wyczerpujące. Jeśli nie otrzymano na czas odpowiedzi, zwracano
się do urzędów telefonicznie, a jeśli to było konieczne, składano w nich wizyty. Oceniano
chęć udzielenia odpowiedzi i ich jakość. W najsprawniejszych regionach na dwa z trzech
pism nadeszła w ciągu tygodnia od wysłania pierwszego listu, starannie przygotowana odpowiedź, a w trzecim przypadku wystarczył jeden telefon. W najmniej sprawnych regionach,
żadne z wysłanych pism nie doczekało się jakiejkolwiek odpowiedzi, a uzyskanie odpowiedzi
na dwa z trzech pytań wymagało wielu tygodni, telefonów i osobistych odwiedzin w urzędzie.
Potwierdzały się wnioski i z innych obserwacji. Regiony, które miały stabilne gabinety, uchwalały na czas budżet, wydawały środki zgodnie z planem i były pionierami w dziedzinie
tworzenia nowego prawa, były najczęściej tymi samymi regionami, które organizowały przedszkola i kliniki rodzinne, rozwijały wszechstronną politykę planistyczną w miastach, udzielały kredytów rolnikom i szybko odpowiadały na pisma. Organizacja życia politycznego
ma znaczenie, a instytucje wpływają na bieg historii.
49
Społeczeństwo obywatelskie to takie, w którym istnieją aktywni, myślący o interesach
społeczności obywatele, zależności polityczne oparte są na zasadach równości, a stosunki
społeczne polegają na zaufaniu i współpracy.
Miarą autonomii politycznych instytucji jest zakres posiadania własnych interesów i wartości
odróżnialnych od interesów i wartości innych sił społecznych. Z upływem lat rosło znaczenie
włoskich przywódców regionalnych, a słabło znaczenie krajowych i lokalnych we wpływie
na obsadę rad i podejmowane na szczeblu regionu decyzje. .
Dla oceny sprawności instytucji międzynarodowa grupa socjologów uznała, że rząd regionalny:
1. musi być wszechstronny;
2. musi być spójny wewnętrznie;
3. musi być rzetelny;
4. musi zgadzać się z celami i ocenami zwolenników instytucji i jej wyborców.
Cechy te zbadano w 12 obszarach:
1. Stabilność gabinetu;
2. Sprawność finansowa;
3. Służby statystyczne i informacyjne;
4. System prawny reformy;
5. Innowacyjność legislacyjna;
6. Przedszkola;
7. Kliniki rodzinne;
8. Instrumenty polityki przemysłowej;
9. Wykorzystywanie środków przez rolnictwo;
10. Wydatki lokalnych jednostek służby zdrowia — najpoważniejsza dziedzina za którą odpowiada samorząd;
11. Mieszkalnictwo i rozwój miast;
12. Reakcje urzędników.
Na podstawie badań ustalono, że niektóre okolice są rządzone lepiej niż inne, nawet jeżeli
odpowiednie rządy mają identyczną strukturę i analogiczne środki finansowe.
Już w szesnastowiecznej Florencji Nicolo Machiavelli, zastanawiając się nad zmienną historią instytucji republikańskich, zarówno w starożytnym Rzymie, jak i w czasach renesansu
doszedł do wniosku, że to, czy wolne instytucje odnoszą sukces czy ponoszą porażkę zależy
od charakteru obywateli lub ich cnoty obywatelskiej. Podczas gdy republikanie kładli nacisk
na wspólnotę i obowiązki obywatelskie, liberałowie podkreślali indywidualizm i prawa jednostki. Później mówiono, że konstytucja Stanów Zjednoczonych z jej hamulcami i poszukiwaniem równowagi, nie zakładała, że obywatele są cnotliwi i nastawieni prospołecznie, ale
została starannie zaprojektowana przez Madisona i jego liberalnych kolegów tak, aby demokracja mogła bezpiecznie istnieć także wtedy, gdy obywatele nie będą cnotliwi. W miarę jak
znacząco wzrasta odsetek niecnotliwych obywateli, stopniowo maleje możliwość sprawnego
funkcjonowania społeczeństw liberalnych.
Zaangażowanie obywatelskie, czyli bycie obywatelem we wspólnocie obywatelskiej, oznacza przede wszystkim aktywne uczestniczenie w sprawach publicznych. Zainteresowanie spra50
wami publicznymi i poświęcenie się sprawom publicznym są głównymi oznakami obywatelskiej cnoty. Konsekwentne dostrzeganie dobra publicznego i dążenie do niego kosztem wszelkich czysto indywidualnych i prywatnych celów wydaje się najbliższe podstawowemu znaczeniu cnoty obywatelskiej. Według Tocqueville’a — właściwie rozumiany interes własny to
jest własny interes określany w kontekście szerszych potrzeb publicznych, to własny interes,
który jest oświecony, a nie krótkowzroczny i który bierze pod uwagę interes innych. Brakiem
cnoty obywatelskiej jest natomiast „amoralny familizm”, który jak pisze Edward Banfield
polega na tym, aby: „Maksymalizować materialne, krótkoterminowe korzyści z życia
w komórce rodzinnej i zakładać, że inni czynią tak samo”.
5.2 Równość polityczna
Bycie obywatelem we wspólnocie obywatelskiej wymaga równych praw dla wszystkich
i równych obowiązków. Obywatele we wspólnocie obywatelskiej są pod wieloma względami
czymś więcej niż tylko aktywnymi, nastawionymi prospołecznie i równymi sobie ludźmi.
Cnotliwi obywatele są skłonni do pomocy, pełni szacunku i ufności wobec siebie, nawet wtedy gdy różnią się w sprawach zasadniczych. Poggi komentując Tocqueville’a pisze: „międzyludzkie zaufanie jest zapewne tą właściwością moralną, której rozpowszechnienie wśród
ludzi jest najbardziej potrzebne do tego, aby społeczeństwo republikańskie było trwałe”.
Przyjrzenie się rozwojowi wspólnot w Ameryce Łacińskiej pozwala dostrzec społeczną wagę
oddolnie tworzonych spółdzielni i epizodów politycznej mobilizacji — nawet tych nie przynoszących sukcesów w krótkoterminowej, instrumentalnej perspektywie — ponieważ znaczenie mają ich pośrednie skutki, polegające na likwidowaniu izolacji i wzajemnego braku
zaufania. Stowarzyszenia obywatelskie przyczyniają się do efektywności i stabilności demokratycznego rządu, jak się uważa, zarówno z powodu ich „wewnętrznego” oddziaływania na
poszczególnych członków, jak i „zewnętrznego” oddziaływania na szersze kręgi społeczne.
Oddziałując wewnętrznie, stowarzyszenia zaszczepiają swoim członkom nawyk współpracy,
solidarności i myślenia o sprawach społecznych. Tocqueville zauważył, że „tylko w wyniku
wzajemnego oddziaływania ludzi na siebie rozwijają się uczucia i idee, rośnie serce i rozkwita
umysł człowieka”. Potwierdzają to dane z badań kultury obywatelskiej w pięciu krajach,
pokazujące, że członkowie stowarzyszeń wykazują większą polityczną orientację, społeczną
odpowiedzialność, polityczną aktywność i podmiotową obywatelską kompetencję. Udział
w organizacjach obywatelskich wpaja umiejętność współpracy, jak również poczucie wspólnej odpowiedzialności za zbiorowe przedsięwzięcia. Uczestnictwo w amatorskim chórze lub
klubie ornitologicznym może uczyć samodyscypliny i doceniania przyjemności, jaką daje
udana współpraca.
Oddziałując zewnętrznie, gęsta sieć wtórnych związków wzmacnia to, co dwudziestowieczni
politolodzy nazywają „artykulacją interesów” oraz „agregacją interesów”. Według tej tezy
gęsta sieć wtórnych stowarzyszeń zarówno uosabia efektywną współpracę społeczną, jak
i przyczynia się do niej. Niezależnie od tego, współcześnie prowadzone badania umocniły
pogląd, że stowarzyszanie się jest koniecznym warunkiem wstępnym istnienia efektywnej
samorządności.
51
Podsumowując wyniki studiów przypadków, dotyczących rozwoju w krajach Trzeciego Świata
Milton Esman i Norman Uphoff stwierdzili, że lokalne stowarzyszenia są zasadniczym składnikiem skutecznych strategii rozwoju na terenach wiejskich. Silna sieć organizacji członkowskich jest więc podstawą każdej poważnej próby przełamania powszechnego ubóstwa w warunkach, jakie w przewidywalnej przyszłości będą zapewne dominować w większości krajów
rozwijających się.
Istnieją cztery wskaźniki „obywatelskości” życia regionalnego. Dwa korespondują z koncepcją Tocqueville’a, odnoszą się do wspólnoty obywatelskiej, dwa — bardziej bezpośrednio
odnoszą się do zachowań politycznych. Są to:
1. Stowarzyszenia (rekreacyjne, kulturalne, kluby sportowe itp. We Włoszech, jak pisze
Tocqueville „demokratyczne stowarzyszenia nie mogą się obyć bez własnej gazety”)
2. Czytelnictwo gazet
3. Udział w wyborach powszechnych
4. Udział w referendach.
Zaawansowane ekonomicznie regiony wydają się mieć skuteczniejsze rządy jedynie dlatego,
że są bardziej obywatelskie. Regiony o licznych zrzeszeniach obywatelskich, wielu czytelnikach gazet, dużej liczbie wyborców zainteresowanych problemami, o nielicznych siatkach
zależności patron — klient, wydają się stanowić zaplecze bardziej efektywnych rządów.
Wspólnota obywatelska jest definiowana w pewnej mierze przez gęstość kulturalnych i rekreacyjnych stowarzyszeń. Definicja ta nie obejmuje jednak trzech ważnych dla wielu Włochów
afiliacji — związków zawodowych, Kościoła i partii politycznych. Członkostwo w związkach zawodowych jest bardziej powszechne w obywatelskich regionach. Kościół i religia, są
czymś alternatywnym wobec wspólnoty obywatelskiej we Włoszech. Udział w partiach politycznych jest podobny w obywatelskich i w nieobywatelskich regionach.
Pomimo swojego rozpolitykowania, mieszkańcy mniej obywatelskich regionów przeważnie
czują się wykorzystywani, wyalienowani i bezsilni.
Wskaźnik wysokiej bezsilności występuje gdy respondent zgadza się ze wszystkimi czterema stwierdzeniami:
1. Większość ludzi znajdujących się u władzy próbuje cię wykorzystać;
2. Czujesz się odizolowany od tego, co się dzieje wokół ciebie;
3. To, co myślisz niewiele się liczy;
4. Ludzi, którzy kierują krajem raczej nie interesuje, co się z tobą dzieje.
Wskaźnik ten jest zwykle skorelowany z wykształceniem – im wyższe, tym mniejsze poczucie bezsilności.
Wspólnota obywatelska jest ściśle związana z poziomem rozwoju społecznego i gospodarczego. Regiony, które są dziś obywatelskie mają także dobrą opiekę zdrowotną, są bogate
i uprzemysłowione.
Regiony obywatelskie nie były na początku bogatsze. Życie zbiorowe jest w mniej obywatelskich regionach Włoch upośledzone od ponad tysiąca lat. David Hume, osiemnastowieczny
filozof szkocki, przytoczył prostą przypowieść, która dobrze oddaje zasadniczy problem,
który utrudnia racjonalne myślenie prospołeczne: „Twoje zboże jest dojrzałe już dzisiaj, moje
dojrzeje dopiero jutro. Jest korzystne dla nas obu, iżbym ja pracował dzisiaj z tobą i żebyś ty
52
pomógł mi jutro. Ja nie żywię do ciebie żadnej przychylności, a ty również nie żywisz jej do
mnie. Nie podejmę więc żadnych wysiłków dla twego dobra; gdybym pracował z tobą dla
mego własnego dobra w oczekiwaniu świadczenia wzajemnego, to wiem, że czekałoby mnie
rozczarowanie i że na próżno uzależniałbym się od twej wdzięczności. Tutaj więc pozostawiam cię przy twej pracy samego, a ty robisz to samo ze mną. Zmieni się pogoda i obaj
tracimy nasze zbiory z braku wzajemnego zaufania i poczucia pewności”. Jest to dylemat
każdego zbiorowego działania.
Jak powiedziano kapitał społeczny odnosi się do takich cech organizacji społeczeństwa, jak:
zaufanie, normy i powiązania, które mogą zwiększyć sprawność społeczeństwa ułatwiając skoordynowane działanie „tak jak i inne postacie kapitału, kapitał społeczny jest produktywny, umożliwia bowiem osiągnięcie pewnych celów, których nie dałoby się osiągnąć, gdyby go zabrakło”.
Przykładem wartości ekonomicznej zaufania jest stowarzyszenie rotacyjnych kredytów.
Ci, którzy mają społeczny kapitał zaczynają mieć go coraz więcej — według zasady „kto ma,
to dostaje”. Formy społecznego kapitału takie jak zaufanie, są tym, co Albert Hirschman nazywa zasobami moralnymi, których ilość wzrasta raczej niż maleje w trakcie używania i które
zanikają, jeżeli nie są używane. Także inne formy kapitału społecznego — takie jak normy
społeczne i sieć stowarzyszeń, rozrastają się w miarę używania, a zmniejszają się, gdy nie są
wykorzystywane. Jedną ze szczególnych cech kapitału społecznego jest to, że kapitał
ten, inaczej niż kapitał konwencjonalny, stanowi zwykle dobro publiczne, a nie prywatne.
„Jako atrybut struktury społecznej, w którą wpisana jest jednostka, kapitał społeczny nie jest
prywatną własnością żadnej z osób, która czerpie z niego korzyści”. Kapitał społeczny
w odróżnieniu od innych form kapitału, musi często powstawać jako produkt uboczny innych
społecznych działań.
Zaufanie jest zasadniczym elementem kapitału społecznego. Zaufanie napędza współpracę.
Społeczne zaufanie w złożonym współczesnym otoczeniu może mieć dwa źródła:
•
•
Normy wzajemności
Sieci obywatelskiego zaangażowania.
„Żadna powinność nie jest tak nagląca jak konieczność odwdzięczenia się. ... Wszyscy przecież nienawidzą człowieka nie pamiętającego dobrodziejstwa” (Cyceron).
Norma uogólnionej wzajemności jest wysoce produktywnym składnikiem kapitału społecznego. Odwzajemnianie polega na serii działań, które na krótką metę są altruistyczne (przynoszą korzyść innym kosztem altruisty), ale które wzięte razem zwykle są dla każdego uczestnika korzystne.
Sieci obywatelskiego zaangażowania (poziome) są zasadniczą formą społecznego kapitału.
Im gęstsze są takie sieci w społeczeństwie, tym bardziej jest prawdopodobne, że obywatele
będą w stanie współpracować dla wspólnych korzyści. Sieci obywatelskiego zaangażowania
zwiększają potencjalne koszty wyłamania się z transakcji.
Związki pionowe: patron — klient obejmują wymianę między jednostkami i zobowiązania
wzajemności, ale wymiana odbywa się w kierunku pionowym, a zobowiązania są asymetryczne. Klientelizm to „koślawa przyjaźń”. Ponadto pionowe więzy klientelizmu „wydają
się naruszać horyzontalną organizację grup i solidarności, zarówno wśród klientów, jak
i patronów, ale klientów szczególnie”. Dwaj klienci tego samego patrona, pozbawieni bez53
pośrednich powiązań, nie mają nic do wymiany między sobą. Nie mają żadnego zastawu
zabezpieczającego przed wzajemną niesolidnością i nie budzi ich obaw wzajemna alienacja.
Słabe więzy mają większe możliwości tworzenia łączności między członkami różnych małych grup niż silne więzy, które są zwykle skupione wewnątrz określonej grupy. Dlatego członkostwo w zorganizowanych poziomo grupach (takich jak kluby sportowe, stowarzyszenia
kulturalne, spółdzielnie, towarzystwa wzajemnej pomocy, organizacje ochotnicze) powinno
być dodatnio sprzężone z dobrym rządem.
Konsekwencje historycznych perturbacji mogą być niezwykle długo odczuwane
Istnieje ścisła zależność między możliwościami społeczeństwa a jego historią, według zasady
„to dokąd dojdziesz zależy od tego, skąd przychodzisz”, a do pewnych celów nie da się dojść
z określonego punktu. Zależność od szlaku historycznego może prowadzić do trwałych różnic
w sprawności dwóch społeczeństw, nawet jeżeli formalne instytucje, zasoby, względne ceny
i indywidualne preferencje w obu w danym okresie są podobne.
Dowodzi tego choćby historia Ameryk — na starcie miały one podobne zasoby, ale różne
ramy konstytucyjne. Północna — przyjęła konstytucję obywatelską, a Południe, po Hiszpanach scentralizowany autorytaryzm, familizm i klientelizm.
Kontekst społeczny i historia warunkują więc w sposób istotny działanie instytucji. Efektywne i reagujące na potrzeby mieszkańców instytucje zależą, używając języka obywatelskiego
humanizmu, od republikańskich cnót i obyczajów. Tocqueville miał rację: rząd demokratyczny jest silniejszy, a nie słabszy, kiedy wokół niego jest społeczeństwo obywatelskie.
Po stronie popytu, członkowie obywatelskich wspólnot oczekują lepszego rządu i dostają go
(częściowo dzięki własnym wysiłkom). Domagają się bardziej sprawnych służb socjalnych
i są gotowi zbiorowo działać na rzecz wspólnych celów. Ich odpowiednicy, w mniej obywatelskich regionach, powszechniej przyjmują rolę wyalienowanych i cynicznych petentów.
Harmonia amatorskiego chóru jest przykładem na to, jak dobrowolna współpraca może stworzyć wartości, jakich żadna jednostka, bez względu na to jak bogata i pełna dobrej woli, nie
może sama stworzyć. We wspólnocie obywatelskiej stowarzyszenia stają się coraz liczniejsze,
członkostwo w jednym nakłada się na członkostwo w drugim, a uczestnictwo obejmuje najrozmaitsze dziedziny życia wspólnoty. Umowa społeczna, która podtrzymuje taką współpracę we wspólnocie obywatelskiej nie jest umową prawną, ale moralną.
Pełne wyniki regionalnej reformy we Włoszech wskazują, że zmieniając instytucje formalne
można zmienić praktykę polityczną. Zgodnie z przewidywaniami „instytucjonalistów” zmiany instytucjonalne znajdowały odbicie (stopniowo) w zmianach tożsamości, zmianie wartości
i zmianie strategii. Zmiany te zarysowały się w takim samym stopniu na południu, jak i na
północy kraju. Regionalna reforma umożliwiła społeczne uczenie się „uczenie się w akcji”.
Zmiana formalna spowodowała liczne zmiany nieformalne i spowodowała zaistnienie samopodtrzymującego się procesu.
Tam, gdzie w grę wchodzi budowanie instytucji czas zmian należy mierzyć dziesiątkami lat.
Tak było w przypadku niemieckich landów, tak jest w przypadku włoskich regionów, a przed
nimi — komunalnych republik i tak będzie w przypadku państw postkomunistycznych, nawet
jeśli wydarzenia przebiegać będą według najbardziej optymistycznego scenariusza.
54
Budowanie norm wzajemności i sieci obywatelskiego zaangażowania toczy się zapewne jeszcze wolniej, choć brakuje danych, aby stwierdzić to na pewno. Dwadzieścia lat stanowi czas
wystarczający do stwierdzenia wpływu reformy instytucjonalnej na zachowanie polityczne,
ale nie do ujawnienia jej wpływu na głębsze wzory kulturowe i strukturę społeczną. Andrzej
Rychard w posłowiu do „Demokracji ...” chwaląc metodę badawczą zastosowaną we Włoszech, żałuje, że nasz proces regionalizacji nie jest poddany takiej analizie.
Putnam, szukając źródeł instytucjonalnej stabilizacji we włoskich regionach, dochodzi do
wniosku, że istotną rolę odgrywają tu „miękkie” czynniki, jak właśnie obywatelskie zaufanie
i sieć obywatelskich powiązań. Są one być może ważniejsze niż same regulacje i gwarancje
prawne. One bowiem tworzą społeczny kapitał, który stabilizuje system społeczny. Zwiększają koszty społecznego „wyłamywania się”, co jest powszechnie znanym dylematem działań
zbiorowych. Autor posłowia do książki Putnama podkreśla kładziony w pracy nacisk na „małe”,
codzienne formy obywatelskiego zaangażowania. W Polsce przeważnie myśli się o wielkich
ruchach społecznych i akcyjnych inicjatywach. Taki poziom społecznej mobilizacji występuje rzadko i nie może trwać wiecznie. Dla Putnama obywatelskość kojarzy się raczej z wiarą
w dotrzymywanie umów, z rozwiniętą kulturą negocjowania, zawierania kontraktów. To nie
jest kultura wielkich akcji społecznych i wielkich aktywistów społecznych, a raczej kultura
„obywatelskiej codzienności”. Ta drobna, lecz gęsta sieć być może bardziej chroni i stabilizuje instytucje demokracji niż ciągle „mobilizacyjne napięcie”, które musi się wyczerpywać.
Lokalne więzi nie zawsze przybierają charakter obywatelski. Mogą też prowadzić do zjawiska patronatu, do związków patron — klient. Putnam twierdzi, że to właśnie poziomy, niehierarchiczny rodzaj więzi przesądza o ich obywatelskim charakterze.
I znów społeczny i historyczny kontekst decyduje o tym, jaki rodzaj więzi lokalnych powstanie.
Rychard dodaje od siebie, że w sytuacji radykalnej zmiany społecznej, jaka jest udziałem krajów
naszej części Europy, można żywić nadzieję, że polityka budowy instytucji może mieć pewien
wpływ na to, w kierunku, jakiej formy będą ewoluowały lokalne więzi. Można przy tym stawiać
ostrożną hipotezę, że Polska, choć także regionalnie zróżnicowana, nie jest zróżnicowana tak
jednoznacznie i wyraziście, jak Włochy, i że radykalizm naszej zmiany ustrojowej daje tu pewne
pole manewru. Jest to jednak prawdopodobne tylko pod warunkiem, że zmiana ta nie ulegnie
petryfikacji na swym wczesnym etapie. Wtedy bowiem wzrośnie szansa pojawienia się i utrwalenia układów klientelistyczno-korporatystycznych. Oznaczałoby to powstanie poznawczo ciekawego, lecz zarazem niebezpiecznego zjawiska, jakim byłaby przedwczesna konsolidacja systemu. Byłby to stan, w którym nie dokończona zmiana instytucjonalna obrasta już na tyle silnymi interesami, korzystając właśnie z braku klarowności, z owego „niedokończenia”, że siły
dążące do utrzymania status quo stają się silniejsze od sił dążących do jego zmiany. Dla oszacowania szansy wyboru jednej z tych dwóch dróg, „obywatelskiej” lub „klientelistycznej”, niezwykle istotne byłoby odkrycie logiki polskiego zróżnicowania regionalnego, które niesie
w sobie mieszaninę starej tradycji, nowszych migracji i w sumie stanowi efekt wielu transformacji, jakie przechodziły polskie ziemie. Gdzie jest polskie południe, a gdzie północ we włoskim
sensie? Czy w ogóle istnieją w sposób tak wyraźny? Odpowiedź nie jest, zdaniem prof. Rycharda, wbrew pozorom, prosta, a potrzeba jej uzyskania staje się tym pilniejsza, im bardziej obserwujemy wpływ zróżnicowań regionalnych na zachowania polityczne w Polsce. Nie do końca
jednak wiemy, co jest źródłem tych zróżnicowań. Putnam pokazuje nam inną perspektywę
w patrzeniu na demokrację. Jest to perspektywa, w której dla budowy demokracji nie tyle
ważni są narodowi liderzy i krajowe elity, ile to, co dzieje się na dole, w tkance społecznej,
55
w której osadzone są instytucje demokratyczne. Bardziej liczy się sieć stosunków społecznych i instytucjonalnych niż sami polityczni aktorzy.
Badacze transformacji zgadzają się, że upadek komunizmu to nie był okres, w którym naprzeciwko siebie stanęły silne państwo i silne społeczeństwo. Była to raczej konfrontacja słabych
partnerów. Państwa miały ambicje kontroli wszystkiego, co przyczyniło się tylko do ich realnego osłabienia, a społeczeństwa obywatelskie było w powijakach, silne głównie protestem,
jak wielokrotnie wskazywano. Do tych dwóch zwykle rozważanych elementów dodajmy słaby, praktycznie nie istniejący rynek. Mieliśmy więc do czynienia ze stanem zrównoważonej
słabości: słabe były i rynek, i państwo, i społeczeństwo obywatelskie.
Reforma Balcerowicza tworząc silny rynek zakłócała tę równowagę, a indywidualna aktywność ekonomiczna zaczyna dawać początki społeczeństwu obywatelskiemu. Nie ogranicza
się ona jednak tylko do gospodarki. To tu należy lokować lawinowy wzrost organizacji pozarządowych, inicjatyw lokalnych i grupowych form zaradności. Następuje to głównie po pierwszym etapie stabilizowania gospodarki. Wydaje się, że ten stan rzeczy trwa w Polsce obecnie.
Tworzący się rynek, powstające społeczeństwo obywatelskie — a więc już drugi element
naszej triady, wzmacnia się, rodzi się „civil society”, które charakteryzuje się lokalnością
i zróżnicowaniem, czyli tym, co wypełnia przestrzeń między jednostką a państwem. Gdy
mówiło się o społeczeństwie obywatelskim w początkach lat osiemdziesiątych był to raczej
postulat, raczej ideologia niż rzeczywistość. Teraz mamy jego początki bez ideologii. Czy
w triadzie wzmocni się demokratyczne państwo — pyta Rychard
Droga od rynku, poprzez społeczeństwo obywatelskie, do państwa jest niejako „oddolnym”
sposobem budowania jego siły. Samo ciśnienie oddolne jednak nie wystarcza. Musi ono zostać wsparte impulsami płynącymi z góry, od klasy politycznej. Inaczej może być bardzo
trudno przejść od stanu „zrównoważonej słabości” do stanu „zrównoważonej siły” państwa,
rynku i społeczeństwa obywatelskiego. Te trzy elementy wzajemnie się wzmacniają. Troską
Rycharda jest słaba kondycja demokratycznego państwa, nie podejmuje on natomiast wątku
losów „kapitału społecznego” po roku 1989. Rozbicie obozu „Solidarności”, przejęcie frazeologii liberalno-indywidualistycznej działo się z osłabieniem i tak niezbyt silnie obecnych
cnót republikańskich. Z perspektywy 11 lat wyraźniej można dostrzec cienie polityki, pokładającej nadzieje we wzroście gospodarczym, jako panaceum na wszelkie problemy. Społeczeństwo obywatelskie swą szansę uzyskało w ustawie o samorządzie gminnym, odważnie
decentralizującej państwo. Dostrzegać trzeba proces destrukcji — narastanie poczucia bezradności, indywidualnego familizmu i jednoczesne istnienie drugiego pozytywnego procesu
uruchomionego obaleniem represyjnego państwa i ustawami samorządowymi. Kryzys elit
politycznych (obejmujący i dojrzałe demokracje) jest znacznie groźniejszy dla krajów byłego
bloku, w których strategicznie ważna jest presja na rozwój cnot republikańskich, samoorganizacji, wartości społecznej aktywności, czy odpowiedzialności za bieg spraw publicznych
Polityka zdrowotna prowadzona przez samorządy, promocja zdrowia z jej siedliskowym podejściem, tworzą warunki umacniania się wspólnot lokalnych poprzez odbudowę poczucia
sensu działania. Obserwacje socjologów dotyczące procesu regionalizacji powinny ułatwić
nam zrozumienie ceny społecznej, jaką płacimy za okres komunistyczny w Polsce, a także
ułatwić postrzeganie polityki społecznej jako niezwykle ważnego instrumentu w działaniach
prozdrowotnych. Putnam wykazuje, że w społeczeństwach obywatelskich tworzy się sprawniejsze instytucje, powstają tam także dobre organizacje ochrony zdrowia.
56
6
Podstawy prawne
W reformującej się Polsce sprawy uregulowań prawnych odnoszących się do zdrowia
publicznego podjęto w wielu zasadniczych aktach. Ambitna próba, jaką był projekt ustawy
o ochronie zdrowia nigdy jednak nie doczekała się realizacji. Rola organów centralnych,
ministra zdrowia oraz poszczególnych instytucji jest w istniejących aktach prawnych słabo
zaznaczona. Przyczyną jest między innymi to, że lobby zdrowotne wydaje się za słabe, by
pewne, sprawdzone w innych krajach, rozwiązania przenieść na nasz grunt. Niektóre z kolei
akty, takie jak Narodowy Program Zdrowia itp., mają charakter blankietowy i traktowane są
co najwyżej jako zalecenie. Narodowy Program Zdrowia nie wskazuje np. jednoznacznie
instytucji odpowiedzialnych za wykonanie programu. W tej sytuacji tym ważniejsze jest wskazanie tych zapisów, które regulują aktywność władz publicznych w obszarze ochrony i promocji zdrowia, a które przedstawiamy poniżej.
Konstytuja Rzeczpospolitej Polskiej
z dnia 2 kwietnia 1997 r.
(DzU 97.78.483; sprost. DzU 01.28.319)
Art. 68.
1. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia.
2. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy
dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki
i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.
3. Władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom,
kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku.
4. Władze publiczne są obowiązane do zwalczania chorób epidemicznych i zapobiegania
negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji środowiska.
5. Władze publiczne popierają rozwój kultury fizycznej, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży.
57
Ustawa z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym
(DzU 96.13.74 ze zmianami; ostatnia 2001-05-30, DzU 01.45.497)
Art. 7.
1. Zaspokajanie zbiorowych potrzeb wspólnoty należy do zadań własnych gminy. W szczególności zadania własne obejmują sprawy:
...
5) ochrony zdrowia,
...
Ustawa z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym
Art. 4.
1. Powiat wykonuje określone ustawami zadania publiczne o charakterze ponadgminnym
w zakresie:
....
2) promocji i ochrony zdrowia,
...
Ustawa z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa
Art. 14.
1. Samorząd województwa wykonuje zadania o charakterze wojewódzkim określone ustawami, w szczególności w zakresie:
...
2) promocji i ochrony zdrowia,
...
Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym
DzU 97.28.153 ze zmianami; ostatnia 2001-06-30, DzU 00.122.1324
Art. 3.
1. Ubezpieczonym przysługują świadczenia określone w przepisach ustawy, służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, udzielane w przypadku choroby, urazu,
ciąży, porodu i połogu oraz w celu zapobiegania chorobom i promocji zdrowia.
Art. 4.
...
6. Kasa chorych, realizując swoje zadania, współdziała z innymi instytucjami działającymi
na rzecz ochrony zdrowia, instytucjami ubezpieczeń społecznych, organami jednostek samorządu terytorialnego, administracji rządowej, samorządami zawodów medycznych i organizacjami świadczeniodawców, a także ze stowarzyszeniami i grupami samopomocowymi
tworzonymi w celu udzielania pomocy osobom chorym lub promocji zdrowia.
58
Art. 31.
1. Osobom ubezpieczonym przysługują, na zasadach określonych w ustawie, świadczenia
zdrowotne mające na celu:
1) zachowanie zdrowia oraz zapobieganie chorobom i urazom,
...
Art. 31b.
1. Kasa chorych realizuje uprawnienia ubezpieczonego do świadczeń na rzecz zachowania
zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób poprzez:
1) propagowanie zachowań prozdrowotnych, zachęcanie do indywidualnej odpowiedzialności za własne zdrowie,
2) zapewnienie ubezpieczonym profilaktycznych badań lekarskich w celu wczesnego
|
rozpoznania chorób układu krążenia, chorób nowotworowych oraz innych chorób,
3) prowadzenie profilaktyki stomatologicznej u dzieci do lat 18,
4) przeprowadzanie badań profilaktycznych u dzieci do lat 18 i kobiet w ciąży,
5) wykonywanie szczepień ochronnych.
Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej
Art. 1.
1. Zakład opieki zdrowotnej jest wyodrębnionym organizacyjnie zespołem osób i środków
majątkowych utworzonym i utrzymywanym w celu udzielania świadczeń zdrowotnych|
i promocji zdrowia.
2. Zakład opieki zdrowotnej może być również utworzony i utrzymywany w celu:
1) prowadzenia badań naukowych i prac badawczo-rozwojowych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia,
2) realizacji zadań dydaktycznych i badawczych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń
zdrowotnych i promocją zdrowia.
Art. 3.
Świadczeniem zdrowotnym są działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów
odrębnych regulujących zasady ich wykonywania, w szczególności związane z:
...
12) zapobieganiem powstawaniu urazów i chorób poprzez działania profilaktyczne oraz szczepienia ochronne,
...
Art. 18d.
1. Ilekroć w przepisach ustawy jest mowa o:
...
59
2) promocji zdrowia, należy przez to rozumieć działania umożliwiające poszczególnym osobom i społeczności zwiększenie kontroli nad czynnikami warunkującymi stan zdrowia
i przez to jego poprawę, promowanie zdrowego stylu życia oraz środowiskowych i indywidualnych czynników sprzyjających zdrowiu,
...
Art. 55.
1. Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej może otrzymywać dotacje budżetowe na:
1) realizację zadań w zakresie zapobiegania chorobom i urazom lub innych programów zdrowotnych oraz promocję zdrowia,
Ustawa z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej
(j.t. DzU01.57.602)
Art. 4.
1. Wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych,
a w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz z zakresu promocji zdrowia.
Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza
Art. 2.
1. Wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane
kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu
i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń
lekarskich.
2. Wykonywanie zawodu lekarza stomatologa polega na udzielaniu przez osobę posiadającą
wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń określonych w ust. 1, w zakresie chorób jamy ustnej, części twarzowej czaszki oraz okolic przyległych.
3. Za wykonywanie zawodu lekarza uważa się także prowadzenie przez lekarza prac badawczych
w dziedzinie nauk medycznych lub promocji zdrowia oraz nauczanie zawodu lekarza.
Ustawa z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu
alkoholizmowi.
Art. 1.
1. Organy administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego są obowiązane do
60
podejmowania działań zmierzających do ograniczania spożycia napojów alkoholowych
oraz zmiany struktury ich spożywania, inicjowania i wspierania przedsięwzięć mających
na celu zmianę obyczajów w zakresie sposobu spożywania tych napojów, działania na
rzecz trzeźwości w miejscu pracy, przeciwdziałania powstawaniu i usuwania następstw
nadużywania alkoholu, a także wspierania działalności w tym zakresie organizacji społecznych i zakładów pracy.
2. Organy, o których mowa w ust. 1, popierają także tworzenie i rozwój organizacji społecznych, których celem jest krzewienie trzeźwości i abstynencji, oddziaływanie na osoby
nadużywające alkoholu oraz udzielanie pomocy ich rodzinom, jak również zapewniają
warunki sprzyjające działaniom tych organizacji.
3. Organy, o których mowa w ust. 1, współdziałają również z Kościołem katolickim i innymi
Kościołami oraz związkami wyznaniowymi w zakresie wychowania w trzeźwości i przeciwdziałania alkoholizmowi.
orzeczenia
Art. 2.
1. Zadania w zakresie przeciwdziałania alkoholizmowi wykonuje się przez odpowiednie
kształtowanie polityki społecznej, w szczególności:
1) tworzenie warunków sprzyjających realizacji potrzeb, których zaspokajanie motywuje
powstrzymywanie się od spożywania alkoholu,
2) działalność wychowawczą i informacyjną,
3) ustalanie odpowiedniego poziomu i właściwej struktury produkcji napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia w kraju,
4) ograniczanie dostępności alkoholu,
5) leczenie i rehabilitację osób uzależnionych od alkoholu,
6) zapobieganie negatywnym następstwom nadużywania alkoholu i ich usuwanie.
Ustawa z dnia 24 kwietnia 1997 r. o przeciwdziałaniu narkomanii
Art. 1.
1. Ustawa określa zasady przeciwdziałania narkomanii.
2. Przeciwdziałanie narkomanii obejmuje:
1) działalność wychowawczą i zapobiegawczą,
2) leczenie, rehabilitację i readaptację osób uzależnionych,
3) nadzór nad substancjami, których używanie może prowadzić do narkomanii,
4) zwalczanie niedozwolonego obrotu, wytwarzania, przetwarzania, przerobu i posiadania substancji, których używanie może prowadzić do narkomanii,
5) nadzór nad uprawami roślin zawierających substancje, których używanie może prowadzić do narkomanii.
61
Art. 3.
1. Zadania w zakresie przeciwdziałania narkomanii są realizowane przez organy administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego.
2. Zadania dotyczące przeciwdziałania narkomanii są realizowane, w zakresie określonym
w ustawie, również przez:
1) szkoły i placówki objęte systemem oświaty oraz szkoły wyższe,
2) zakłady opieki zdrowotnej i inne jednostki organizacyjne działające w dziedzinie ochrony zdrowia,
3) jednostki wojskowe i policji,
4) kluby sportowe,
5) zakłady poprawcze, areszty śledcze i zakłady karne.
3. W realizacji zadań z zakresu przeciwdziałania narkomanii mogą uczestniczyć w szczególności stowarzyszenia, organizacje społeczne, fundacje, Kościoły i inne związki wyznaniowe, medyczne samorządy zawodowe, rodziny osób uzależnionych oraz grupy samopomocy osób uzależnionych i ich rodzin.
Ustawa z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy
Art. 1.
W celu ochrony zdrowia pracujących przed wpływem niekorzystnych warunków związanych
ze środowiskiem pracy i sposobem jej wykonywania, a także w celu sprawowania profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracującymi tworzy się służbę medycyny pracy.
Art. 4.
Ilekroć w ustawie jest mowa o:
1) Profilaktycznej opiece zdrowotnej — należy przez to rozumieć ogół działań zapobiegających powstawaniu i szerzeniu się niekorzystnych skutków zdrowotnych, które w sposób
bezpośredni lub pośredni mają związek z warunkami albo charakterem pracy.
Ustawa z dnia 14 marca 1985 r. o Inspekcji Sanitarnej
(j.t. DzU 98.90.575ze zmianami; ostatnia 2001-04-21, DzU 01.29.320)
Art. 1.
Inspekcja Sanitarna jest powołana do nadzoru nad warunkami:
1) higieny środowiska,
2) higieny pracy w zakładach pracy,
3) higieny w szkołach i innych placówkach oświatowo-wychowawczych, szkołach
wyższych oraz w ośrodkach wypoczynku,
4) zdrowotnymi żywności i żywienia
— w celu ochrony zdrowia ludzkiego przed wpływem czynników szkodliwych lub
uciążliwych, a w szczególności w celu zapobiegania powstawaniu chorób zakaźnych
i zawodowych.
62
Art. 2.
Wykonywanie zadań określonych w art. 1 polega na sprawowaniu zapobiegawczego i bieżącego nadzoru sanitarnego oraz prowadzeniu działalności zapobiegawczej i przeciwepidemicznej
w zakresie chorób zakaźnych i innych chorób powodowanych warunkami środowiska, jeżeli
ich występowanie ma charakter epidemiczny, a także na prowadzeniu działalności oświatowo-zdrowotnej.
Art. 6.
Inspekcja Sanitarna inicjuje, organizuje, prowadzi, koordynuje i nadzoruje działalność oświatowo-zdrowotną w celu ukształtowania odpowiednich postaw i zachowań zdrowotnych,
a w szczególności:
1) inicjuje i wytycza kierunki przedsięwzięć zmierzających do zaznajamiania społeczeństwa
z czynnikami szkodliwymi dla zdrowia, popularyzowania zasad higieny i racjonalnego
żywienia, metod zapobiegania chorobom oraz umiejętności udzielania pierwszej pomocy,
2) pobudza aktywność społeczną do działań na rzecz własnego zdrowia,
3) udziela porad i informacji w zakresie zapobiegania i eliminowania negatywnego wpływu
czynników i zjawisk fizycznych, chemicznych i biologicznych na zdrowie ludzi,
4) ocenia działalność oświatowo-zdrowotną prowadzoną przez szkoły i inne placówki oświatowo-wychowawcze, szkoły wyższe oraz środki masowego przekazywania, zakłady opieki
zdrowotnej, inne zakłady, instytucje i organizacje oraz udziela im pomocy w prowadzeniu
tej działalności.
Ustawa z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych
Art. 1.
Organy administracji rządowej i samorządu terytorialnego są obowiązane do podejmowania
działań zmierzających do ochrony zdrowia przed następstwami używania tytoniu oraz mogą
wspierać w tym zakresie działalność medycznych samorządów zawodowych, organizacji społecznych, fundacji, instytucji i zakładów pracy, a także współdziałać z Kościołami i innymi
związkami wyznaniowymi.
Art. 3.
Ochrona zdrowia przed następstwami używania tytoniu realizowana jest przez kształtowanie
polityki zdrowotnej, ekonomicznej i społecznej, do której należy:
1) ochrona prawa niepalących do życia w środowisku wolnym od dymu tytoniowego,
2) promocja zdrowia przez propagowanie stylu życia wolnego od nałogu papierosów i używania wyrobów tytoniowych,
3) działalność wychowawcza i informacyjna,
4) tworzenie warunków ekonomicznych i prawnych zachęcających do ograniczenia używania tytoniu,
5) informowanie o szkodliwości palenia tytoniu i zawartości substancji szkodliwych na
opakowaniach wyrobów tytoniowych i w informacjach o wyrobach tytoniowych,
63
7) obniżanie norm dopuszczalnych zawartości substancji szkodliwych w wyrobach tytoniowych,
8) leczenie i rehabilitacja osób uzależnionych od tytoniu.
Art. 4.
Rada Ministrów ustala program określający politykę zdrowotną, społeczną i ekonomiczną,
zmierzający do zmniejszenia używania wyrobów tytoniowych.
Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego
Art. 1.
1. Ochronę zdrowia psychicznego zapewniają organy administracji rządowej i samorządowej oraz instytucje do tego powołane.
2. W działaniach z zakresu ochrony zdrowia psychicznego mogą uczestniczyć stowarzyszenia i inne organizacje społeczne, fundacje, samorządy zawodowe, Kościoły i inne związki
wyznaniowe oraz grupy samopomocy pacjentów i ich rodzin, a także inne osoby fizyczne
i prawne.
Art. 2.
Ochrona zdrowia psychicznego polega w szczególności na:
1) promocji zdrowia psychicznego i zapobieganiu zaburzeniom psychicznym,
2) zapewnieniu osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym,
3) kształtowaniu wobec osób z zaburzeniami psychicznymi właściwych postaw społecznych,
a zwłaszcza zrozumienia, tolerancji, życzliwości, a także przeciwdziałaniu ich dyskryminacji.
Art. 4.
1. Działania zapobiegawcze w zakresie ochrony zdrowia psychicznego są podejmowane
przede wszystkim wobec dzieci, młodzieży, osób starszych i wobec osób znajdujących się
w sytuacjach stwarzających zagrożenie dla ich zdrowia psychicznego.
2. Działania, o których mowa w ust. 1, obejmują w szczególności:
1) stosowanie zasad ochrony zdrowia psychicznego w pracy szkół, placówek oświatowych, opiekuńczo-wychowawczych, resocjalizacyjnych oraz w jednostkach wojskowych,
2) tworzenie placówek rozwijających działalność zapobiegawczą, przede wszystkim
poradnictwa psychologicznego, oraz placówek specjalistycznych, z uwzględnieniem
wczesnego rozpoznawania potrzeb dzieci z zaburzeniami rozwoju psychoruchowego,
3) wspieranie grup samopomocy i innych inicjatyw społecznych w zakresie ochrony zdrowia psychicznego,
64
4) rozwijanie działalności zapobiegawczej w zakresie ochrony zdrowia psychicznego przez
zakłady opieki zdrowotnej,
5) wprowadzanie zagadnień ochrony zdrowia psychicznego do programu przygotowania
zawodowego osób zajmujących się wychowaniem, nauczaniem, resocjalizacją, leczeniem i opieką, zarządzaniem i organizacją pracy oraz organizacją wypoczynku,
6) podejmowanie badań naukowych służących umacnianiu zdrowia psychicznego i zapobieganiu zaburzeniom psychicznym,
7) uwzględnianie zagadnień zdrowia psychicznego w działalności publicznych środków
masowego przekazu, a zwłaszcza w programach radiowych i telewizyjnych.
Ustawa z dnia 18 stycznia 1996 r. o kulturze fizycznej
Art. 1.
1. Kultura fizyczna jest częścią kultury narodowej, chronionej przez prawo. Obywatele, bez
względu na wiek, płeć, wyznanie, rasę oraz stopień i rodzaj niepełnosprawności —
korzystają z równego prawa do różnych form kultury fizycznej.
2. Ustawa określa zasady działalności w sferze kultury fizycznej, a także zadania organów
administracji rządowej i samorządu terytorialnego, stowarzyszeń kultury fizycznej i ich
związków oraz innych podmiotów w zakresie zapewnienia prawidłowej realizacji procesu
wychowania fizycznego, uprawiania sportu i rekreacji ruchowej oraz prowadzenia rehabilitacji ruchowej.
Art. 2.
1. Podstawowymi celami kultury fizycznej jest dbałość o prawidłowy rozwój psychofizyczny i zdrowie wszystkich obywateli.
2. Cele, o których mowa w ust. 1, realizowane są w szczególności poprzez:
1) wychowanie fizyczne,
2) sport,
3) rekreację ruchową,
4) rehabilitację ruchową.
Art. 3.
W rozumieniu niniejszej ustawy:
1) kulturą fizyczną jest wiedza, wartości, zwyczaje, działania podejmowane dla zapewnienia
rozwoju psychofizycznego, wychowania, doskonalenia uzdolnień i sprawności fizycznej
człowieka, a także dla zachowania oraz przywracania jego zdrowia,
Art. 4.
Organy administracji rządowej i jednostki samorządu terytorialnego tworzą warunki prawno
–organizacyjne i ekonomiczne dla rozwoju kultury fizycznej.
65
Wspomniany na początku rozdziału projekt ustawy o ochronie zdrowia, którego uchwalenie
planowano w bieżącej kadencji parlamentu, przewidywał znaczne zwiększenie odpowiedzialności samorządu terytorialnego za zdrowie populacji.
Do zadań powiatu z zakresu ochrony zdrowia według tego projektu ma należeć:
•
•
•
•
•
określenie lokalnych zadań i priorytetów w ochronie zdrowia;
organizacja obowiązkowych szczepień ochronnych;
prowadzenie działań związanych z promocją zdrowia, w szczególności w ramach powiatowego centrum pomocy rodzinie;
zapewnienie usług z zakresu higieny szkolnej w szkołach;
oświata zdrowotna i wychowanie sprzyjające zachowaniom prozdrowotnym realizowane
w szkołach lub innych placówkach.
Do zadań gminy z zakresu ochrony zdrowia miałoby należeć:
•
•
•
•
zapewnienie usług z zakresu higieny szkolnej w podległych szkołach
oświata zdrowotna i wychowanie sprzyjające zachowaniom prozdrowotnym
organizowanie i wspieranie działań profilaktycznych i promujących zdrowie
inne zadania z zakresu ochrony zdrowia o znaczeniu lokalnym, nie zastrzeżone ustawami
dla innych podmiotów.
Omawiany tu projekt ustawy (z 29 maja 2001 roku) miał podlegać modyfikacjom. Zapisy
dotyczące zakresu zadań przewidzianych dla gmin i powiatów nie powinny jednak ulec znaczącym zmianom, gdyż w znacznej mierze są one już zawarte w obowiązujących ustawach.
66
7
Samorząd terytorialny a zdrowie publiczne
Obowiązujące od 1999 roku ustawy: ustawa o samorządzie powiatowym i wojewódzkim,
ustawa o ubezpieczeniach zdrowotnych, ustawy zatwierdzające zmiany w szkolnictwie czy
reforma emerytalna w swych założeniach stanowiły kolejne etapy decentralizacji sfery usług
zdrowotnych i socjalnych. Od zatwierdzenia dokumentów do pełnego wdrożenia ich postanowień musi upłynąć sporo czasu. Instytucje muszą rozwinąć się i ustabilizować. Należy przy
tym pamiętać, że wdrożenie prawa napotyka na wiele przeszkód i historycznych zaniedbań.
Np. system ubezpieczeń zdrowotnych został “nałożony” na daleką od racjonalności strukturę
świadczeń zdrowotnych. Jeżeli politycy zdrowotni podzielą jednak tezę o konieczności budowania kapitału społecznego, to w każdym planowanym działaniu powinni kierować się zasadą służebności i pomocniczości, budującą poczucie odpowiedzialności wśród społecznych
partnerów.
Podstawowe zadanie każdego ośrodka kierowniczego, to opracowanie strategii. Z kolei przyjęcie określonej strategii kończy okres analityczny, a otwiera fazę wdrożeniową. W fazie tej,
w której realizuje się konkretne interwencje zdrowotne, bardzo istotne jest staranne określenie
ról, jakie pełnią poszczególni uczestnicy. Są nimi:
•
•
•
•
•
•
ośrodek decyzyjny — czyli odpowiednia jednostka władz zdrowotnych, odpowiedzialna
za wdrożenie programu
płatnik (płatnicy) — czyli źródła finansowania. Jeśli świadczenie zdrowotne jest objęte
ubezpieczeniem to płatnikiem jest kasa chorych. Przy realizacji programów o innym
charakterze źródła finansowania mogą być rozmaite, np. budżet samorządu, sponsorzy,
współpłacący uczestnik programu etc.
wykonawcy. Są oni wyłaniani według określonych zasad, np. w drodze konkursu, przetargu,
zlecenia autorskie etc.
media (media lokalne powinny być angażowane jako istotny uczestnik programu);
odbiorcy interwencji
zespoły powołane do oceny przebiegu programu (interwencji). Zespoły te porównują
założenia interwencji z jej wynikami, dokonują ewentualnej korekty etc.
Warto tu wskazywać na konieczność budowania zaufania do władz, które prowadzą politykę
społeczną, a także na to, że uczestnictwo przedstawicieli odbiorców, wykonawców, płatników
w fazie planowania interwencji sprzyja identyfikacji wszystkich uczestników programu z ce67
lami, jakie zamierza się osiągnąć. Bogata oferta programów sprzyja budowaniu skutecznego
partnerstwa. Zwoływanie okresowych spotkań w trakcie trwania interwencji służy podtrzymaniu niezbędnego zaangażowania w proces, umożliwia także autokorekty wynikające z analizy przebiegu programu. Stosowanie przy planowaniu analizy SWOT, a w trakcie spotkań
analiz realizacji programu sprzyja tworzeniu się zadaniowych więzi oraz uruchamia proces
dojrzewania tworzonych struktur wykonawczych.
Władze samorządowe mają znaczny stopień swobody w kreowaniu lokalnej polityki zdrowotnej. Chociaż przytoczone ustawodawstwo nakłada na nie znaczny zakres odpowiedzialności to zauważalna jest jednocześnie ogólnikowość zapisów, określających raczej obszary
działania, niż konkretne aktywności. Stąd znaczna swoboda władz samorządowych w doborze narzędzi kreowania polityki zdrowotnej i wyborze konkretnych programów. W pierwszej
części opracowania przedstawiono modele i istotne czynniki, które należy uwzględniać
w planowanych działaniach. Analiza sytuacji zdrowotnej pozwala wskazać obszary, w których natężenie zagrożeń lub potrzeb powinno skłaniać do podejmowania tych działań. Jednak
na różnych szczeblach władz samorządowych podstawowe pytanie brzmi: Czy i w jakim
zakresie angażować się w zadania z zakresu zdrowia publicznego?
Pewne zadania wynikają bezpośrednio z ustaw. Np. ustawa o przeciwdziałaniu alkoholizmowi jednoznacznie nakłada obowiązek corocznego planowania działań i wskazuje środki na
jego realizację. W większości obszarów nie ma jednak tak klarownego zakresu działań ani
wskazanych źródeł finansowania. Proponowany na lata 1996 – 2005 Narodowy Program Zdrowia nie ma obudowy finansowej, w kasach chorych brakuje środków na działania w sferze
zdrowia publicznego.
Wreszcie, zadania związane ze zdrowiem publicznym konkurują z wieloma innymi zadaniami, jakie samorząd musi realizować, nie mając zapewnionych dostatecznych środków finansowych. Warunki, w których przychodzi podejmować decyzję, w jakim stopniu angażować
się w realizację zadań z zakresu zdrowia publicznego, są więc trudne. Za angażowaniem się
przemawiają jednak:
1. poważne problemy zdrowotne, jakie wynikają z danych demograficzno-epidemiologicznych,
2. stosunkowo niewysokie nakłady konieczne do realizowania większości programów zdrowotnych,
3. koncepcja zrównoważonego rozwoju, gdzie zdrowie traktowane jest jako zasób,
4. potrzeba kreowania pozytywnego obrazu władz samorządowych, mających swój udział
w finansowaniu działań profilaktycznych i edukacyjnych. Jest to istotne zwłaszcza w okresie
zaburzeń w realizacji świadczeń zdrowotnych. Władze samorządowe stają się wtedy gwarantem bezpieczeństwa lokalnych społeczności.
5. dowody na skuteczność programów prozdrowotnych realizowanych w kraju i na świecie,
6. dochody z koncesjonowania sprzedaży alkoholu, umożliwiające realizowanie polityki zdrowotnej w tym obszarze.
Niebagatelny jest też kreatywny charakter tego rodzaju działań, które nie tylko kształcą
w ludziach odpowiedzialność za swoje zdrowie, ale także tworzą płaszczyzny integracji środowisk aktywnych, co uruchamia odbudowę wspólnot.
68
Cezary Włodarczyk opisując wzorzec racjonalnej polityki zdrowotnej wyróżnia 14 faz:
1. Decyzja o konieczności podjęcia decyzji – wskazuje na ośrodek władzy politycznej, jako
na autora impulsu do podjęcia decyzji.
2. Tworzenie struktury decyzyjnej — uwikłanie istniejących struktur w prace codzienne przemawia za potrzebą tworzenia do tych zadań specjalnych struktur poza rutynowo wykonywanymi czynnościami.
3. Definiowanie faktów jako problemów — nie wszystkie fakty negatywne można uznać za
problemy wymagające interwencji polityki zdrowotnej.
4. Etyczna ocena problemów – np. w kampaniach przeciwko AIDS.
5. Pozyskiwanie sojuszników.
6. Hierarchizowanie problemów.
7. Dobór środków — w fazie tej powinno się podporządkowywać zasadom racjonalności
naukowej.
8. Ocena alternatyw — np. ocena wielkości środków przy wyborze określonej drogi.
9. Polityczna ocena alternatyw — czy wybrana droga ma szansę na pozyskanie dostatecznego poparcia.
10. Wybór — dotychczasowe kroki pozwalają na wybranie wariantu najbardziej racjonalnego w danych warunkach.
11. Mobilizacja zasobów — dotyczy nie tylko środków finansowych, konieczne jest też
posiadanie odpowiednich kadr zdolnych do wykonania przyjętego zadania.
12. Akcja propagandowa — istotny element pozyskiwania akceptacji społecznej dla propono wanych zmian, a zwłaszcza tych grup, które odniosą korzyści z proponowanego
programu.
13. Ocena — jeśli cele były zdefiniowane w sposób mierzalny ocena może być precyzyjna.
Gdy cel ma charakter kierunkowy także można opisać dokonywany postęp. Konieczne
jest jednak analiza czy dawna definicja celów jest właściwa z punktu widzenia sytuacji
zdrowotnych i zmian, jakie zaszły w technologiach medycznych.
14. Redefinicja polityki zdrowotnej — ocena prowadzi do konieczności modyfikacji procesu,
który w polityce zdrowotnej jest ciągły.
Ze względu na istniejące braki informacyjne i finansowe, a przede wszystkim ze względu na
uwikłanie polityki zdrowotnej w proces polityczny, wyżej opisana procedura rzadko może
być w całości realizowana. Gra polityczna przerywa w nieuchronny sposób ciągłość racjonalnego procesu. Niemniej jednak możliwe jest zbliżanie się do idealnego wzorca.
Interwencje zdrowotne merytorycznie można usystematyzować następująco:
• świadczenia lecznicze;
• profilaktyka I, II i III stopnia;
• promocja zdrowia.
69
Ze względu na to, jakie ośrodki podejmują się realizacji interwencji można je podzielić na
interwencje:
•
•
•
•
wykonywane na szczeblu gminnym;
wykonywane na szczeblu powiatowym;
wykonywane na szczeblu wojewódzkim;
wykonywane w skali kraju.
Uwzględniając natomiast wykonawców można je podzielić na wykonywane przez:
• instytucje zdrowotne;
• inne instytucje publiczne (szkoły, itp.);
• organizacje pozarządowe;
• indywidualnych dostawców.
Ustawy nakładają obowiązek realizacji pewnych programów na poziomie gminy, powiatu,
województwa i kraju. W zależności od skali populacji docelowej różne będą narzędzia analizy społecznej. Gmina może np. realizować program celowany do małych grup. Identyfikacji
grup potrzebujących interwencji można dokonać z wykorzystaniem takich narzędzi, jak:
• analiza struktury demograficznej,
• analiza poziomu wykształcenia,
• analiza dochodów,
• stopa bezrobocia,
• analiza głównych rodzajów zatrudnienia,
• analiza czynników ryzyka,
• analiza ogólnego stanu zdrowia,
• wskaźniki: DALY/DALE (o ile istnieje możliwość ich policzenia),
• skala bezradności (wg Putnamem),
• analiza stopnia samoorganizacji — obecność obywatelskich stowarzyszeń ogólnych,
• identyfikacja stowarzyszeń ukierunkowanych na działania prozdrowotne (kapitał społeczny),
• ocena infrastruktury (sieć placówek leczniczych, szkolnych, kulturalnych),
• identyfikacja głównych pracodawców (są to potencjalni partnerzy programów),
• określenie pozycji władz (tzn. stopnia zaangażowania w politykę społeczną),
• opis siedlisk,
• analiza sytuacji finansowej (ustalenie ewentualnych źródeł finansowania programu),
Opracowanie tych informacji dla danego poziomu samorządu tworzy uniwersalną bazę
danych, którą można następnie wykorzystywać przy realizacji kolejnych programów. Przy
wyborze konkretnego programu zdrowotnego rozważać trzeba będzie także jego grupę docelową oraz racjonalne kryteria wdrożeniowe. Analiza wszystkich istotnych informacji powinna umożliwić dobranie odpowiedniego programu, który realizując istotne wartości prozdrowotne byłby także zgodny z innymi ważnymi celami lokalnej polityki społecznej. Te inne
cele to, wspomniane wcześniej, zwiększanie stopnia zaufania do ośrodków władzy oraz budowania więzi poziomych wśród realizatorów i odbiorców programu. Budowanie społeczeństwa obywatelskiego powinno być bowiem obowiązkiem wszelkich szczebli władzy.
Program zdrowotny gminy, powiatu czy województwa powinien wykorzystywać wszelkie
szanse zwiększania odpowiedzialności za wybory związane ze zdrowiem u jak najszerszego
kręgu ludzi. Grupy społecznie znaczone: bezdomni, bezrobotni, ludzie o niskim poziomie
70
wykształcenia, to często ludzie o niskich dochodach, z dużą koncentracją czynników ryzyka
zdrowotnego. Grupy te cechuje też największy stopień nieufności wobec władz. Są to grupy
niepodatne na interwencje prozdrowotne i choć pociąga to za sobą pewne koszty, należy je,
zgodnie z celami WHO, traktować jako szczególne wyzwanie dla polityki zdrowotnej. Na te
grupy ludzi powinna być konsekwentnie wywierana presja socjalizująco-zdrowotna, co spowoduje, że część osób przejdzie do innych, bardziej podatnych na oddziaływanie, grup. Jest to
działanie zmierzające do likwidacji nierówności w zdrowiu poprzez inwestowanie w grupy
najbardziej obciążone. Polityka zdrowotna gminy, powiatu, województwa czy agend rządowych powinna być planowanym długookresowym procesem włączania tych zbiorowości do
reszty społeczeństwa.
Kwestia umiejscowienia ośrodków kierujących polityką zdrowotną pozostaje nieuregulowana. Zakres odpowiedzialność władz publicznych wskazano w dotychczas prezentowanych
dokumentach. Od rodzaju i zasięgu programu zależy dobór partnerów. Dokumenty WHO
podkreślają odpowiedzialność rządu i władz publicznych za system ochrony zdrowia. Pozostawia się więc poszczególnym krajom prawo wyboru i kształtowania własnego modelu świadczeń. W naszym kraju odpowiedzialność za organizację działań i świadczeń zdrowotnych
została podzielona pomiędzy rząd (a w nim pomiędzy ministra zdrowia i opieki społecznej,
ministra polityki społecznej z silną pozycją ministra finansów) a funkcjonujące na szczeblu
krajowym instytucje o znacznej autonomii, takie jak np.: Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. Silną pozycję posiadają też instytuty naukowo-badawcze o charakterze ogólnokrajowym: Państwowy Zakład Higieny, Centrum Zdrowia Dziecka, Instytut Kardiologii,
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego czy bardziej jednoznacznie powiązane
z ministrem zdrowia — Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. Dezintegracja i niejasne zakresy odpowiedzialności prawnej tych instytucji zwiększają obserwowane
znaczne zróżnicowanie w aktywności terytorialnej i instytucjonalnej. Brak starannie rozgraniczonej odpowiedzialności na szczeblu rządowym, zwłaszcza pomiędzy resortem zdrowia
i polityki społecznej, zwiększa rolę struktur pionowych: opieki społecznej, służb sanitarnoepidemiologicznych, placówek leczniczych. Brak przepływu informacji, już na poziomie
rejonu, sprzyja przerzucaniu odpowiedzialności pomiędzy instytucjami zdrowia i opieki społecznej, ze szkodą dla jakości opieki społeczno-zdrowotnej. Ponieważ Ustawa o ochronie
zdrowia, której jednym z zadań było uporządkowanie organizacyjnej struktury systemu ochrony
zdrowia, nie doczekała się uchwalenia, każda z wyżej wymienionych instytucji ma nadal swoją autonomiczną dynamikę, preferencje i uzyskiwane lobowaniem środki finansowe.
Gmina. Struktura gminna to najsolidniejsza część przebudowanego ustroju kraju. Jedenastoletni okres działania gminnych instytucji stopniowo dostarczył doświadczeń, które obecnie
składają się na ich wyraźną kulturę organizacyjną. Brak jest badań socjologicznych opisujących funkcjonowanie samorządów gminnych w aspekcie kreowania polityki zdrowotnej.
Raport Roślewskiego podsumowujący okres prowadzenia przez niektóre miasta zakładów
opieki zdrowotnej jako zadań zleconych (tzw. rozporządzenie pilotażowe), dostarczył jednak
wielu danych dokumentujących ich zaangażowanie w poprawę sprawności działania systemu
zdrowia, a także ich angażowanie się w programy o charakterze prozdrowotnym. Tendencje
te utrzymały się w okresie obowiązywania ustawy o dużych miastach, poprzedzającej ustawę
o ubezpieczeniach zdrowotnych. Nie ulega wątpliwości, że sytuacja gmin jest zróżnicowana.
71
Małe gminy o niewielkich zasobach i kilkutysięcznej populacji mają zupełnie inne możliwości działania niż duże gminy miejskie, a i te, w zależności od posiadania uprawnień powiatu
różnią się między sobą znacznie. Jedenastoletni okres działalności prowadził więc do uzyskania zróżnicowanych wyników. Nie ulega wątpliwości, że część z gmin znacząco zyskała na
przemianach, tworząc dojrzalsze struktury organizacyjne i systemy wsparcia dla podejmowanych decyzji. Wykształciły się też relacje pomiędzy władzami rządowymi i gminami. Choć
nie obywa się tu bez napięć, zwłaszcza w kwestiach dotyczących finansowania coraz to
nowych zadań przekazywanych przez władze rządowe, to gminy okazały się kluczowym segmentem budowy społeczeństwa obywatelskiego.
Mając już i doświadczenie, i pewne dochody gminy stały się strukturą najbardziej przygotowaną do prowadzenia polityki społecznej, w tym także i zdrowotnej.
Powiat. Ustawa samorządowa z roku 1998, wprowadzająca samorząd powiatowy i wojewódzki była przyjęta w zupełnie innych warunkach politycznych niż ustawa o samorządzie
gminnym. Znacznie większy wpływ na kształt podziału powiatowego i wojewódzkiego miały
czynniki pozamerytoryczne. Lata odzyskanej suwerenności sprzyjały krzepnięciu lokalnych
grup interesów, w których nie bacząc na racjonalne przesłanki, do końca walczono o uzyskanie jak największych praw dla swej grupy. Zwłaszcza katastrofalny okazał się podział powiatowy. Powstało ich za wiele, są za małe, by mogły w sposób efektywny wykonywać nałożone
na nie zadania, zwłaszcza w zakresie ochrony zdrowia. Biorąc pod uwagę udział wydatków
na zdrowie w wydatkach publicznych, który przekracza zwykle 50 procent, należy zdecydowanie mocniej domagać się racjonalnej struktury administracyjnej – albo zredefiniować
powiat. Dziś znaczna część środków na zdrowie jest marnotrawiona na powiatowe szpitale
obsługujące rejon poniżej 60 tys. mieszkańców. Uderza to nie tylko w sytuację ekonomiczną
tych powiatów, ale i w funkcjonowanie pozostałej części infrastruktury zdrowotnej, a pośrednio także terytorialnej. Mały powiat, obarczony nieefektywnym szpitalem nie ma większych
szans na realizację racjonalnych interwencji zdrowotnych. Władze ustawodawcze odstępując
od kryteriów merytorycznych (efektywność, zakres wykonywanych usług społecznych jako
klucz do podziału) w imię doraźnych politycznych interesów skazały lokalne społeczności na
toczenie wojen niszczących poczucie sensu zaangażowania obywatelskiego, o powiat w mieście X, o województwo w mieście Y. „Sukces” w takiej sytuacji otwiera następne konflikty,
pogarszające już istniejący podział terytorialny kraju. W lepszej sytuacji znalazły się te powiaty, w których do wykonywanych zadań gminnych doszły zadania powiatowe, gdyż posiadają dysponujące doświadczeniem komórki wykonawcze. Interwencje zdrowotne w pozostałych powiatach mają niewielkie szanse dobrej jakościowo realizacji.
Województwo samorządowe. Administracja samorządu wojewódzkiego uzyskała znaczny
zakres odpowiedzialności za funkcjonowanie systemu zdrowia. Wykonywanie funkcji organu założycielskiego wobec przejętych placówek, prowadzenie zadań z zakresu medycyny
pracy stworzyło konieczność powołania właściwych komórek administracyjnych. Ponieważ
na wykonywanie funkcji organu założycielskiego wobec placówek nie przekazano specjalnych środków, zaangażowanie zarządów województw poza niezbędnym minimum w system
zdrowia jest ograniczone. W strategiach wojewódzkich znalazły się jednak zapisy dotyczące
problematyki zdrowotnej. W zróżnicowanym regionalnie zakresie dostrzega się problemy sta72
rzenia się społeczności, bezrobocia, czynników ryzyka, zdrowotności populacji. W wielu strategiach dostrzega się istotną rolę kapitału ludzkiego dla rozwoju województwa. Obecnie trwa
uchwalanie programów regionalnych i podpisywanie umów z rządem na realizację tych programów, w których dominuje problem restrukturyzacji systemu świadczeń zdrowotnych.
W zakresie realizacji polityki zdrowotnej, województwo samorządowe, z obecnością przedstawiciela rządu oraz z kasą chorych posiada teoretycznie znaczne zasoby do planowania
i przeprowadzania interwencji zdrowotnych. Wojewoda poprzez regionalne ośrodki monitorowania ochrony zdrowia (lub tego rodzaju jednostki o innych nazwach) dysponuje przy tym
bazą danych umożliwiającą rozpoznanie podstawowych problemów zdrowotnych.
W praktyce nie ma jednak jednoznacznie określonej odpowiedzialności za działania z zakresu
zdrowia publicznego. Obecnie bezpośredni wpływ na kształtowanie polityki zdrowotnej wojewoda może mieć poprzez, zespolonego z jego urzędem, wojewódzkiego inspektora sanitarnego.
Nie wydaje się jednak, by tendencja do przemianowywania komórek oświaty sanitarnej na
komórki promocji zdrowia była wystarczającym zabiegiem gwarantującym uzyskanie rzeczywistych kompetencji. Zasadne wydaje się pytanie o celowość wiązania funkcji inspekcyjnych,
o charakterze ewidentnie kontrolnym, z poczynaniami opartymi na partnerstwie, zaufaniu, braku lęku, czyli na podstawowych warunkach skutecznego oddziaływania społecznego. Przy obecnych uwarunkowaniach inspekcja sanitarna powinna raczej kontynuować swoje zaangażowanie
w programy w zakresie profilaktyki chorób zakaźnych, dotyczące zwłaszcza dystrybucji szczepionek i nadzoru nad wykonywaniem obowiązkowych oraz dodatkowych szczepień.
Powołane dla potrzeb realizacji ministerialnego programu restrukturyzacji regionalne komitety sterujące, mogłyby stać się wojewódzkimi radami do spraw zdrowia w rozumieniu planowanej ustawy o ochronie zdrowia, nie mają jednak doświadczenia w planowaniu interwencji
zdrowotnych. Należy jednak dołożyć starań, by struktury powstałe w związku z programem
restrukturyzacji mogły odegrać zasadniczą rolę w planowaniu regionalnej polityki zdrowotnej. Dzisiejsze niejasne zakresy odpowiedzialności poszczególnych instytucji skutkują znacznymi różnicami w zakresie działań podejmowanych w województwach, różnie inspirowanych i kierowanych.
Kasy chorych — główny dysponent publicznych pieniędzy na świadczenia zdrowotne ukształtowały swe struktury wewnętrzne przede wszystkim do kontraktowania świadczeń zdrowotnych i kontroli ich wykonywania. Stopniowo powinny jednak dojrzewać do realizacji
programów o charakterze profilaktycznym. Profilaktyka jest inwestowaniem w zdrowie i konieczne jest uwzględnienie jej w kontraktach. Ograniczeniem dla kas chorych jest zdefiniowanie ich roli, jako instytucji dokonujących zakupu u uprawnionych do tego świadczeniodawców medycznych. Wiele zadań z zakresu edukacji zdrowotnej pozostaje poza polem
oddziaływania tej struktury. Nie uruchomiono jeszcze w Polsce mechanizmu finansowania
działań profilaktycznych, zwłaszcza profilaktyki pierwszego stopnia, w ramach podstawowej
opieki zdrowotnej. Opłata kapitacyjna (najczęstsza metoda finansowania tej sfery) nie stwarza motywacji do realizowania programów profilaktycznych. Partnerem kas są więc placówki
medyczne i indywidualnie praktykujący lekarze, pielęgniarki i położne. Zapisy odnoszące się
do interwencji w zakresie zdrowia publicznego, pomimo ich obecności w zapisach ustawowych i w statutach zakładów, czy nawet jako element kontraktu, mają więć wciąż niewielkie
szanse na urzeczywistnienie.
73
W wielu kasach chorych powołano jednak komórki organizacyjne odpowiedzialne za promocję zdrowia. Podjęte też zostały próby międzyregionalnej koordynacji ich poczynań, jednak
dalszy ich rozwój wymaga większego zaangażowania zarządów i rad kas w tym obszarze.
Lista zadań dla kasy chorych związanych z programami prewencji i profilaktyki obejmuje:
1.
2.
3.
4.
Wykreowanie ośrodka decyzyjnego w strukturach kasy;
Opracowanie planu opartego o analizę potrzeb i możliwości finansowych;
Szkolenie kadr — poszukiwanie liderów;
Ogłoszenie konkursu na wykonanie określonych elementów planu:
• Wskazanie celu programu;
• Wskazanie grupy docelowej;
• Wskazanie zadań, których wykonania się oczekuje;
• Wskazanie ram czasowych;
• Określenie preferencji — związanych z pozyskiwaniem partnerów społecznych do
realizacji zadania, sponsorów, udziału mediów;
• Ustalenie zasad monitorowania przebiegu realizacji;
5. Powołanie Komisji Konkursowej i rozstrzygnięcie konkursu.
Ośrodek decyzyjny w kasie chorych powinien w maksymalnym stopniu być wyłączony
z innych zadań, gdyż konkursy na wykonywanie programów, monitorowanie ich przebiegu,
bieżąca i konieczna współpraca z “dostawcami” powinny mieć charakter systematycznej, codziennej pracy. W zależności od zakresu i zasięgu programu zdrowotnego biorą w nich udział
różni partnerzy. Np. w programach profilaktycznych – specjaliści w danej dziedzinie medycyny, w programach uruchamiających nacisk opinii publicznej na instytucje zdrowotne — przedstawiciele mediów. Korzystna jest też rekrutacja liderów ze środowisk odbiorców programów, gdyż zwiększa to prawdopodobieństwo rozwijania najskuteczniejszych form oddziaływania. Programy profilaktyki i promocji zdrowia mogą być tworzone przez zróżnicowanych
partnerów społecznych. Indywidualni dostawcy, stowarzyszenia i organizacje pozarządowe
powinny mieć wsparcie organizatorów przetargu. Projekt programu ma autora, recenzenta
i kontraktujących dane działanie. Konieczne jest uwzględnienie dysponenta funduszy
— zakładając aprobatę dla NPZ — który powinien być zdolny do wyegzekwowania standardów interwencji zdrowotnych. W fazie realizacji interwencji w zakresie zdrowia publicznego
sam ośrodek decyzyjny powinien zachowywać się zgodnie z zasadami edukacji promującej,
gdyż tylko to stwarza szansę na uruchomienie procesów o autokorekcyjnym charakterze. Wśród
zadań dla kas chorych znajdują się zwłaszcza te, które wiążą się z chorobami cywilizacyjnymi. Istniejące obliczenia dotyczące DALY dla Polski stwarzają dogodny punkt wyjścia do
planowania programów działania dla kas chorych.
Zarówno personel kasy chorych, jak i świadczeniodawcy powinni zostać objęci systematycznym szkoleniem związanym z zadaniami zdrowia publicznego. Dzisiejszy potencjał kadrowy,
zakres zadań, krótki okres istnienia obecnego modelu finansowania świadczeń zdrowotnych
stanowią poważne bariery przy planowaniu racjonalnych interwencji zdrowotnych poprzez
kasy chorych. Na poziomie województwa trudno jednak o bardziej predysponowaną do tych
zadań strukturę publiczną.
74
W warunkach polskich mamy do czynienia z cechami społecznymi koniecznymi do uwzględnienia przy realizacji działań w zakresie prewencji i promocji zdrowia, a rzutującymi na
budowanie współpracy między partnerami
1. Cechuje nas brak zaufania do władz publicznych wszelkiego rodzaju, chociaż znacznie
silniejsze w stosunku do władz państwowych niż samorządowych, z silnymi postawami
roszczeniowymi wobec nich.
2. Ciągle jeszcze słaby jest stopień samoorganizacji.
3. Niskie jest, omówione wcześniej, poczucie koherencji, co można próbować zmierzyć stosowaną w badaniu nad wprowadzaniem regionów we Włoszech skalą bezradności.
4. ośrodki kierownicze mają niewysoką kulturę organizacyjną. Niewiele z nich spełnia kryteria organizacji samouczących się, konsekwentnych w realizowaniu konstytucyjnej zasady subsydiarności.
75
8
Strategia społecznego wdrażania
interwencji zdrowotnych
Wg raportu WHO najpoważniejsze obciążenie populacji polskiej stanowią choroby układu
krążenia. Dlatego omawiając strategię społecznego wdrożenia interwencji zdrowotnych
posłużymy się przykładem programu profilaktyki chorób układu krążenia.
Dane kliniczne o skali zagrożeń, zjawisko nadumieralności mężczyzn w wieku produkcyjnym, szacowana ilość niewykrytych przypadków nadciśnienia i znacznie gorsza prognoza
przeżycia w Polsce nakazują podejmowanie działań profilaktycznych, zwłaszcza przy
znaczeniu modyfikowalnych czynników w patogenezie tych chorób. W doborze programów
profilaktycznych dotyczących chorób układu krążenia stajemy wobec zjawisk o charakterze
masowym. W tym przypadku konieczne jest planowanie działań o charakterze kompleksowym, obejmujących: ograniczenie występowania modyfikowalnych czynników ryzyka, objęcie działaniami profilaktycznymi osób z grup zagrożonych, wreszcie identyfikację osób
wymagających specjalistycznego leczenia. W zależności od zakresu programu profilaktycznego ośrodek decyzyjny powinien zadbać o zastosowanie odpowiednich narzędzi niezbędnych do przygotowania programu działania.
Na szczeblu krajowym — pod auspicjami instytutu kardiologii realizowany jest rządowy
program ochrony serca. Znacznie wzmocniono potencjał diagnostyczny oddziałów kardiologicznych, a także znacznie zwiększono ilość wykonywanych operacji kardiochirurgicznych.
Stopniowo poprawia się jakość udzielanych świadczeń. Podjęto wiele kampanii informacyjnych dotyczących stylu życia: diety, aktywności fizycznej, stresu, palenia tytoniu. W zakresie
środków leczniczych zapewniono stosunkowo niedrogi dostęp do środków regulujących
gospodarkę tłuszczową. Model decyzyjny tego programu obejmuje Ministerstwo Zdrowia,
które od 1991 roku przekazywało środki na, dokonywane centralnie, zakupy sprzętu oraz
poprzez budżet, a od 1999 poprzez finansowanie wysokospecjalistycznych świadczeń kardiochirurgicznych stworzyło gwarancje finansowe. Instytut kardiologii dokonywał zakupów
centralnych sprzętu diagnostycznego, który przekazywano do wybranych oddziałów kardiologicznych. Uzupełnieniem edukacyjnym tego programu jest organizowanie ogólnopolskich
Dni dla Serca, gdzie poprzez media nasila się ilość przekazywanych informacji o czynnikach
ryzyka. Adresatem programu jest ogólna populacja, do której próbuje się trafić poprzez kontraktowane kampanie w środkach masowego przekazu. W tego typu programach nie bada się,
76
niestety, uzyskiwanych rezultatów. Zakłada się, że do zainteresowanych trafi przygotowana
profesjonalnie i atrakcyjnie informacja. Nie ulega wątpliwości, że ta ostatnia część programu
ma charakter edukacji autorytarnej. Zakres działań podejmowanych lokalnie, jako odpowiedź
na inicjatywę Instytutu kardiologii, jest poza kontrolą ośrodka koordynującego, stąd zróżnicowanie form i stopnia aktywności. W części edukacyjnej realizowany jest tu tradycyjny model
oświatowy.
Wyspecjalizowane agencje badania opinii publicznej mogłyby dokonać oceny skuteczności
przeprowadzanych w ten sposób programów korzystając ze stosowanych w takich sytuacjach
badań opartych o metody statystyczne.
Przy realizacji programów profilaktycznych na poziomie województwa, narzędzia analityczne niewiele różną się od tych możliwych do użycia na szczeblu krajowym. Można już jednak
pokusić się o staranniejszą analizę części województw bardziej zagrożonych występowaniem
czynników ryzyka czy ognisk występowania zachorowań. Informacjami tymi dysponują
regionalne ośrodki monitorowania ochrony zdrowia i kasy chorych. Umocnienie pozycji
regionalnego komitetu sterującego jako potencjalnego koordynatora działań uzgadnianych
z samorządami powiatowymi stworzyłoby tu znacznie większe możliwości podejmowania
intensywniejszych działań w wybranych obszarach województwa. Przy omawianiu realizacji
programu na poziomie lokalnym posłużymy się przykładem programu realizowanego we
Wrocławiu we współpracy ze Szwedami.
W Szwecji realizowany od 1989 roku program profilaktyki kardiologicznej przyniósł znaczący spadek śmiertelności i zachorowalności. Do placówek zapraszano tam rejonowo przynależnych mieszkańców w wieku 40 lat i dokonywano pomiaru wagi ciała, indeksu masy ciała,
ciśnienia, tętna i cholesterolu. Badany wypełniał ankietę żywieniową, udzielał ustrukturowanego wywiadu specjalnie do tego przygotowanej pielęgniarce. W oparciu o zebrane informacje pielęgniarka przygotowywała na barwnym kwestionariuszu prezentacje profilu zdrowotnego i przeprowadzała rozmowę profilaktyczną.
Z superwizją i wsparciem osób zaangażowanych w ten program w Szwecji przystosowano ten
program do warunków Polskich. Nie dysponując automatycznymi analizatorami w placówkach POZ zdecydowano o rozłożeniu procedury na dwie wizyty — pierwszą w punkcie poboru krwi, którą przekazywano do jednego z 4 wytypowanych laboratoriów i drugą — w gabinecie profilaktycznym. Poszerzono zakres badań o określanie nie tylko ogólnego poziomu
cholesterolu, ale i jego frakcji oraz na określanie poziomu glukozy, gdyż w ramach konsultacji
postulowali to specjaliści diabetolodzy. W punkcie poboru krwi badany otrzymuje także zmodyfikowaną do potrzeb polskich przez naszych naukowców ankietę żywieniową. Na indywidualnym, opartym o system PESEL zaproszeniu informuje się o celach programu, określa
godzinę poboru krwi i termin rozmowy. Uwzględniając różnice w systemie organizacji i kształceniu dla celów programu specjalistyczna firma doradcza dokonała wyboru pięćdziesięciu
pielęgniarek, które przeszkolono w wykonywaniu badań i do rozmowy profilaktycznej. Funkcję koordynującą program umieszczono w specjalistycznym ośrodku rehabilitacji kardiologicznej, której kierownik stał się koordynatorem programu. Poniżej przedstawiono schemat
organizacyjny programu.
77
Struktura organizacyjna programu
profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych
Koordynator programnu
d/s medycznych
Kierownik Ośrodka
Ośrodek
Diagnostyki
i Rehabilitacji
Kardiologicznej
Centralna
baza danych
Koordynator programnu
d/s organizacji
i szkoleń
Centrum
programu
Terapia indywidualna
grupy terapeutycznorehabilitacyjnej
Laboratorium
Rejonowy Ośrodek
edukacyjno-terapeutyczny
dla zagrożonych chorobą
naczyniowo sercową
Programy
edukacyjnoterapeutyczne
w rejonie
* Punkt Profilaktyki Kardiologicznej
78
Rejonowy Ośrodek
edukacyjno-terapeutyczny
dla zagrożonych chorobą
naczyniowo sercową
Programy
w rejonie
Programy
w rejonie
Uruchomiono 21punktów profilaktyki i 4 laboratoria, w których dokonuje się pomiaru ogólnego cholesterolu i HDL oraz glukozy. Zaadaptowano kwestionariusze — żywieniowy, wywiadu dotyczącego czynników ryzyka. Program ruszył od maja 1998 roku. Pielęgniarki dokonują pomiaru ciśnienia, tętna, indeksu masy ciała i w rozmowie czynników ryzyka. Program
ten wykazuje wysoką przydatność w wychwytywaniu osób zagrożonych. Około 40 procent
zgłaszających się wykazywało duże natężenie czynników ryzyka, z czego prawie 20 procent
wymagało konsultacji lekarskiej, a około 10 procent podjęło leczenie, które może je uchronić
przed poważniejszymi konsekwencjami . Około 2 procent badanych miało nieprawidłowe
wartości poziomu glukozy, w związku z czym skierowane zostały na dalsze badania diagnostyczne. Ograniczeniem programu jest niska frekwencja — około 34 procent mimo bardzo
pozytywnych recenzji publicznych tego programu. Utrzymując założony profil programu,
w ramach którego prowadzona jest poza badaniami rozmowa profilaktyczna w — w schemacie edukacji uczestnicząca — nacisk obecnie kładziemy na zwiększenie frekwencji (profesjonalna kampania medialna). Dla określenia przyczyn niskiej frekwencji grupa socjologów
przeprowadziła badania wśród osób, które nie skorzystały z zaproszenia. Osoby te wskazywały na nieodpowiednie godziny funkcjonowania gabinetów profilaktycznych, funkcjonowanie ich jedynie od poniedziałku do piątku. Dokonano zmian organizacyjnych uwzględniając wyniki badań, jednak nie przyczyniło się to do wzrostu frekwencji. Wykorzystując budżet
objęto programem 50-latków.
Doszło więc do sytuacji, w której uzyskując wysoką skuteczność w wychwytywaniu osób
zagrożonych nie potrafiono pomimo podejmowanych działań medialnych i organizacyjnych
podnieść frekwencji. Ośrodek kierujący uznał, że konieczna jest dalsza modyfikacja programu upodabniająca go do modelu szwedzkiego, gdzie odpowiedzialność za uczestnictwo
w programie i wynikające z tego honorarium uzyskują praktyki lekarzy rodzinnych, zatrudniających do tego celu swoje pielęgniarki.
We Wrocławiu program ten wykonywano w oparciu o sieć publicznych przychodni, jedynie
w formie pilotażu uczestniczyły w niej dwie placówki lekarza rodzinnego. Wystąpiono z ofertą
uczestnictwa do funkcjonujących praktyk rodzinnych, z których 91 procent wykazało gotowość
udziału w programie. Praktyki uzyskiwały uzgodnioną kwotę za każdego przebadanego, który
już w ramach ubezpieczenia zdrowotnego zostanie skonsultowany przez swojego lekarza
rodzinnego. Uzyskano radykalną poprawę frekwencji, co było celem dokonania manewru.
Program poza celami profilaktycznymi w swej warstwie edukacyjnej stymuluje do odpowiedzialności uczestników za swoje zdrowie. Analiza profilu zdrowotnego wykonana w oparciu
o zastosowane techniki przez profesjonalnie przygotowane pielęgniarki, w klimacie wysokiego komfortu spotkaniowego jest wysoko oceniana w sondażowych badaniach uczestników.
Pielęgniarki, które dążą do jak największej autonomii uzyskały w programie satysfakcjonujące pole, co poprawiło ich poczucie sensu działania i obraz władz samorządowych.
Program wdrożony we Wrocławiu za zgodą Szwedów, uruchomiony został także w Sopocie
i wzbudził zainteresowanie kilku dalszych dużych miast (Gdynia, Szczecin, Kalisz).
79
8.1. Budowanie i działania ośrodka decyzyjnego na szczeblu
lokalnym na przykładzie Wrocławia
Zasadnicze znaczenie dla realizacji programów zdrowotnych ma pozycja ośrodka decyzyjnego. Niezbędne jest też pozyskanie wysoko kwalifikowanych kadr, dysponujących doświadczeniem w zakresie zdrowia publicznego. Zespół taki powinien przygotować plan działania
o określonym horyzoncie czasowym, który powinien zostać zaaprobowany przez gremia decyzyjne określonego szczebla władz. Plan taki podlega ciągłej weryfikacji wynikającej z bieżącej analizy sytuacji. Cel strategiczny wszelkich poczynań zdrowotnych, jakim jest poprawa
zdrowia określonej populacji przekłada się na konstruowanie programów obejmujących przede
wszystkim główne, rozpoznawane zagrożenia. Dziś jeszcze słabo spopularyzowane są stosowane w dokumentach WHO wskaźniki DALY, DALE, PEYTL etc., choć dla dzisiejszych
i przyszłych potrzeb planowania zdrowotnego niezbędne będzie pozyskanie tych informacji,
które umożliwią ich stosowanie na lokalnych szczeblach decyzyjnych. Przy planowaniu zdrowotnym pomocne są wskaźniki, którymi posługuje się nadal wielu polityków zdrowotnych.
Wskaźniki w ochronie zdrowia:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Przeciętna długość życia,
Umieralność niemowląt,
Przedwczesna umieralność (liczba zgonów w młodym wieku),
Zapadalność na choroby (zachorowalność),
Chorobowość,
Dni niezdolności do pracy, na osobę, na rok,
Odsetek inwalidów (osób niepełnosprawnych),
Zużycie alkoholu na 1 mieszkańca,
Liczba wypalonych papierosów (w szt.) na 1 dorosłego,
Liczba ciężko rannych i zmarłych wskutek wypadków drogowych,
Liczba dni pobytu w szpitalach, na osobę, na rok,
Liczba hospitalizowanych,
Liczba leczonych w zakładach psychiatrycznych,
Liczba łóżek szpitalnych na 10 tys. mieszkańców,
Liczba lekarzy na 10 tys. mieszkańców,
Liczba pielęgniarek i położnych na 10 tys. mieszkańców,
Wskaźniki te zespół planujący powinien odpowiednio wykorzystywać. Na szczeblu lokalnym
ich uzyskanie jest możliwe w regionalnych ośrodkach monitorowania, a w części w urzędach
statystycznych. Dodatkowo w urzędach statystycznych można odpłatnie zamówić uzgodniony zakres informacji. Dla realizacji planu niezbędne jest także rozpoznanie edukacyjnych
możliwości podległych placówek opieki zdrowotnej. Także i dziś każdy z publicznych zakładów opieki zdrowotnej ma w swoim statucie obowiązek wykonywania zadań związanych
z tzw. oświatą zdrowotną. Np. we Wrocławiu okazało się, że ani jedna osoba nie zajmuje się
tym w ramach całego etatu, a zadania związane z oświatą zdrowotną są dopisywane pielęgniarkom naczelnym lub przełożonym. Kilka z nich miało w ramach studiów na wydziale
80
pielęgniarskim zajęcia z promocji zdrowia. Jednak panowało powszechne przekonanie, że
w istniejącej sytuacji braków finansowych i kadrowych nie ma warunków na wyłączenie się
z innych zadań powierzanych im przez dyrekcje. Zadania te miały więc marginalną rolę
w strukturze ZOZ-owskiej. Nadzór sprawowany przez pion oświatowy stacji sanitarno
— epidemiologicznych, zajmował się głównie sprawdzaniem w placówkach dokumentacji
z wykonywanych pogadanek i sam takie pogadanki w niektórych instytucjach prowadził.
Przeprowadzono szkolenie pielęgniarek wytypowanych przez dyrektorów publicznych
zakładów opieki zdrowotnej. Wzmocniono ich pozycję negocjując warunki wyłączenia pielęgniarek odpowiedzialnych za edukację zdrowotną z innych zadań placówek. Kolejnym krokiem było wyłonienie na drodze konkursu koordynatorów dzielnicowych ds. promocji zdrowia. Koordynatorom tym powierzono opiekę nad placówkami ZOZ, a także zachęcano do
nawiązania kontaktu ze stowarzyszeniami i grupami aktywnymi w problematyce zdrowotnej.
Do zadań z promocji zdrowia przeszkolono także pielęgniarki szkolne. Uzyskano znaczną
poprawę w aktywności środowisk medycznych, które czynniej włączały się w inicjowane
przez wydział zdrowia kampanie prozdrowotne. Doświadczenie i pozytywne skutki w angażowaniu medycznego środowiska do realizacji zadań z zakresu zdrowia publicznego stworzył
grunt do poszukiwań i stymulowania partnerów także z innych środowisk. Taką dogodną
formą okazało się ogłaszanie konkursu na programy o tematyce prozdrowotnej.
Ogłoszenie konkursu poprzedzono powołaniem jury konkursowego, zabezpieczeniem środków finansowych oraz ustaleniem regulaminu. Oferta trafiła między innymi do szkół, w związku
z podjęciem współpracy z wydziałem oświaty. Pierwsze konkursy były obustronną edukacją.
Zgłosiło się kilku oferentów ze szkół i kilku oferentów z zakładów opieki zdrowotnej. Zasady
selekcji programów były bardzo liberalne, zakwalifikowano do realizacji praktycznie wszystkie propozycje. Odbyło się wiele spotkań, w czasie których uzgadniano zasady wykonywania
programów, sposób ich ewaluacji, uprawnienia kontrolne przedstawicieli urzędu. Organizatorzy przestrzegali zasady subsydiarności, co umożliwiało rzeczowy i partnerski kontakt
z Wykonawcami programów oraz stopniowe wytwarzanie się obustronnego zaufania. Zrozumienie uwarunkowań społecznych — opisanych w dokumentach WHO i przytoczonych
w pracach socjologów — stwarza wszystkim uczestnikom programu głęboką motywację do
angażowania się. Zespół kierujący przy respektowaniu tych zasad staje się współ-twórcą, animatorem procesu społecznego, który ma swoją dynamikę, okresowo trudno rozpoznawalną
nawet dla jego najważniejszych aktorów.
Funkcjonowanie takiego zespołu promocji i profilaktyki wymaga stałej autokorekty, którą
dobrze oddaje poniższy schemat:
81
1 a Projektowanie nowych programów — II cykl
— nowe zespoły
1. Hermetyczne kreowanie
wartości niematerialnych
początek cyklu I
2. Przeszczepianie nowej\
wartości dodanej
w kulturę organizacyjną
struktur
6. Kreowane tych wartości
dla otoczenia
5. Wzór spójnośc
i organizacji
3. Doskonalenia
zasobów ludzkich
4. Zmiana wzorów
zachowań i działań
Rys. 7. Spirala wirtualna w przestrzeni niematerialnego łańcucha wartości wg. K. Perechudy)
Hermetyczne wartości niematerialne to efekt wewnętrznej pracy zespołu kumulującego swój
potencjał i uruchamiający cykl. Proces, ten obejmuje fazy konstytuowania, rozwoju zespołu,
dojrzewania, dokonywania wyborów strategicznych, wyłaniania się mniejszych zespołów.
Model procesu funkcjonowania organizacji samouczącej może być instrukcją dla kierujących
programami promocji i profilaktyki. Funkcjonowanie organizacji można przedstawić w spirali wirtualnej niematerialnego łańcucha wartości. W realizacji programów polityki zdrowotnej
ciągle zachodzi potrzeba autokorekcji działań. Zasadne jest korzystanie z dorobku organizacji samouczącej do rozumienia pewnego naturalnego cyklu, jaki przechodzi każda struktura
organizacyjna i tworzące ją zespoły ludzkie.
W procesie formowania się i profesjonalizacji struktur organizacyjnych zdolnych odgrywać
kreatywną rolę w polityce zdrowotnej konieczne jest uwzględnienie czynnika czasu, który
82
potrzebny jest do osiągnięcia odpowiedniej dojrzałości i kompetencji. Rozpoznanie wszystkich uwarunkowań uruchamianego procesu nie jest jednak możliwe, a w każdym razie ograniczone, stąd konieczność zachowania postawy przedstawionej na powyższym wykresie.
W strukturach samorządowych z natury swej znacznie bardziej zorientowanych na rzeczywistość i jej potrzeby niż struktury pionowe znacznie łatwiej o łagodzenie presji gry politycznej
w polityce zdrowotnej. Presja taka jest szczególnie trudna do przetrwania w fazie konsolidacji
zespołu. Zadania z zakresu zdrowia publicznego mają ciągle jeszcze słabą pozycję, zwłaszcza
w środowiskach medycznych. Gdy w kolejnej kadencji komisja zdrowia rady miejskiej była
kierowana przez lekarza nie było końca presji na lokalny ośrodek polityki zdrowotnej, by
zamiast finansowania „ulotek”, „zabaw” etc. finansować sprawy „poważne”: remonty placówek, doposażenie i płace. Należy też rozpoznawać objawy kryzysu w strukturach zespołu.
Koncepcja promocji zdrowia wyrastała na Zachodzie z obserwacji nieefektywności ciągle
rosnących nakładów na opiekę zdrowotną, miała więc swoje „antymedyczne” ostrze. Przy
stopniu dezintegracji, braku „kapitału społecznego” mechanizm rozwoju przez konflikt ze
środowiskami medycznymi zagraża strategicznym aspektom polityki zdrowotnej, takim, jak
podkreślanie funkcjonalnych więzi w społeczeństwie, potrzebie i konieczności ufania wybranym władzom, budowaniu poczuciu koherencji, stymulowania poczucia rzeczywistego wpływu na sytuację w swej wspólnocie dla włączenia partnerów w proces zmian postaw na prozdrowotne. Deideologizacja tej sfery jest więc w naszej części Europy szczególnie ważna,
ważniejsza nawet niż kwalifikacje poszczególnych członków zespołu.
Materiał uzyskiwany w konkursie ofert wymaga starannej analizy. Uzyskuje się przez to wgląd
w sposób, w jaki pojmują oferenci propozycje tematyczne zespołu kierującego. Bywają i tacy,
dla których konkurs stanowi okazję do uzyskania pieniędzy na programy rekreacyjne, sportowe czy na uzyskanie dodatkowych dochodów. Z każdym oferentem warto nawiązywać kontakt i uzgadniać cele, które zamierza się osiągać. Każdy z oferentów jest głosem jakiegoś
środowiska, którego potrzeby ujawnia w składanej ofercie. Uzyskuje się więc bezcenny materiał poznawczy umożliwiający edukację zespołu sterującego i jego zmianę. Warto zauważyć,
że w prezentowanym doświadczeniu do kolejno ogłaszanych co kwartał konkursów, zgłaszała
się coraz większa liczba oferentów, rósł też udział programów zgodnych z coraz lepiej dostosowanym do potrzeb środowisk planem przygotowanym przez zespół kierujący. Limitowana
ilość środków sprzyja staranniejszej selekcji programów kwalifikowanych do realizacji i wprowadzenia zasady pokrywania w pewnych grupach tematycznych tylko części kosztów, oczekując, że realizatorzy poszukają uzupełniających źródeł finansowania. Te inne źródła to: sponsorzy prywatni, firmy, inne działy wydatków publicznych, środki pomocy społecznej etc.
Kooperacja z „dostawcami” wymaga systematyczności, a pojawiające się bariery w komunikacji wymagają podjęcia pracy nad uzgodnieniem generalnych zasad działania. Temu służy
kolejna faza — szkolenie. Szkolenie powinno obejmować wszystkich uczestników programu
polityki zdrowotnej. Nie tylko na terenie Wrocławia szybko rośnie ilość ofert szkoleniowych,
ale ich poziom jest zróżnicowany, dlatego korzystne byłoby zaangażowanie władz publicznych w stworzenie systemu akredytacji firm szkolących. Obecnie nazbyt wiele jest ofert,
w których szkolenie jest parawanem dla spędzenia czasu w atrakcyjnym miejscu i w dobrych
warunkach. Szkolenie jest inwestycją w zasoby kadrowe i dlatego tak ważny jest dobór programu edukacyjnego. Godne polecenia są szkolenia zagraniczne, gdzie istnieje okazja wysłuchania i obejrzenia „w akcji” funkcjonujących rozwiązań oraz realizowanych interwencji
83
zdrowotnych. Istniejące tam sieci stowarzyszeń o kilkudziesięcioletniej tradycji ( np. misja na
dworcu w Hamburgu) pozwalają lepiej dostrzec dystans, jaki nas dzieli, dają też szkolonym
o trwałych podstawach ich zaangażowania. Konfrontacja ta pozwala też na dostrzeżenie wspólnoty problemowej w najistotniejszych aspektach funkcjonowania systemu wsparcia społecznego i systemów zdrowia. Staranna selekcja osób z placówek publicznych i ze stowarzyszeń
pozarządowych do takiego szkolenia tworzy system nagradzania dla aktywnych, dla których
wyjazd grupowy jest także dodatkową okazją do integracji. Stosunkowo nietrudno jest też
o partnerów po stronie zachodniej, którzy w ramach puli na wspólne programy z krajami
rozwijającymi się często pokrywają część kosztów. W strategii wdrażania interwencji zdrowotnych dobre warunki rozpoznania możliwości zespołu kierującego i możliwości wykonawców daje też udział w ogólnopolskich kampaniach prozdrowotnych.
Także i te epizodyczne działania dobrze jest wykonywać w oparciu o konkurs ofert. Z wyłonionych oferentów powołuje się zespół roboczy z udziałem przedstawicieli administracji,
przygotowujący scenariusz programu. Spotkania konsolidują grupę zadaniową, dojrzewającą
do przejmowania odpowiedzialności za przebieg akcji i dysponowania przeznaczonymi na
nią środkami. Takie przykładowe akcje to: „Dzień bez papierosa”, „Dzień solidarności z AIDS”,
„Dni przeciwnarkotyczne”, „Tydzień dla serca”, „Dni przeciwnowotworowe”, „Obchody dnia
wiosny”. Przeprowadzanie tego rodzaju akcji uzmysławia realizatorom trudny problem
zagrożeń zdrowotnych, a z drugiej strony ujawnia i pobudza określone potrzeby zdrowotne,
których zaspokojenie warunkuje poczucie bezpieczeństwa. Konsekwencją organizowania sporadycznych akcji powinno być podjęcie systematycznych działań, umożliwiających zainteresowanym uzyskanie określonych interwencji zdrowotnych.
Przy osiągnięciu pewnego poziomu zaawansowania, zespoły kierujące programami mogą traktować udział w tego rodzaju ogólnopolskich kampaniach jako okazję do prezentacji pracy
własnych zespołów i stworzyć szansę dotarcia do większej liczby mieszkańców z ofertą
i informacją.
Oto przykłady kampanii obejmujących newralgiczne problemy zdrowotne, które warto wprowadzić do stałego kalendarza imprez:
„Tydzień dla serca”. Głównymi wykonawcami tego programy powinni być pracownicy
medyczni, studenci medycyny, wolontariusze etc. Zespół realizatorów powinien najpierw
uzgodnić warunki uruchomienia w miejscach licznie odwiedzanych takich, jak: domy handlowe, apteki, większe sklepy, punktów informacyjnych, zaopatrzonych w materiały mówiące
o czynnikach ryzyka w chorobach układu krążenia. W punktach tych powinna być oferowana
możliwością dokonania pomiaru ciśnienia i tętna krwi, a w punktach organizowanych w placówkach leczniczych zasadne jest stworzenie także możliwości pomiaru poziomu cholesterolu. Uzupełnieniem tego rodzaju akcji mogą być festyny z programem prozdrowotnym. Z takiej oferty korzysta corocznie od 20 do 40 tys. wrocławian. Około10 procent z nich korzysta
z pomiaru ciśnienia. Osoby, u których wykazuje się nieprawidłowe jego wartości, są kierowane na konsultacje kontrolne, przy zwróceniu uwagi na to, aby nie budzić u tych osób lęku.
Program realizowany we Wrocławiu dopracował się własnego logo, przy czym od 1994 roku
stopniowo zmieniała się jego forma. Obecnie jest to prezentacja dorobku grup z różnych środowisk, a szkoły i przedszkola mają własne programy.
84
„Dni przeciwnowotworowe”. Lęk przed rakiem jest nadal poważnym problemem, a brak
czujności opóźnia rozpoznanie choroby, co pogarsza prognozę leczniczą. Pomimo, iż obecne
przepisy pozwalają korzystać z pomocy onkologa bez skierowania, istnieją wciąż bariery
w dostępie do specjalistów. Dlatego w ramach takiej kampanii zatrudnia się na jeden tydzień
lekarzy onkologów, którzy dyżurują w kilkunastu przychodniach miejskich. W ten sposób
dąży się do zmniejszenia lęku przed chorobą, do rozpowszechnienia wiedzy o czynnikach
ryzyka oraz zachęca się do czujności onkologicznej. W pracowniach diagnostycznych zakupuje się też potrzebną ilość niezbędnych badań diagnostycznych (mammografia, badania antygenów PSA, badania rentgenowskie ultrasonografia etc.), na które onkolodzy mają prawo
kierować nieodpłatnie osoby z podejrzeniem zmian. Znaczącą rolę w organizowaniu tych
kampanii mają od trzech lat stowarzyszenia: „Europa donna” oraz „Stowarzyszenie kobiet po
mastektomii”, co ułatwia pokonywanie izolacji osób po leczeniu. Dni przeciwnowotworowe
zwykle kończy się imprezami otwartymi, z programem edukacyjnym i atrakcyjnym artystycznie. Udział w programach znanych osób, które same mają doświadczenie onkologiczne,
dodatkowo uwiarygodnia poczynania zespołu realizatorów. Z konsultacji onkologicznej
korzysta w czasie takich dni od 1200 do 2000 osób, i u niemałej ich liczby wykrywa się
nowotwory, wymagające natychmiastowego leczenia.
Kampanie „Trzymaj się Prosto”. Ponad połowa dzieci i młodzieży ma nieprawidłową postawę, co w przyszłości stwarza poważne problemy zdrowotne. Na powszechność tego zjawiska mają uczulać rodziców i nauczycieli imprezy realizowane w szkołach, propagujące radość
ruchu, prezentujące zasady właściwego żywienia i jego wpływ na stan kośćca, prezentujące
właściwe ćwiczenia. Informuje się także o możliwościach i konieczności leczenia wad postawy. We Wrocławiu informuje się o możliwościach korzystania z usług Centrów Korekcji Wad
Postawy.
„Dni przeciwnarkotyczne”. Program ten realizowany jest corocznie i podejmuje działania
edukacyjno-profilaktyczne, posługując się hasłami zachęcającymi do czynnego przeciwstawiania się zjawisku narkomanii, np. „Nie bądź biernym świadkiem”. Przebieg dni jest w coraz
większym stopniu przygotowywany przez stowarzyszenia profesjonalistów, w tym przez pracowników Monaru, stowarzyszenia rodziców dzieci uzależnionych oraz samych uzależnionych, zorganizowanych we wspólnotę anonimową. W kampanii informacyjnej ukazuje się
możliwości podjęcia leczenia, ułatwia rodzinom wyjaśnienie obaw i podejrzeń (także przez
nieodpłatne badania moczu na obecność ciał aktywnych), a osobom dotkniętym problemem
umożliwia się skorzystanie z konsultacji. Uatrakcyjniają program happeningi organizowane
w centralnych punktach miasta, ukazujące konieczność szybkiej reakcji na pojawiający się
w otoczeniu problem. Także i tutaj udział organizacji pozarządowych i środowisk zainteresowanych powoduje lepszy dobór działań.
„Dzień wiosny”. Program ten stanowi od kilku lat wyzwanie dla osób odpowiedzialnych za
wychowanie dzieci i młodzieży w trzeźwości, oraz szerzenie pozytywnych wzorców zachowań. Po kilku latach prób tworzenia zdrowych miejsc koncentracji, w których nie udawało się
jednak uniknąć epizodów nadużywania alkoholu i rozprowadzania narkotyków, zespół oparł
się w większym stopniu o działania prozdrowotne realizowane w szkołach. Na ogłoszony
85
konkurs ofert na sposób zagospodarowania “Dnia wiosny” , napłynęło ponad 100 propozycji.
Większość z nich obejmowała propozycję także na dni poprzedzające. Proponowane zawody
sportowe, konkursy plastyczne i literackie organizowane w szkołach okazały się skutecznym
sposobem zatrzymania dzieci i młodzieży pod kontrolą wychowawców. Zespół koordynatorów został mile zaskoczony niewielkimi oczekiwaniami finansowymi szkół, które złożyły
oferty. Niskie koszty, obejmujące kilkaset złotych na nagrody oraz zakup materiałów plastycznych, umożliwiły zakwalifikowanie wszystkich zaproponowanych programów do realizacji i uzyskanie efektów, które znacznie przekroczyły oczekiwania.
W tego rodzaju działaniach efekt mierzony jest przede wszystkim oddźwiękiem społecznym.
Liczba uczestników, ilość przeprowadzonych konsultacji, wykonanych pomiarów, wychwyconych nieprawidłowości, frekwencja na festynach i imprezach oraz reakcje mediów są miarą
efektywności podejmowanych kampanii zdrowotnych. Dla systematycznie pracujących
zespołów kampanie te tworzą dodatkową możliwość uzyskania wsparcia społecznego dla innych działań prozdrowotnych. Sprawiają np., że łatwiej jest pozyskać dodatkowe źródła
finansowania od sponsorów, zainteresowanych tworzeniem swojego prospołecznego image’u.
Należy pamiętać, że w naszych warunkach klimatycznych imprezy plenerowe, tak zgodne
z propagowaniem zdrowego stylu życia, narażone są na ryzyko, jakie niesie nieoczekiwana
zmiana pogody. Przygotowany dużym nakładem pracy i kosztów program może wtedy okazać się fiaskiem. Nawet w tak zasobnym mieście jak Wrocław, trudno o zapewnienie dla tak
dużej liczby ludzi obiektu zamkniętego, na ewentualność zmiany pogody, gdyż to zwielokrotnia koszty. W takich przypadkach poczucie porażki nawet dla dojrzałych zespołów kierowniczych stanowi poważne obciążenie. Aby je zminimalizować, trwa poszukiwanie dobrej formuły na „koronowanie” całorocznej pracy, będącej czytelnym znakiem dla wszystkich o konieczności prowadzenia aktywnej polityki zdrowotnej przy równoczesnym kontynuowaniu
spotkań masowych. Angażowanie organizacji pozarządowych do tych akcji sprzyja ich rozwojowi, jest także okazją do rekrutowania ludzi aktywnych. Udział w tego typu kampaniach
stanowi też dogodny punkt wyjścia do działań systematycznych.
Dokonanie wyboru programu i form oddziaływania warunkowane jest nie tylko rangą problemów zdrowotnych. Ważne jest także to czy dla danych problemów zdrowotnych:
•
istnieją interwencje o uznanej skuteczności. Np. poważnym problemem onkologicznym
są nowotwory płuc, rośnie także szybko ilość zachorowań na raka jelita grubego. Dla obu
tych zachorowań brak jest jednak mało nieinwazyjnych i niedrogich technik profilaktycznych i przesiewowych. Proponowane wykonywanie masowo zdjęć małoobrazkowych,
o co dopominali się mocno pulmonolodzy jest sprzeczne z zaleceniami radiologów, przestrzegających przed narażaniem populacji na skutki pobrania nawet niewielkich dawek
promieniowania rentgenowskiego. W profilaktyce chorób układu krążenia, raka piersi
i nowotworów szyjki macicy istnieją natomiast dobre i skuteczne metody diagnostyczne.
•
dysponuje się kadrą i możliwościami technicznymi. Na przykład proktolodzy zachęcają
do wykonywania sigmoidoskopii, jako techniki badania przesiewowego dla osób powyżej
45. roku życia. Podołanie takiemu zadaniu zwykle przerasta możliwości kadrowe, techniczne i finansowe, pomimo przekonania specjalistów o skuteczności tego rodzaju programu.
•
W profilaktyce I stopnia, podobnie jak i w promocji zdrowia zasadniczą rolę odgrywa
edukacja. Planując realizację programów konieczne jest uwzględnienie populacji, która
ma być odbiorcą tych interwencji.
86
•
Kryterium: populacyjne. Przy planowaniu promocji zdrowia, w której staramy się ukształtować prozdrowotny styl życia, grupą najbardziej podatną są dzieci i młodzież. Ta część
populacji jest w okresie formowania się swoich wzorców postępowania i stąd wartość
i znaczenie inwestowania w to środowisko.
•
Modyfikowalne czynniki ryzyka. Zwłaszcza w chorobach układu krążenia dieta, nikotyna, ruch i stres odgrywają uznaną i dominującą rolę.
•
Wysoka pozycja w hierarchii chorobowości. Np. rak piersi jest głównym nowotworem
u kobiet. Jego wczesne wykrycie radykalnie poprawia prognozę i obniża koszty leczenia.
Cukrzyca staje się coraz poważniejszym problemem. Wady postawy stanowią poważne
zagrożenie młodego pokolenia.
•
Znaczne szkody społeczne. Alkoholizm i narkomania — dotykające uzależnionych, ich
rodziny i krąg społeczny.
Wyżej wymienione kryteria wskazują na zróżnicowanie uwarunkowań przy podejmowaniu
decyzji kierunkowych. Należy uwzględnić np. czynnik o charakterze psychicznym, jakim
jest, związana z formowaniem się osobowości, podatność dzieci i młodzieży na oddziaływanie programowe.
Rozpoznanie tzw. modyfikowalnych czynników ryzyka to wynik wieloletnich medycznych
prac badawczych. Podobnie analiza chorobowości. Skutki społeczne dotyczą wszelkich
zachorowań, jednak zwłaszcza przy alkoholizmie i narkomanii ich uderzanie w poczucie bezpieczeństwa sprawia, że są tak społecznie istotne.
Rozpoznanie sytuacji i nawiązane więzi ze środowiskami aktywnymi pozwalają na przejście
do kolejnej fazy działania, czyli do realizacji wybranych programów profilaktycznych
i programów promocji zdrowia.
W praktyce zasadne jest rozróżnienie trzech rodzajów interwencji zdrowotnych:
1. świadczeń leczniczych;
2. interwencji z dominacją profilaktyki, adresowanych do środowisk zagrożonych;
3. interwencji z przewagą elementów o charakterze promocji zdrowia.
W dalszej części tego opracowania zajmujemy się głównie drugim i trzecim rodzajem interwencji.
8.2. Interwencje z dominacją profilaktyki, adresowane
do środowisk zagrożonych
Przygotowanie zespołu i rozpoznanie „zaplecza” kooperującego umożliwia podjęcie konstrukcji
programów w obszarach największych zagrożeń. Jak wielokrotnie wspomniano główne
obciążenie dla stanu zdrowia społeczeństwa stanowią choroby układu krążenia oraz choroby
nowotworowe.
Programy profilaktyki chorób układu krążenia
Program ten opisano wyżej, wskazując na znacznie większą skuteczność działań podejmowanych na szczeblu lokalnym.
87
Programy profilaktyki chorób nowotworowych
W chorobach nowotworowych poważnym problemem jest zbyt późne ich rozpoznawanie, co
drastycznie pogarsza skuteczność leczenia i zwiększa społeczne koszty. Postulowaną przez
naukowców czujność onkologiczną zaplanowano rozwijać w oparciu o program Samobadania piersi. Rak piersi, najczęściej występujący u kobiet złośliwy nowotwór, wcześnie zdiagnozowany daje się zoperować bez poważnych konsekwencji zdrowotnych. Polki jednak,
znacznie rzadziej niż kobiety w innych krajach (Polki — 4 procent do Szwedki — 40 procent)
badają swoje piersi, co sprawia, że nowotwory są rozpoznawane dopiero w stadium znacznego zaawansowania. Do onkologów trafiają wszędzie na świecie w zdecydowanej większości
kobiety, które same u siebie rozpoznają zmianę w piersi. Wyrobienie nawyku systematycznego kontrolowania piersi zwiększa prawdopodobieństwo wcześniejszego wychwytywania zmian.
W tym celu, we współpracy z onkologami przeszkolono około 300 pielęgniarek, dla których
przygotowano też odpowiedni skrypt, a następnie uruchomiono 40 punktów samobadania
piersi. Dla osób uczestniczących w programie otwarto ośrodek szybkiej diagnostyki, do którego trafiają kobiety stwierdzające u siebie zmiany w gruczołach, a od 2 lat także wszystkie
kobiety uczestniczące w programie, w wieku powyżej 50 lat. W ośrodku prowadzi się badania
diagnostyczne: mammografię i ultrasonografię. Program jest realizowany od 1995 r., rocznie
edukowanych jest około 30 000 kobiet, z których około 3000 trafia do ośrodka szybkiej diagnostyki. Około 1000 osób wymaga różnych interwencji medycznych, w tym rokrocznie
wykrywanych jest kilkanaście złośliwych zmian nowotworowych. Oprócz stałych punktów
samobadania, w porozumieniu z zakładami pracy zatrudniającymi dużo kobiet, organizowane
są także punkty ruchome, co ułatwia zainteresowanym udział w programie. Kobieta zgłaszająca się do programu uczona jest, jak należy samej badać piersi, może przećwiczyć na fantomach wykrywanie guzków, poznaje budowę gruczołu piersiowego. Podczas takich zajęć uzyskuje ona informację o czynnikach ryzyka nowotworowego, jest też zachęcana do systematyczności, a także do regularnej kontroli ginekologicznej. Połączenie elementów edukacji prowadzonej przez dobrze wyszkoloną, także w zakresie komunikacji, pielęgniarkę, z możliwością pełnej i nieodpłatnej diagnozy zachęca kobiety do udziału. Wykazują to ankiety ewaluujące program. Pozytywnie też odbierana jest rola pielęgniarek i położnych, z którymi kontakt
staje się mniej stresujący, a które z kolei doceniają stopień uzyskanej autonomii. Ten edukacyjno-profilaktyczny program wspierany jest przez Stowarzyszenia Europa Donna oraz
Stowarzyszenie Kobiet po Mastektomii etc. Skuteczność programu mierzona jest licbą edukowanych kobiet, a pośrednio, spadkiem ilości nowotworów w zaawansowanych fazach
w rejonie objętym programem, co odnotowują onkolodzy. Uwzględniając częstość występowania nowotworu w populacji i ilość wychwytywanych w ramach programu przypadków
zmian nowotworowych, obliczono, że około 15 procent raków piersi trafia do onkologów
z tego programu. Koszty roczne programu wynoszą około 400 000 zł.
Program profilaktyki raka szyjki macicy
To przykład programu, którego pomysł jest skutkiem postrzegania władz miejskich jako sprzyjających działaniom prozdrowotnym. W przychodni, w której dobrze funkcjonuje punkt
samobadania piersi, ginekolog i położna zadeklarowali gotowość wykonywania badań przesiewowych ukierunkowanych na wychwytywanie raka szyjki macicy. Kobiety, które uczą się
samobadania piersi, są zapraszane do pracowni ginekologicznej, gdzie pobiera się próbki do
88
badań cytologicznych. Po badaniu pilotażowym, przeprowadzonym w dzielnicy o największej zachorowalności na raka szyjki macicy, programem stopniowo obejmuje się kolejne części miast.
Programy profilaktyczne w środowiskach dziecięcych i młodzieżowych.
Karta Zdrowia Ucznia. We Wrocławiu w latach l996 –1997 przebadano około połowy czternastolatków, w zakresie badań medycznych i psychologicznych przygotowanym przez ekspertów. Okazało się, że około 10 procent badanych ma nieprawidłowe wartości cholesterolu,
prawie 30 procent zagrożonych jest alergią, u ponad połowy badanych występują różne wady
budowy. W badaniach psychologicznych stwierdzono, że ponad 30 procent osób ma różne
problemy emocjonalne, u 10 procent z nich nasilenie tych problemów jest znaczne, a około
5procent wymaga już postępowania terapeutycznego. Dzięki tym badaniom wychwycono
nasilone problemy zdrowotne młodych ludzi, w fazie krytycznej dla ich rozwoju, i podjęto
działania zaradcze. Wczesna interwencja może bowiem korzystnie zmienić życiowy scenariusz u sporej grupy młodych ludzi. Od nowego roku szkolnego planowane jest wznowienie
przesiewowego procesu diagnozowania potrzeb psychologicznych w środowiskach młodzieżowych.
Program korekcji wad postawy
Według przeprowadzonych badań, około 50 procent uczniów ma wady postawy, które są poważnym problemem zdrowotnym. Realizowany przez szkoły program gimnastyki korekcyjnej obejmuje tylko dzieci z klas pierwszych do trzecich, kończy się więc przed okresem naturalnego skoku wzrostu w okresie pokwitania. Aby ten brak uzupełnić od września 1994 roku
zorganizowano, w dogodnych miejscach, centra korekcji wad postawy. W dogodnych dla
rodziców godzinach przyjmuje w nich nieodpłatnie ortopeda, który stwierdzając wady postawy kieruje ucznia na około 3-miesięczne zajęcia rehabilitacyjne prowadzone w centrach. Dzieci
z najpoważniejszymi zaburzeniami postawy kierowane są nadal do istniejących poradni wad
postawy. Dzięki temu programowi poradnie mogą staranniej leczyć poważniejsze schorzenia,
a przez centra przewija się rocznie około 8000 uczniów wymagających mniej zaawansowanych zabiegów. Gimnastyka, basen, dobrze dobrane zajęcia rehabilitacyjne wymagają kontynuowania także po zakończonym okresie ćwiczeń w centrum, stąd ważne jest zapoznawanie
rodziców z zasadami korekcji i mobilizowanie ich do wspierania dalszych ćwiczeń dzieci.
Programem wspierającym pracę centrów jest systematyczne szkolenie nauczycieli wychowania fizycznego w prowadzeniu w ramach zajęć WF ćwiczeń korzystnych dla danego wieku
i postawy. W programie tym współpracujemy z akademią wychowania fizycznego, dwaj koordynatorzy zewnętrzni nadzorują jakość pracy centrów ( lekarz i pracownicy AWF). Roczny
koszt programu wynosi około 350 000 zł.
Programy profilaktyki uzależnień.
Od początku lat dziewięćdziesiątych monitorowane jest we Wrocławiu zjawisko uzależnień.
Od około dwóch lat nie obniża się w tym mieście wiek inicjacji alkoholowej (11,5 roku).
W profilaktyce pierwszego stopnia nie ma większego znaczenia rodzaj substancji uzależniającej. Istotą programu jest wykształcenie postaw odpornych na pokusę używania niebezpiecz89
nych środków. Dlatego priorytetowo traktowane jest oddziaływanie na dzieci i młodzież. Inwestuje się też znaczne środki na szkolenie nauczycieli, z których najlepsi stają się liderami do
spraw uzależnień w swoich szkołach. Przez wiele lat programy przeciwdziałania uzależnieniom rozwijały się niezależnie od innych programów prozdrowotnych. Rozwijając sieć szkół
promujących zdrowie w liceach, zorientowano się, że sprawy stosunku do substancji uzależniających mają zasadnicze znaczenie dla zachowań tej grupy wiekowej. Doszło więc do integracji liderów ds. uzależnień z koordynatorami programu szkoły promującej zdrowie.
Zdecydowana większość programów profilaktyki I stopnia realizowana jest w szkołach. Programy te są wybierane w konkursie ofert, rozstrzyganym co kwartał, w którym dopuszcza się
uczestnictwo osób fizycznych i stowarzyszeń. Poprzez ten tryb wyboru programów przeciwuzależnieniowych, realizowany od 1994 r., ukształtował się rynek konkurujących dostawców,
co umożliwia selekcję ofert najwyższej jakości. Umowy podpisywane z realizatorami programów zawierają też klauzule, umożliwiające nadzór nad rzetelnością ich wykonywania. Do
tego celu zatrudnia się zewnętrznych audytorów, którzy sprawdzają zgodność terminarzy,
frekwencję, warunki, w jakich prowadzone są zajęcia. Istotne jest to zwłaszcza w stosunku do
ofert profilaktycznych II i III stopnia, do których realizacji angażowane są poradnie odwykowe, stowarzyszenia, kluby, świetlice osiedlowe i parafialne, domy ciepła. Dzięki dodatkowym środkom pochodzących z programów poradnie odwykowe znacznie wzbogaciły swoją
ofertę, obejmując opieką także osoby współuzależnione i ich dzieci. W ramach profilaktyki
III stopnia angażowane są cztery ośrodki interwencji kryzysowej, finansowane przez miasto,
które świadczą profesjonalną pomoc potrzebującym. Mnogość podmiotów i wielosektorowa
odpowiedzialność za problem uzależnień, ich kryminogenny aspekt, stworzyły potrzebę współpracy wielu osób i instytucji. Powołane w 1994 r. Forum do spraw uzależnień skupia około
100 podmiotów i wydaje Biuletyn Informacyjny. Regularne, odbywające się co dwa miesiące,
spotkania ułatwiają rozwiązywanie spraw będących na pograniczu kompetencji różnych
instytucji.
Profilaktyczne działania I stopnia ukierunkowane są na zapobieganie pojawienia się zjawiska uzależnień. Są to:
•
•
•
•
Profilaktyczne programy edukacyjne adresowane dla dzieci i młodzieży; szkolenie liderów profilaktyki uzależnień (uczniów); spotkania i konkursy z nagrodami w szkołach obejmujące około 10 000 uczniów. Wykonawcami tych programów są: stowarzyszenia, uczelnie, nauczyciele, specjaliści z poradni odwykowych.
Programy rekomendowane przez Państwową Agencję ds. Rozwiązywania Problemów
Alkoholowych. Bierze w nich udział około 30 tysięcy uczniów
działania artystyczne w środowisku dzieci i młodzieży: happeningi i warsztaty, parady etc.
Szkolenia poszerzające wiedzę nauczycieli z zakresu problematyki uzależnień. Szkolenia
te obejmują: szkolnych doradców ds. uzależnień i innych nauczycieli, a prowadzone są
różnymi metodami.
Profilaktyka II stopnia obejmuje zapobieganie rozprzestrzenianiu się zjawiska poprzez uruchomienie sieci placówek socjoterapeutycznych, w których objęto opieką dzieci i młodzież
z rodzin dysfunkcyjnych. Te placówki to: zespół ognisk wychowawczych, parafie, stowarzyszenia pozarządowe etc.
90
Profilaktyka III stopnia polega na udzielaniu pomocy osobom dotkniętym uzależnieniem
i ich rodzinom poprzez terapię w ośrodków leczniczych, organizację pomocy ofiarom przemocy domowej (niebieska linia); spieranie stowarzyszeń, finansowanie klubów abstynenta
etc. Do programów tego typu należą:
• Program terapeutów ulicznych, który polega na pracy w środowisku i zajmuje się m.in.
wymianą strzykawek, zachętą do podejmowania leczenia, pomocą psychologiczną i medyczną, doprowadzaniem osób potrzebujących pomocy do ośrodka.
•
Ruchome punkty informacji o narkomanii, HIV/AIDS organizowane na dworcu, w domach towarowych, ruchliwych punktach miasta. Działalność ta prowadzona jest we współpracy z Monarem.
8.3. Interwencje z przewagą elementów o charakterze promocji
zdrowia — programy oparte o model siedliskowy
Sieć szkół promujących zdrowie
Wspomniane wyżej rozpoznanie stanu zdrowia populacji czternastolatków przeprowadzone
w latach 1996–1997 dokonywało się równolegle z rozpoczęciem pracy sieci szkół promujących zdrowie. Obserwowane powszechne problemy emocjonalne dzieci i młodzieży wymagały podjęcia zaplanowanego na wiele lat procesu przeorientowania szkół. We Wrocławiu
postanowiono wykorzystać możliwości, jakie zawiera w sobie społeczność szkolna. Program
uruchomiono od września 1996 r. Szkoła promująca zdrowie nie tylko przekazuje wiedzę
o zdrowiu, istotą tego programu jest zaangażowanie całej społeczności, a więc włączenie
uczniów, nauczycieli i rodziców do budowania wspólnie rzeczywistości szkolnej. Należy tu
podkreślić, że program sieci szkół promujących zdrowie ma charakter ciągłego procesu. Szkoły
promujące zdrowie charakteryzuje:
•
•
•
Demokratyzacja społeczności szkolnej. Szkoła promująca zdrowie to szkoła, w której nauczyciele i uczniowie czują się dobrze i we współpracy z rodzicami starają się o umacnianie tego stanu rzeczy.
Prowadzenie edukacji zdrowotnej. Przy czym istotna jest nie tylko treść, ale i forma, która
w maksymalnym stopniu ma być oparta o model edukacji promującej. W jej zakres wchodzą higiena osobista, bezpieczeństwo i pierwsza pomoc, aktywny styl życia i ruch, odżywianie i zdrowa żywność, rozwój osobisty i radzenie sobie ze stresem, komunikacja interpersonalna, rodzina i edukacja seksualna, wolność od substancji uzależniających.
Współpraca społeczności szkolnej. Chodzi tu o współpracę wszystkich podgrup wewnątrz
społeczności szkolnej w realizacji dwóch wyżej wymienionych wcześniej celów. Te podgrupy to klasa szkolna, pokój nauczycielski, administracja i dyrekcja szkoły, grupy rodziców, zespół kuchenno-świetlicowy.
Umacnianie się grup wewnątrz szkoły stawia w centrum zainteresowania problem zewnętrznego otoczenia szkoły. Rozpoczynając przygotowania do uruchomienia sieci szkół promujących zdrowie skorzystano z doświadczeń trenerów duńskich. W dwóch cyklach szkoleń
mających miejsce w Danii, przeszkolili oni około pięćdziesięciu nauczycieli w prowadzeniu
programów promocji zdrowia w szkole. Cykle przedzielone były kilkumiesięcznym okresem,
91
w którym uczestnicy szkolenia wykonywali uzgodnione z trenerami zadania. W drugim cyklu
omawiano wyniki kilkumiesięcznej pracy, a przed wyjazdem trenerzy wskazali potencjalnych
11 liderów. Osoby te podjęły rolę założycieli sieci szkół promujących zdrowie we Wrocławiu.
Wydział oświaty zapewnił tej grupie pewne ulgi w realizacji programu nauczania, tak, by byli
oni w stanie angażować się w nowe specyficzne zadania. Z naszego doświadczenia wynika,
że jest to trudny i długotrwały proces, w którym udaje się spełnić tylko część założeń.
W każdej z tych szkół zauważa się różne problemy, wszędzie najtrudniej uzyskać systematyczne uczestnictwo rodziców. A jednak udało się uruchomić pewien rzeczywisty proces społeczny, w którym już w szkole integrują się zespoły zadaniowe. W ocenie przeprowadzonej
po roku realizowania programu zauważono przewagę szkół uczestniczących w programie nad
szkołami nie objętymi nim, w pewnych parametrach. Są to: mniejsza liczba uczniów z obniżoną samooceną i z obniżoną pewnością siebie, mniej jest w szkołach promujących zdrowie
uczniów z objawami depresji, uczniowie tych szkół lepiej radzą sobie z agresją i ze stresem.
Comiesięczne i kwartalne spotkania koordynatorów z poszczególnych szkół oraz wymiana
doświadczeń służą umacnianiu tych pozytywnych tendencji.
Sieć Przedszkoli Promujących Zdrowie
Koordynatorzy sieci szkół promujących zdrowie największe trudności napotykają w angażowaniu rodziców do udziału w programie. Zauważa się też silną tendencję do powielania przez
rodziców schematów pedagogicznych wyniesionych z domu, co zagraża dziedziczeniem także niekorzystnych wzorców wychowawczych. Aby temu przeciwdziałać od stycznia1999 roku
uruchomiono program promujący zdrowie w przedszkolach. Akces do programu zgłosiło trzydzieści przedszkoli. W tym programie najistotniejsza jest współpraca nauczycieli przedszkoli
z rodzicami, przy udziale starannie przeszkolonych koordynatorów. Zauważalna jest pozytywna reorientacja postaw rodziców, którzy uzyskują możliwość poznania nowocześniejszych
metod wychowawczych.
Rozwój społeczności lokalnych
Koncepcja siedliskowa promocji zdrowia wymaga obecności i współuczestnictwa promotorów zdrowia w problemach danej społeczności. W 1996 r. powołano we Wrocławiu pięciu
dzielnicowych koordynatorów promocji zdrowia przy zespołach opieki zdrowotnej. Pomimo
osłony i wsparcia ta grupa ludzi dobrze przeszkolonych i aktywnych nie potrafiła wejść głębiej w problemy lokalnego środowiska. Rozmiar dzielnic jest za duży (około 100 000 dzielnica nie jest zresztą siedliskiem), a z kolei osiedla zbyt liczne, by lokalni dzielnicowi koordynatorzy byli w stanie współuczestniczyć w życiu codziennym społeczności osiedli. Porażka tej
inicjatywy ma też swe źródło w odgórnym budowaniu tego programu, bez rozpoznania potencjału lokalnego. Koordynatorzy dzielnicowi z powodzeniem natomiast wspierali i planowali
programy profilaktyczne realizowane przez placówki służby zdrowia. Każdy z ZOZ-ów realizował plan promocji zdrowia. Znalazły się w nich działania adresowane do poszczególnych
grup chorych, edukujące je w bardziej efektywnym radzeniu sobie z chorobą. Edukowane do
większej samodzielności były np. grupy chorych na cukrzycę, astmę, stwardnienie rozsiane
i osoby starsze („Jesień życia”) etc. W programach dzielnicowych uruchomiono program profilaktycznych badań okulistycznych dzieci.
92
Choć w tych działaniach dominowała edukacja autorytatywna to jednak programy te pozwalały integrować się grupom chorych, wspierano ich interakcje oraz umożliwiano dyskusję
i wymianę doświadczeń.
Program Forum Jakości Życia — „Moje osiedle”
Dotychczasowa praca i realizacja wielu programów ukształtowała lokalne środowiska aktywne w promocji zdrowia. Koordynatorzy sieci szkół promujących zdrowie stanęli przed
koniecznością wyjścia poza czas pracy szkoły, także poza jej siedzibę. Narastający problem
czasu wolnego, nasilanie się zagrożeń uzależnieniami, agresją doprowadziły do przekonania,
że potrzebne są działania na rzecz integracji wokół treści pozytywnych ludzi w ich siedliskach. Dotychczasowa praca i realizacja wielu programów ukształtowała już lokalne środowiska aktywne w promocji zdrowia. Z drugiej strony różne agendy miejskie realizują różne
programy — kulturalne, sportowe. Place zabaw dzieci są wyposażane w urządzenia sprzyjające ich rozwojowi fizycznemu, na podwórkach instalowano kosze. Zwiększa się stopniowo
ilość ścieżek rowerowych. Umacnia się też pozycja rad osiedli, które stają się coraz lepszymi
gospodarzami na swoich terenach. Do konkursów na prowadzenie świetlic zgłaszają się parafie, przy których wolontariusze prowadzą zajęcia dla dzieci i gdzie dożywia się dzieci z rodzin
uboższych. Rośnie więc ilość partnerów społecznych, którzy poznają zespół profesjonalistów
z wydziału zdrowia, a także stopniowo tworzy się sieć komunikacji. Proces ten doprowadził
do naturalnej potrzeby integracji i wymiany doświadczeń. W ten sposób powołano Lokalne
Forum Promocji Zdrowia „Moje osiedle”. W kolejnych spotkaniach z lokalnymi liderami
zrezygnowano z pierwotnej nazwy, gdyż wchodzący do programu przedstawiciele stowarzyszeń, domów kultury, bibliotek etc. optowali za nazwą mniej ukierunkowaną na zdrowie, na
co inicjatorzy forum oczywiście przystali. Obecnie w programie zaangażowanych jest 12 rad
osiedlowych, wielu liderów szkolnych, przedstawiciele rad parafialnych, stowarzyszeń. Chętnie obieraną formą działania są festyny osiedlowe, na których tworzy się warunki do aktywnej
rekreacji rodzinnej.
Program zdrowego miasta
Chociaż Wrocław uczestniczy w sieci zdrowych miast nigdy nie zbudowano formalnej struktury odpowiadającej za pełniejszą realizację idei tego programu. W zespole realizatorów nie
ma jasnej koncepcji jak taka struktura miałaby wyglądać, być może dodatkową barierą jest
usytuowanie zespołu profilaktyki i promocji w strukturze wydziału zdrowia, przez co łatwiej
o realizację programów ogólnomiejskich. W koncepcji “odgórnej” realizacji programu Zdrowego Miasta nie uzyskano istotnego procesu organizacyjno-realizacyjnego. Brak też jest presji istniejących stowarzyszeń do wykorzystania tej formuły do realizacji swych celów. Program ten może być przykładem na kłopoty, na jakie napotyka się przy braku społecznego
zainteresowania w stosunku do teoretycznie słusznego programu. Pewną szansą jest tu stopniowe dojrzewanie do szukania form integracji zespołów zaangażowanych w programie
Forum Jakości Życia — Moje Osiedle, których potencjał sprzyja przejęciu zadań programu
Zdrowego Miasta.
W ocenie efektywności podejmowanych interwencji zdrowotnych zwraca się uwagę na to, że
grupy oporne to często grupy, w których mamy do czynienia z obiektywną koncentracją pro93
blemów zdrowotnych. Wskazuje się, że niskie wykształcenie, bezrobocie korelują z poczuciem bezsilności, z elementami wykluczenia społecznego, gorszym stylem życia, koncentracją czynników ryzyka. Polityka zdrowotna z jej zasadą równości nakazuje inwestowanie w te
grupy większych niż przeciętnie środków. Niepodatność należy traktować w kategoriach
względnych — jako szczególny rodzaj wyzwania wobec dojrzalszych realizatorów polityki
zdrowotnej.
94
9
Zakończenie
W poprzedniej części omówiono niektóre z wielu programów zdrowotnych realizowanych
we Wrocławiu, by na ich przykładzie wskazać na charakterystyczne cechy poczynań w tej
sferze. Dobór wynika z chęci prezentacji różnych pól działania i wskazania rozmaitych narzędzi stosowanych przy wdrażaniu programów.
Narzędzia analityczne do oceny społecznej programów promocji i prewencji są potrzebne
przede wszystkim tym ośrodkom, które, z ustawowych lub innych racji, uznają konieczność
lub potrzebę podejmowania interwencji zdrowotnych. Krótki okres funkcjonowania państwa
demokratycznego, reformy decentralizujące władze, wiążą się z przejmowaniem odpowiedzialności za politykę społeczną przez nowe struktury, o niewielkim doświadczeniu. Dewolucja i prywatyzacja, w których odpowiedzialność za zadania publiczne przejmują podmioty
niepubliczne, oznacza znaczną ich autonomię decyzyjną . Aby decyzje podejmowane przez
te struktury były racjonalne i odpowiadały na potrzeby lokalnych społeczności konieczny jest
dobry przepływ informacji oraz powszechne porozumienie co do istotnych uwarunkowań
zdrowia. W opracowaniu starano się podkreślić, że realizacja programów profilaktyki i promocji zdrowia to proces wymagający modyfikowania pierwotnie przyjętych planów zależnie
od wyników prowadzonej na bieżąco obserwacji.
Same ośrodki władcze powinny spełniać kryteria charakteryzujące organizacje samouczące
się. W spełnieniu tych kryteriów może pomóc stosowanie się do zasad cyklu organizacyjnego
i edukacji promującej. Obszernie cytowane raporty WHO i dokument Zdrowie 21 wskazują
na uniwersalny charakter problemów zdrowotnych. Oba te dokumenty jedynie wspominają
o szczególnym obciążeniu hipoteki społecznej w byłych krajach komunistycznych. Przytoczone prace socjologów amerykańskich i teoretyków ze szkoły Ossowskiego, nakazują uzupełnienie katalogu uwarunkowań zdrowia o: poczucie bezradności, brak zaufania do władzy,
brak tradycji poziomego współdziałania, indywidualizm i bierność, słabą sieć organizacji społecznych, składające się na niewielki kapitał społeczny. Te uwarunkowania, pomijane na ogół
w opracowaniach dotyczących problemów zdrowia publicznego, a bardzo istotne dla realizacji programów promocji zdrowia i profilaktyki powinny być zawsze uwzględniane. Nie tylko
bowiem usuwalne czynniki ryzyka, ale ich lokalny kontekst społeczny stanowią rzeczywiste
wyzwania dla polityków zdrowotnych. Bardzo ważne jest też budowanie zaufania, poczucia
sensu działania, wzmacnianie lokalnych więzi, wspieranie pozarządowych partnerów w przejmowaniu zadań publicznych, gdyż wszystko to sprzyja budowaniu społeczeństwa obywatelskiego.
95
Poprawa jakości życia w siedlisku wymaga konsekwentnego i wieloletniego działania.
W toczonej stale debacie publicznej na temat wagi profilaktyki i promocji zdrowia mocniej
powinno się wskazywać na ich ekonomiczną wartość oraz znaczenie w tworzeniu kapitału
społecznego. To zupełnie inny od tradycyjnego model działania opartego na autorytarnej edukacji.
Obecna wiedza na temat skutecznych sposobów zmiany postaw i zachowań, zgodnych z celami podejmowanych interwencji, dokumentuje, iż współuczestnictwo daje tu znacznie lepsze
rezultaty. Należy więc tak konstruować plany, by sprzyjały one ujawnianiu się i rozwojowi
więzi społecznych. Waga międzysektorowych działań w zdrowiu publicznym oraz dorobek
nauk społecznych i ich narzędzia wciąż nie są jednak odpowiednio doceniane.
Realizując programy w zakresie zdrowia publicznego konieczne jest nie tylko mierzenie efektu zdrowotnego. W takim ujęciu indywidualne i zbiorowe przekonania o wartości zdrowia
powinno się wykorzystywać do inicjowania procesu społecznego, którego jakość, poza miernikami zdrowia, należy oceniać liczbą angażujących się osób, grup, powstawaniem stowarzyszeń, a w końcu – autonomiczną samoregulacją. Ci nowi partnerzy i ich liderzy, wspierani
przez ośrodki sterujące, tworzą postulowaną tkankę społeczną, niezbędny warunek społeczeństwa obywatelskiego i ważny element rozwoju kapitału społecznego. Wyznacza to potrzebę
przyjmowania znacznie dłuższego horyzontu czasowego w podejmowanych interwencjach,
a także modyfikację rozumienia międzysektorowości w polityce zdrowotnej.
96
Bibliografia
1. Balogun M.J., „The scope for popular participation in decentralization, community governance,
and development. Towards a New Paradigm of Centre-Periphery Relations”, Regional Development Dialogue, Vol.21, No 1, Spring 2000.
2. Committee for the Study of the Future of Public Health „The Future of Public Health” Washington National Academy Press 1988
3. Evans D, Head M., Speller V, „Assuring Quality In Health Promotion. How to develop standards
of good practice” ,A Wessex Public Health Medicine, 1994
4. Fukuyama Francis „Zaufanie. Kapitał społeczny a droga do dobrobytu” Warszawa-Wrocław,
Wydawnictwo Naukowe PWN 1997
5. Health in Europe 1997. Report on the third evaluation of progress towards health for all
in the European Region of WHO WHO Regional Office for Europe, Copenhagen 1998
6. Karski J.B., „Promocja Zdrowia”, praca zbiorowa, Warszawa 1999
7. Kirschner H., Kopczyński J. „Aktualne problemy zdrowotne. Zagrożenia i szanse” Warszawa,
IGNIS 1999
8. Mokrzycki E., Ofierska M., Szacki J., „O społeczeństwie i teorii społecznej. Księga poświęcona
pamięci Stanisława Ossowskiego Warszawa, PWN 1985
9. „Monitorowanie ochrony zdrowia — wyniki badania ankietowego prowadzonego w 16
miastach w Polsce”, Adam Roślewski Zakład Usług Konsultingowych Know How, Szczecin 1999
10. Novak M. „Wolne osoby I dobro wspólne” Kraków, Znak 1998
11. Ossowski Stanisław „O osobliwościach nauk społecznych” PWN 1963
12. Ossowski Stanisław „Z zagadnień psychologii społecznej”, Warszawa, PWN 1967
13. Pillinger J. „Quality in social public services” European Foundation for the Improvement of
Living and Working Conditions, 2001
14. Pike S., Forster D. „Promocja Zdrowia dla wszystkich” Lublin, Czele Wydawnictwo 1998
15. Putnam Robert D. 01 „ Demokracja w działaniu” Kraków- Znak, Fundacja im. Stefana Batorego,
Warszawa 1995
16. Sidorowicz W., Kulmatycki L. „Promocja zdrowia po wrocławsku”, Wrocław 1998
17. Sidorowicz W., Maroszek J., „Rola samorządów w procesie prywatyzacji”, Zdrowia i Zarządzanie” nr 2, Kraków 2000.
97
18. U. S Department of Health and Human Services „Healthy People 2010. Understanding and
Improving Health”, Washington 2000
19. Wiener J. „Medycyna behavioralna” Wrocław, Urban &Parner Wydawnictwo Medyczne, 1996
20. „Zdrowie 21. Zdrowie dla wszystkich w XXI wieku” Warszawa-Kraków CSIOZ, Uniwersyteckie
Wydawnictwo „Vesalius” 2001-09-27
98

5 Analiza spo³eczna w polityce zdrowotnej ALIZY

Transkrypt

Podobne dokumenty

Prawa rodziców - Maryland Learning Links