załšcznik nr 1 do SIWZ opis przedmiotu zamówienia
Transkrypt
załšcznik nr 1 do SIWZ opis przedmiotu zamówienia
Postępowanie nr ZP.272.2.20212 Załącznik nr 1 do SIWZ OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Część 1 L.p . Przedmiot zamówienia 1. Agar Baird - Parker Agar CHAPMAN 2. z mannitolem 3. Agar CIN 4. Agar Columbia Opis przedmiotu Enzymatyczny hydrolizat kazeiny 10,00 Ekstrakt droŜdŜowy 1,00 Ekstrakt wołowy 5,00 Pirogronian sodu 10,00 L-Glicyna 12,00 Chlorek litu 5,00 Agar 20,00 Końcowe pH w 25°C: 6,8 ± 0,2 Ekstrakt wołowy 1,00 Mieszanina peptonów 10,00 D-Mannitol 10,00 Chlorek sodu 75,00 Czerwień fenolowa 0,025 Agar 12-15,00 Końcowe pH w 25°C: 7,4 ± 0,2 Enzymatyczny hydrolizat Ŝelatyny 17,00 Mieszanina peptonów (kazeinowy i mięsny) 3,00 Ekstrakt droŜdŜowy 2,00 Chlorek sodu 1,00 Mannitol 20,00 Pirogronian sodu 2,00 Dezoksycholan sodu 0,50 Siarczan magnezu 7-hydrat 0,01 Czerwień obojętna 0,03 Fiolet krystaliczny 0,001 Agar 9-18,00 Końcowe pH w 25°C: 7.4 ± 0,2 Pankreatynowy hydrolizat kazeiny 10,00 Peptyczny hydrolizat mięsny 5,00 Pankreatynowy hydrolizat sercowy 3,00 Ekstrakt droŜdŜowy 5,00 Jed. miary Wielkość opakowań Zamawiana ilość kg 0,5 2 kg 0,5 3 kg 0,5 4 kg 0,5 12 cena jedn. netto wartość netto Stawka podatku VAT % numer katalogowy, nazwa producenta 5. Agar cukrowy dla beztlenowych bakterii przetrwalnikujących redukujących siarczyny (Wilson-Blair dla beztlenowców) 6. Agar Czapek DOX 7. Agar KING-B 8. Agar Palcam Agar Sabouraud z 9. chloramfenikolem Skrobia kukurydziana 1,00 Chlorek sodu 5,00 Agar 13,50 Końcowe pH w 25°C: 7,3 ± 0,2 Pepton tryptone 10,00 Ekstrakt droŜdŜowy 3,00 Chlorek sodu 5,00 Glukoza 10,00 Agar 20,00 pH 7,8+/-0,1 Azotan sodu 2,00 Glicerofosforan magnezu 0,50 Siarczan potasu 0,35 Chlorek potasu 0,50 Siarczan Ŝelaza 0,01 Sacharoza 30,00 Agar 12,00 Końcowe pH w 25°C: 6,8 ± 0,2 Pepton Proteose 20,00 Siarczan magnezu 1,50 Fosforan potasowy 1,80 Agar 14,00 Końcowe pH w 25°C: 7,0 ± 0,2 Pepton 23,0 Skrobia 1,0 Chlorek sodu 5,0 Ekstrakt droŜdŜowy 3,00 D-Glukoza 0,50 Eskulina 0,80 Cytrynian Ŝelazowo-amonowy 0,50 D-Mannitol 10,00 Chlorek litu 15,00 Czerwień fenolowa 0,08 Agar 9-18 Końcowe pH w 25°C: 7,2 ± 0,2 Mieszanina peptonów 10,00 Glukoza 40,00 Chloramfenikol 0,50 Agar 15,00 Końcowe pH w 25°C: 5,6 ± 0,2 g 250 2 kg 0,5 1 kg 0,5 1 kg 0,5 1 kg 0,5 4 10. Agar Sabouraud Dextrose Broth 11. 12. 13. 14. 15. 16. Mieszanina peptonów 10,00 Glukoza 20,00 Końcowe pH w 25°C: 5,7 ± 0,2 Pepton tryptose 20,00 Ekstrakt droŜdŜowy 5,00 Agar Slanetz i Bartley do Glukoza 2,00 określania enterokoków w Azydek sodu 0,40 wodzie metodą filtracji wodorofosforan dwupotasowy 4,00 membranowej Chlorek trifenylotetrazoliowy 0,10 Agar 10-18,00 Końcowe pH w 25°C: 7,2 ± 0,2 Enzymatyczny hydrolizat kazeiny 10,00 Ekstrakt wołowy 1,00 Chlorek sodu 10,00 Agar wg MOSSELA D-Mannitol 10,00 (podstawa) Czerwień fenolowa 0,025 Agar 12-18 Końcowe pH w 25°C: 7,2 ± 0,2 Ekstrakt droŜdŜowy 5,00 Glukoza 20,00 Agar z chloramfenikolem Chloramfenikol 0,10 Agar 12-15 Końcowe pH w 25°C: 6,6 skład wg ISO 6222 : Agar z ekstraktem pepton z kazeiny 6g droŜdŜowym ekstrakt droŜdŜowy 3g agar 12-18, pH 7,2+/-0,2 skład wg PN ISO 4833:2004 enzymatyczny hydrolizat kazeiny 5,00 Agar z ekstraktem ekstrakt droŜdŜowy 2,50 droŜdŜowym PCA glukoza bezw. 1,00 agar 9-18,00 pH 7,0+/-0,2 Pepton 3,00 Trypton 17,00 Ekstrakt droŜdŜowy 5,00 śółć wołowa 10,00 Agar z eskuliną i azydkiem Chlorek sodu 5,00 Cytrynian Ŝelazowo-amonowy 0,50 Azydek sodu 0,15 Eskulina 1,00 kg 0,5 1 kg 0,5 1 kg 0,5 4 kg 0,5 3 kg 0,5 4 kg 0,5 2 g 250 2 Agar 15,00 Końcowe pH w 25°C: 7,0 ± 0,2 17. Agar laktozowy z Tergitolem 18. Bulion ITC Bulion GIOLITTI- 19. CANTONI z TWEEN 80 wg PN-EN ISO 6888-3 20. Bulion mózgowo-sercowy 21. Bulion Schaedler Pepton 10,00 Ekstrakt droŜdŜowy 6,00 Ekstrakt mięsny 5,00 Laktoza 20,00 Tergitol -7 0,10 Błękit bromotymolowy 0,05 Agar 15,00 Końcowe pH w 25°C: 7,2 ± 0,2 Enzymatyczny hydrolizat kazeiny 10,00 Chlorek magnezu(MgCl2 x 6 H20) 60,00 Ekstrakt droŜdŜowy 1,00 Chlorek sodu 5,00 Zieleń malachitowa 0,01 Końcowe pH w 25°C: 6,9 ± 0,2. Enzymatyczny hydrolizat kazeiny 10,00 Ekstrakt droŜdŜowy 5,00 Ekstrakt wołowy 5,00 Chlorek litu 5,00 Glicyna 1,20 Mannitol 20,00 Chlorek sodu 5,00 Pirogronian sodu 3,00 Tween 80 1,00 Końcowe pH w 25°C: 6,9 ± 0,2 Wyciąg z mózgu cielęcego 12,50 Wyciąg z serca wołowego 5,00 Enzymatyczny hydrolizat z tkanek zwierzęcych 10,00 Glukoza 2,00 Chlorek sodu 5,00 wodoroortofosforan dwusodowy bezw. (Na2HPO4) 2,50 Końcowe pH w 25°C: 7,4 ± 0,2 Bulion tryptozowo-sojowy 10,00 Pepton mięsny 2,50 Pepton kazeinowy 2,50 Ekstrakt droŜdŜowy 5,00 Hemina 0,01 Tris 3,00 kg 0,5 1 kg 0,5 2 kg 0,5 1 kg 0,5 1 kg 0,5 1 L-Cystyna 0,40 Glukoza 5,00 Końcowe pH w 25°C: 7,6 ± 0,2 22. Bulion wzbogacony Pepton 4,00 Ekstrakt mięsny 0,40 Enzymatyczny hydrolizat kazeiny 5,40 Ekstrakt droŜdŜowy 1,70 Chlorek sodu 3,50 Końcowe pH w 25°C: 7,4 ± 0,1 Pankreatynowy hydrolizat kazeiny 17,00 Pepton sojowy 3,00 Chlorek sodu 5,00 Glukoza jednowodna 2,50 Fosforan dwupotasowy 2,50 Końcowe pH w 25°C: 7,3 ± 0,2 Enzymatyczny hydrolizat kazeiny 15,00 Ekstrakt droŜdŜowy 5,00 D-Glukoza 5,50 Chlorek sodu 2,50 L-Cysteina 0,50 Tioglikolan sodu 0,50 Resazuryna 0,001 Agar 0,75 Końcowe pH w 25°C: 7,1 ± 0,2 kg 0,5 2 kg 0,5 2 kg 0,5 1 Skład 1 fiolki na 500ml: D-cykloseryna 200,0 mg opak 10 ampułek 2 26. (opak. 10 ampułek 3 Skład 1 fiolki na 500ml: Nowobiocyna 1,25 mg Irgasan 2 mg Cefsulodyna 7,5 mg opak. 10 ampułek 4 27. Fraser bulion Trypton 5,00 Ekstrakt wołowy 5,00 Ekstrakt mięsny 5,00 Ekstrakt droŜdŜowy 5,00 Chlorek sodu 20,00 Chlorek litu 3,00 wodoroortofosforan dwusodowy (Na2HPO4x2H2O) 12,00 diwodoroortoFosforan potasowy (K2HPO4) 1,35 kg 0,5 2 Bulion z peptonem 23. kazeinowym i peptonem z mąki sojowej 24. Bulion z tioglikolanem 25. Cykloseryna suplement do agaru TSC Dodatek do agar-CIN 1amp./500 cm gotowego podłoŜa) Eskulina 1,00 Końcowe pH w 250 C: 7,2 ± 0,2 28. PodłoŜe Wrzoska 29. Mleko z lakmusem 30. Phenyloalanine Agar Płyn Ringera w tabletkach 31. rozcieńcz. X4 PN-EN ISO 8199 32. PodłoŜe agarowe SSDC Ekstrakt wątrobowy 4,00 Pepton 10,00 Chlorek sodu 5,00 Glukoza 5,00 Końcowe pH w 25°C: 7,4 ± 0,1 podłoŜe do badań mikrobiologicznych skład toŜsamy ze składem podanym w katalogu BECTON DICKINSON pod numerem katalogowym 211343 o wydajności nie mniejszej niŜ 95% D-L Fenyloalanina 2,00 Chlorek sodu 5,00 Ekstrakt droŜdŜowy 3,00 Fosforan sodu 1,00 Agar 12,00 Końcowe pH w 25°C: 7,3 ± 0,2 Chlorek sodu 2,25 Chlorek potasu 0,105 Chlorek wapnia bezw. 0,12 Wodorowęglan sodu 0,05/ 1 l wody Ph 7,0+/-0,2 Ekstrakt droŜdŜowy 5,00 Ekstrakt wołowy 5,00 Enzymatyczny hydrolizat tkanek zwierzęcych 5,00 Sole Ŝółci 8,50 Dezoksycholan sodu 10,00 Chlorek wapnia 1,00 Laktoza 10,00 Cytrynian sodu 10,00 Tiosiarczan sodu 8,50 Cytrynian Ŝelaza 1,00 Zieleń brylantowa 0,0003 Czerwień obojętna 0,025 Agar 9-18 Końcowe pH w 25°C: 7,4 ± 0,2 g 250 2 kg 0,5 1 kg 0,5 1 opak. 100 tabl. 1 kg 0,5 2 33. Roztwór fizjologiczny z peptonem 34. Suplememnt do bulionu ITC Enzymatyczny hydrolizat kazeiny 1,00 Chlorek sodu 8,50 Końcowe pH w 25°C: 7,0 ± 0,2 g 250 1 opak 10 ampułek 4 opak. 10 amp. 3 opak. 10 fiolek 6 Enzymatyczny hydrolizat tkanek zwierzęcych 18,00 Enzymatyczny hydrolizat kazeiny 6,00 Ekstrakt droŜdŜowy 10,00 Pirogronian sodu 2,00 Glukoza 2,00 Glicerofosforan magnezu 1,00 Siarczan magnezu bezw. 0,50 Chlorek sodu 5,00 Fosforan dwusodowy bezw. 2,50 Chlorek litu 10,00 ß-D- glukopiranozyd 0,05 Agar 12-18 Końcowe pH w 25°C: 7,2 ± 0,2 opak. 500g 4 Skład 1 fiolki na 500ml: Kwas nalidyksowy 10 mg Amfoterycyna B 5 mg Ceftazydym 10 mg Polimyksyna B 38350 IU Dodatek wzbogacajacy : l-fosfatydyloinozitol 1,0 g jako całość na 0,5 l poŜywki opak. 10 fiolek 15 Skład 1 fiolki na 500 ml: Irgasan 0,5 mg Tikarcylina 0,5 mg Chloran potasu 500 mg Skład 1 fiolki na 500ml: 35. Suplement do agaru Palcam Siarczan polimyksyny B 5,00 mg 36. Suplement do bulionu pół Frasera 37. PoŜywka ALOA Listeria Agar Ottaviani-Agosti 38. ALOA Suplement Ceftazydym 10,00 mg Akryflawiny HCl 2,50 mg Skład 1 fiolki na 500ml: Cytrynian Ŝelaza(III) i amonu 250,0 mg Kwas nalidyksowy 5,00 mg Akryflawiny HCl 6,25 mg 39. PSB - bulion z sorbitolem i solami Ŝółci 40. TCBS Agar 41. Suplement do bulionu Frasera Agar z glukozą i purpurą 42. bromokrezolową dla Enterobacteriaceae Enzymatyczny hydrolizat kazeiny 5,00 Sorbitol 10,00 Fosforan dwusodowy Na2HPO4 8,23 Fosforan jednosodowy NaH2PO4 x H2O 1,20 Chlorek sodu 5,00 Sole Ŝółci 1,50 Końcowe pH w 25°C: 7,6 ± 0,2. opak. 500g 2 Ekstrakt droŜdŜowy 5,00 Pepton mięsny 5,00 Pepton kazeinowy 5,00 Sole Ŝółci 5,00 Cholan sodu 3,00 Chlorek sodu 10,00 Sacharoza 20,00 Cytrynian Ŝelaza 1,00 Cytrynian sodu 10,00 Tiosiarczan sodu 10,00 Błękit tymolowy 0,04 Błękit bromotymolowy 0,04 Agar 14,00 Końcowe pH w 25°C: 8,6 ± 0,2 opak. 500g 1 Skład 1 fiolki na 500ml: Cytrynian Ŝelaza(III) i amonu 250,0 mg Kwas nalidyksowy 10,0 mg Akryflawiny HCl 12,5 mg opak. 10 fiolek 1 Enzymatyczny hydrolizat kazeiny 10,00 Ekstrakt droŜdŜowy 1,50 Glukoza 10,00 Chlorek sodu 5,00 Purpura bromokrezolowa 0,015 Agar 9-18,00 Końcowe pH w 25°C: 7,0 ± 0,2 opak. 500g 1 43. Agar Sabouraud Dextose Pepton mięsny i kazeinowy 10,00 Dekstroza jednowodna 40,00 Agar 15,00 Końcowe pH w 25°C: 5,6 ± 0,2 opak. 500g 2 44. Bufor TRIS-maleinowy POCH, SIGMA, FLUKA opak. 50g 2 opak. 100g 2 opak. 500g 1 opak. 100g 1 opak. 200g 1 45. Pirazynamidase Agar 46. PoŜywka MRVP Medium (poŜywka Clarka) 47. 48. PodłoŜe podstawowe z mlekiem Agar amerykański Enzymatyczny hydrolizat kazeiny 15,0 Pepton sojowy 5,0 Karboksyamid pirazyny 1,0 Chlorek sodu 5,0 Agar 9-18 (rozpuścić w 0,2 mol/ l buforze TRIS o pH 6) pH 7,3+/-0,2 Pepton 7,00 Fosforan potasowy 5,00 Glukoza 5,00 Końcowe pH w temp. 25 0 C ; 6,9+/- 0,2 Pepton 5,00g Ekstrakt mięsny 2,00g Ekstrakt droŜdŜowy 2,00g Chlorek sodu 6,50g Agar 15,00g pH 7,3±0,1 Pepton 10,00g Ekstrakt mięsny 3,00g Chlorek sodu 5,00g Agar 15,00g pH 7,2±0,2 Ogółem wartość netto: Oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę: wartość netto: ………………………………………………………… Słownie: ………………………………………………………………… …………………………………………………………. (podpis upełnomocnionego przedstawiciela lub Wykonawcy) CZĘŚĆ 2 Lp . 1 2 Przedmiot zamówienia (TSA) Trypticasein Soy LAB-AGAR Chloramphenicol LAB-AGAR opis przedmiotu Pankreatynowy hydrolizat kazeiny 15,00 Pepton sojowy 5,00 Chlorek sodu 5,00 Agar 15,00 Końcowe pH w 25°C: 7,3 ± 0,2 Ekstrakt droŜdŜowy 5,00 Glukoza 20,00 Chloramfenikol 0,10 Agar 12-15,00 Końcowe pH w 25°C: 6,6 ± 0,2 jednostka miary wielkość opak. ilość opakowań opak. 10 płytek 2 opak. 10 płytek 2 opak 10 płytek 70 płytki do kontroli czystości środowiska PodłoŜe PCA z neutralizatorami do oznaczania ogólnej liczby drobnoustrojów, płytki o śr. 55 mm, powierzchnia 25 cm2, trwałość nie krótsza niŜ 6-m-cy 1 Agar PCA+neutralizatory (płytki typu RODAC) Pepton tryptone 5,0 Ekstrakt droŜdŜowy 2,5 Glukoza 1,0 Tween 80 30,00 Lecytyna 3,0 Tiosiarczan sodu x 5 H2O 0,5 L-histydyna 1,0 agar 18-21,0 pH 7,0+/-0,1 cena jedn. netto wartość netto Stawka podatku VAT % numer katalogowy, nazwa producenta podłoŜe Sabouraud z neutralizatorami do oznaczania liczby pleśni i droŜdŜy. Płytki o śr. 55 mm, powierzchnia 25 cm², trwałość nie krótsza niŜ 6 m-cy, 2 Agar Sabouraud.+ neutralizatory (płytki typu RODAC) 3 Płyn neutralizujący do pobierania wymazów wg PN-ISO 18593: 2005 pepton kazeinowy 5,0 pepton mięsny 5,0 dekstroza 40,0 lecytyna 0,7 tween 80 5,0 agar 18-21,0 pH 5,6+/-0,1 Pepton 1g Chlorek sodu 8,5g Polysorbat 80 30g Lecytyna 3g Tiosiarczan sodu 5g L – histydyna 1g Saponina 30g pH 7,0±0,2 opak 10 płytek 70 opak. 6 x 100ml 5 Oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę: Wartość netto: ………………………………………………………… Słownie: ………………………………………………………………… …………………………………………………………. (podpis upełnomocnionego przedstawiciela lub Wykonawcy) CZĘŚĆ 3 L.p. nazwa numer katalogowy liczba opakow ań wielkość opak. CMO 655 - ARGENTA 1 500 g 1 PODŁOśE PODSTAWOWE BCYE do legionelli 2 SUPLEMENT CYSTEINA do legionelli SRO 110 A - ARGENTA 15 10 fiolek po 100ml 3 SUPLEMENT ANTYBIOTYKI do legionelli SRO 152E - ARGENTA 2 10 fiolek po 100ml PO 5074A - ARGENTA 250 10 płytek DR 800 - ARGENTA 5 50 testów 4 5 GVPC agar z antybiotykami i glicyną, nie mniej niŜ 30 ml podłoŜa na płytce śr. 90 mm TEST LATEKSOWY w wersji standardowej na mokro do legionelli 6 LATEKS SALMONELLA LSP 1 n - BIOMEX 2 zestaw podstawowy 7 BACTIDENT OXIDASE 113301- Merck 12 50 pasków 8 TEST LATEKSOWY Legionella pneumophila, serogrupa 2-14 DR 0802 M 5 50 testów 9 Boltona Bulion OXOID CM0983 10 Modifield Bolton Broth Selective Supplement 11 Campylobacter Blood-free Selective Agar Base OXOID CM0739 CCDA Selective Supplement OXOID SR 0155E 12 OXOID SR 0208E 1 5 2 4 500g 10 fiolek 500g 10 fiolek cena jedn. netto wartość netto Stawka podatku VAT % numer katalogowy, nazwa producenta 13 Campylobacter Agar Base (Agar Prestona) OXOID CM0689 14 Preston Campylobacter Selective Supplement OXOID SR0117E 15 Sterylna odwłókniona zhemolizowana krew końska OXOID SR0048C Saszetki CAMPYGEN OXOID CN0025A 17 Agar DG-18 płytki o średnicy 90 mm PO 5088A - ARGENTA 18 Agar DRBC płytki o średnicy 90 mm PO 1227A - ARGENTA 16 19 20 21 Agar DG-18 CM 729 ARGENTA Agar DRBC CM 727 ARGENTA Chloramfenikol do poŜywek DG-18 i DRBC 500g 2 10 fiolek 4 100 ml 5 10 10 saszetek 10 płytek 25 10 płytek 32 500 g 1 500 g 1 10 fiolek po FR 78 ARGENTA 5 0,05 g / 0,5 l Oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę: Wartość netto: ………………………………………………………… Słownie: ………………………………………………………………… …………………………………………………………. (podpis upełnomocnionego przedstawiciela lub Wykonawcy) CZĘŚĆ 4 Lp. 1 2 opis przedmiotu jedn. miary wielkość opakowania ilość opakowań Rappaport Vassiliadis Soja bulion (RVS) Enzymatyczny hydrolizat sojowy 4,5 Chlorek sodu 7,2 Fosforan jednopotasowy (KH2PO4) 1,40 Fosforan dwupotasowy (K2HPO4) 0,20 Chlorek magnezu bezwodny 13,4 lub 6H2O 28,6 Szczawian zieleni malachitowej 0,036 Końcowe pH w 25°C: 5,2 ± 0,2 opak. 20 prob.×10 ml z zamknięciem w postaci zakrętki 70 Muller-Kaufman z tetrationianem z nowobiocyną ( MKTTn) Ekstrakt wołowy 4,30 Enzymatyczny hydrolizat kazeiny 8,60 śółć wołowa 4,78 Chlorek sodu 2,60 Węglan wapnia 38,70 Tiosiarczan sodu x 5H2O 47,80 Zieleń brylantowa 0,0096 Nowobiocyna 0,04 Jod w jodku potasu 20,0 ml (4g w 5g) Końcowe pH w 25°C: 8,2 ± 0,2 opak. 20 prob.×10 ml z zamknięciem w postaci zakrętki 70 Przedmiot zamówienia Stawka cena jedn. wartość netto podatku VAT netto % numer katalogowy, nazwa producenta Oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę: Wartość netto: ………………………………………………………… Słownie: ………………………………………………………………… …………………………………………………………. (podpis upełnomocnionego przedstawiciela lub Wykonawcy) CZĘŚĆ 5 Lp. 1 2 Przedmiot zamówienia opis przedmiotu Fraser bulion - 10ml Pepton mięsny - 5,00 Ekstrakt droŜdŜowy 5,00 Trypton 5,00 WodorooortoFosforan dwusodowy 2 H2O 12,00 Chlorek sodu 20,00 diwodoroortoFosforan jednopotasowy 1,35 Chlorek litu 3,00 Eskulina 1,00 Ekstrakt wołowy 5,00 Kwas nalidyksowy 0,02 Akryflawina 0,024 Cytrynian Ŝelaza IIIi-amonu 0,50 Końcowe pH w 25°C: 7,2 ± 0,2 pół Fraser bulion Pepton mięsny - 5,00 Ekstrakt droŜdŜowy 5,00 Trypton 5,00 WodoroortoFosforan dwusodowy 2 H2O 12,0 Chlorek sodu 20,00 Fosforan jednopotasowy 1,35 Chlorek litu 3,00 Eskulina 1,00 Ekstrakt wołowy 5,00 Kwas nalidyksowy 0,01 Akryflawina 0,012 Cytrynian Ŝelazowo-amonowy 0,50 Końcowe pH w 25°C: 7,2 ± 0,2 jednostka miary wielkość opakowań ilość opakowań opak. 20 prob. z zamknięciem w postaci zakrętki 10 butelka butelka 225 ml 120 cena jedn. netto wartość netto Stawka podatku VAT % numer katalogowy, nazwa producenta 3 PoŜywka OttavianiAgosti wg PN EN ISO 112902:2000+A1:2005 (ALOA Agar) Enzymatyczny hydrolizat tkanek zwierzęcych 18,00 Enzymatyczny hydrolizat kazeiny 6,00 Ekstrakt droŜdŜowy 10,00 Pirogronian sodu 2,00 Glukoza 2,00 Chlorek litu 10,00 Glicerofosforan magnezu 1,00 Siarczan magnezu 0,50 Chlorek sodu 5,00 Fosforan dwusodowy bezw. 2,50 ß-D-glukopiranozyd 0,05 Agar 12-18 L-α-fosatydyloinozytol 2,00 Kwas nalidyksowy 0,02 Polimyksyna B- 76700 IU Amfoterycyna B-0,01 Ceftazydym 0,02 Końcowe pH w 25°C: 7,2 ± 0,2 opak 20 płytek 80 Oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę: Wartość netto: ………………………………………………………… Słownie: ………………………………………………………………… …………………………………………………………. (podpis upełnomocnionego przedstawiciela lub Wykonawcy) CZĘŚĆ 6 Lp Jednostka miary Wielkość ilość opakowania opakowań Przedmiot zamówienia Opis przedmiotu 1. (granulowany) Agar bakteriologiczny podłoŜe do badań mikrobiologicznych g 250 2 2. Ekstrakt droŜdŜowy podłoŜe do badań mikrobiologicznych kg 0,5 1 3. Ekstrakt mięsny granulowany do podłoŜy mikrobiologicznych kg 0,5 1 Emulsja sterylna jaja kurzego litr 0,1 40 litr 0,1 8 6. Kwaśny hydrolizat kazeiny dodatek do podłoŜa Mossela dodatek do podłoŜa Baird -Parkera do podłoŜy mikrobiologicznych kg 0,5 1 7. Mleko odtłuszczone dodatek do podłoŜy g 100 1 ml 100ml 1 ml 100 ml 22 opak. 30 krąŜków 1 opak. 10 amp. 10 g 100 2 4. z polimyksyną w składzie Emulsja sterylna jaja kurzego 5. z tellurynem potasu 8. Odczynnik Ehrlicha 9. Odczynnik KOVACS'A 10. KrąŜki ONPG 11. Osocze królicze liofilizowane 12. Pepton tryptone do badań mikrobiologicznych dodatek do podłoŜy mikrobiologicznych do wykrywania Beta galaktozydazy dla gronkowców wykrywanie koagulazy ampułki po 2 ml do podłoŜy mikrobiologicznych 13. Pepton-Proteose dodatek do podłoŜy mikrobiologicznych kg 0,5 1 14. Pepton-Tryptose dodatek do podłoŜy mikrobiologicznych kg 0,5 1 cena jedn. netto wartość netto Stawka podatku VAT % numer katalogowy, nazwa producenta 15. Odczynnik Nesslera wg PN-EN 12780 16. Skala Mac Farlanda (Mc Farland Standard) (0,5÷5º) 17. Tween 80 18. Pepton kazeinowy do badań mikrobiologicznych do badań mikrobiologicznych do badań mikrobiologicznych Dodatek do podłoŜy mikrobiologicznych 19. Coli test do identyfikacji E coli do identyfikacji Coli testu 20. Odczynnik reagent na Indol do do Coli testu Coli test 21. Siarczan gentamicyny 22. Odwodniona Ŝółć wołowa podłoŜe transportowe do wymazów w kierunku grypy toŜsame z podłoŜem firmy Sigma Aldrich - nr katalogowy G 1264 dodatek do podłoŜy mikrobiologicznych opak. 10ml 2 opak. 6 fiolek 1 ml 500 2 kg 0,5 1 opak. 50 testów 1 ml 10 ml 1 mg 50 1 opak. 100g 23. Sole Ŝółci No3 dodatek do podłoŜy mikrobiologicznych opak. 100g 24. do badań mikrobiologicznych np. Lachema 10003321 opak. 50 pasków 25. Odczynnik do testu Hippurat do badań mikrobiologicznych np. Lachema 10003368 opak 0,9g x 2 18ml x 2 26. Indoksyltest do badań mikrobiologicznych np. Lachema 10010254 opak 50 pasków 27. Wątroba suszona w kostkach dodatek do podłoŜy mikrobiologicznych np. opak 100g HippuratEtest 2 1 1 1 1 3 BTL D086 28. 3% roztwór wody utlenionej do badań mikrobiologicznych opak. 100ml 29. Gliceryna bezwodna cz.d.a. dodatek do podłoŜy mikrobiologicznych ml 500 3 4 Oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę: Wartość netto: ………………………………………………………… Słownie: ………………………………………………………………… …………………………………………………………. (podpis upełnomocnionego przedstawiciela lub Wykonawcy) CZĘŚĆ 7 Lp. Przedmiot zamówienia 1. Agar Bizmuth Sulfite 2. Opis przedmiotu Pepton 10,00 Fosforan dwusodowy (Na2HPO4) 4,00 Ekstrakt mięsny 5,00 Siarczyn bizmutu (wskaźnik) 8,00 Glukoza 5,00 Zieleń brylantowa 0,025 Siarczan Ŝelazawy (FeSO4) 0,30 Agar 12-18 Końcowe pH w 25°C: 7,6 ± 0,2 Pankreatynowy hydrolizat kazeiny 15,00 Agar Caso (TSA) z Pepton sojowy 5,00 peptonem kazeinowym i Chlorek sodu 5,00 peptonem z mąki Agar 15,00 sojowej Końcowe pH w 25°C: 7,3 ± 0,2 Agar Endo 3. granulat 4. Agar KLIGLER Peptony 10,00 Wodorofosforan dipotasu 2,5 Siarczan sodowy bezwodny 3,3 Laktoza 10,00 Fuksyna zasadowa 0,3 Agar 12-15,00 Końcowe pH w 25°C: 7,3 ± 0,2 Pankreatynowy hydrolizat kazeiny 20,00 Glukoza 1,00 Laktoza 10,00 Tiosiarczan sodu 0,30 Siarczan Ŝelaza (II) 0,20 Ekstrakt mięsny 3,00 Ekstrakt droŜdŜowy 3,00 jedn. miary wielkość opak. ilość opakowań kg 0,5 14 kg 0,5 5 kg 0,5 1 kg 0,5 3 cena jedn. netto wartość netto Stawka podatku VAT % numer katalogowy, nazwa producenta Chlorek sodu 5,00 Czerwień fenolowa 0,025 Agar 15,00 Końcowe pH w 25°C: 7,4 ± 0,2 5. Agar MacCONKEY Pepton kazeinowy 17,00 Pepton mięsny 3,00 Sole Ŝółci No 3- 1,50 Chlorek sodu 5,00 Laktoza 10,00 Fiolet krystaliczny 0,001 Czerwień obojętna 0,03 Agar 13,50 Końcowe pH w 25°C: 7,1 ± 0,2 kg 0,5 10 6. Agar Nutrient Pepton 5,00 Ekstrakt wołowy 3,00 Agar 15,00 Końcowe pH w 25°C: 6,8 ± 0,2 kg 0,5 1 Ekstrakt mięsny 5,00 Sole Ŝółci No 3- 8,50 Pepton 10,00 Laktoza 10,00 Cytrynian sodu 8,50 Tiosiarczan sodu 8,50 Cytrynian Ŝelaza 1,00 Zieleń brylantowa 0,0003 Czerwień obojętna 0,025 Agar 12-18 Końcowe pH w 25°C: 7,0 ± 0,2 kg 0,5 12 g 100 6 Agar SALMONELLA- 7. SHIGELLA (SS) 8. Agar Simmons Citrate Dwuwodorofosforan amonowy 1,00 Fosforan dwupotasowy 1,00 Chlorek sodu 5,00 Siarczan magnezu 0,20 Cytrynian sodu 2,00 Błękit bromotymolowy 0,08 Agar 9-18 Końcowe pH w 25°C: 6,8 ± 0,2 Agar XLD z ksylozą, 9. lizyną i dezoksycholanem 10. Zbuforowana woda peptonowa Agar z zielenią 11. brylantową, czerwienią fenolową, laktozą – BGA 12. Bulion Eijkmana Ekstrakt droŜdŜowy 3,00 Ksyloza 3,75 Laktoza 7,50 Sacharoza 7,50 L-Lizyny chlorowodorek 5,00 Chlorek sodu 5,00 Dezoksycholan sodu 1,00 Cytrynian Ŝelazowo-amonowy(III) 0,80 Tiosiarczan sodu 6,80 Czerwień fenolowa 0,08 Agar 9-18 Końcowe pH w 25°C: 7,4 ± 0,2 kg 0,5 4 Enzymatyczny hydrolizat tkanek zwierzęcych 10,00 Fosforan dwusodowy Na2HPO4 - 3,50 Fosforan jednopotasowy KH2PO4 - 1,50 Chlorek sodu 5,00 Końcowe pH w 25°C: 7,0 ± 0,2 kg 0,5 16 Ekstrakt wołowy 5,00 Pepton 10,00 Ekstrakt droŜdŜowy 3,00 Fosforan dwusodowy(Na2HPO4) 1,00 Fosforan jednosodowy(NaH2PO4) 0,60 Laktoza 10,00 Sacharoza 10,00 Zieleń brylantowa 0,0045 do 0,0060 Czerwień fenolowa 0,09 Agar 12-18 Końcowe pH w 25°C: 7,0 ± 0,2 kg 0,5 4 Pepton 10,00 Laktoza 10,00 Chlorek sodu 5,00 Purpura bromokrezolowa 0,01 Końcowe pH w 25°C: 7,0 ± 0,2 kg 0,5 1 Bulion RAPPAPORT- 13. VASSILIADIS z peptonem z mąki sojowej 14. Enzymatyczny hydrolizat sojowy 4,5 Fosforan jednopotasowy (KH2PO4) 1,4 Fosforan dwupotasowy (K2HPO4) 0,20 Chlorek magnezu bezwodny 13,4 lub 6 H2O 28,6 Chlorek sodu 7,2 Szczawian zieleni malachitowej 0,036 Końcowe pH w 25°C: 5,2 ± 0,2 Pepton 1,00 Mocznik 20,00 Bulion z mocznikiem wg Fosforan jednopotasowy 2,00 Christensena Chlorek sodu 5,00 Glukoza 1,00 Czerwień fenolowa 0,012 Końcowe pH w temp. 25°C: 6,8 ± 0,2 kg 0,5 1 kg 0,5 2 15. Bulion odŜywczy skład: pepton – 5g, ekstrakt mięsny – 3g podłoŜe do badań mikrobiologicznych o wydajności nie mniejszej niŜ 95% kg 0,5 1 16. Bulion z seleninem - SF Pepton 5,00 Laktoza 4,00 Wodoroselenin disodu 4,00 diwodoroFosforan jednosodowy NaH2PO4 x H2O -0,6 wodoroFosforan dwusodowy Na2HPO4 x 2H20 – 3,2 Końcowe pH w 25°C: 7,0 ± 0,2 kg 0,5 21 kg 0,5 1 Bulion z siarczynem 17. sodowo- laurylowym LST Enzymatyczny hydrolizat tkanek zwierzęcych i roslinnych 20,00 Fosforan dwupotasowy 2,75 Fosforan jednopotasowy 2,75 Chlorek sodu 5,00 Laktoza 5,00 Siarczan sodowo-laurylowy 0,10 Końcowe pH w 25°C: 6,8 ± 0,2 18. Dodatek do agaru Tergitol 4-tetradecylosiarczan sodu ml 100 ml 1 podłoŜe do badań mikrobiologicznych skład toŜsamy ze składem podanym w katalogu BTL pod numerem P-0203 o wydajności nie mniejszej niŜ 95% g 250 1 20. VRBG (z glukozą) Ekstrakt droŜdŜowy 3,00 Sole Ŝółci No 3- 1,50 Pepton 7,00 Glukoza 10,00 Chlorek sodu 5,00 Fiolet krystaliczny 0,002 Czerwień obojętna 0,03 Agar 19-18,00 Końcowe pH w 25°C: 7,4 ± 0,2 kg 0,5 5 21. Bulion z tryptofanem Trypton 10,00 DL-Tryptofan 1,00 Chlorek sodu 5,00 Końcowe pH w 25°C: 7,5 ± 0,2 g 100 3 Enzymatyczny hydrolizat kazeiny 20,00 Sole Ŝółci No 3- 1,50 X-ß-D-Glukuronid 0,075 Agar 15,00 Końcowe pH w 25°C: 7,2 ± 0,2 kg 0,5 1 g 100 2 XLT - 4 Kesslera – Swenartona – 19. do hodowli i wykrywania E. coli 22. 23. PoŜywka TBX (chromogenne podłoŜe E.Coli) PoŜywka ze wskaźnikiem Andrade i laktozą do stwierdzania zdolności fermentowania laktozy podłoŜe do badań mikrobiologicznych skład toŜsamy ze składem podanym w katalogu BTL pod numerem P-00850 o wydajności nie mniejszej niŜ 95% 24. PodłoŜe bulionowe do badania rozkładu cukrów i alkoholi (podstawa) PodłoŜe bulionowe z 25. purpurą bromokrezolową (z laktozą 10%) 26. PodłoŜe z malonianem sodu Pepton bakteriologiczny 10,00 Chlorek sodu 5,00 Końcowe pH w 25°C: 7,2 ± 0,2. kg 0,5 2 podłoŜe do badań mikrobiologicznych skład toŜsamy ze składem podanym w katalogu MERCK pod numerem 1.10689 o wydajności nie mniejszej niŜ 95% kg 0,5 2 Ekstrakt droŜdŜowy 1,00 Fosforan dwupotasowy 0,60 Fosforan jednopotasowy 0,40 Chlorek sodu 2,00 Siarczan amonowy 2,00 Malonian sodu 3,00 Glukoza 0,25 Błękit bromotymolowy 0,024 Końcowe pH w 25°C: 7,0 ± 0,1 g 100 6 barwnik do barwienia metodą Grama opak. 250 ml 6 barwnik do barwienia metodą Grama opak. 250 ml 6 barwnik do barwienia metodą Grama opak. 250 ml 6 kg 0,5 2 Roztwór fioletu 27. krystalicznego do barwienia met. Grama 28. Roztwór safraniny do barwienia met. Grama 29. Płyn Lugola do barwienia met. Grama 30. Sorbitol Mac Conkey Enzymatyczny hydrolizat kazeiny 17,00 Enzymatyczny hydrolizat tkanek zwierzęcych 3,00 Sorbitol 10,00 Sole Ŝółci No 3- 1,50 Chlorek sodu 5,00 Fiolet krystaliczny 0,001 Czerwień obojętna 0,03 Agar 15,00 Końcowe pH w 25°C: 7,1 ± 0,2 31. Enzymatyczny hydrolizat kazeiny 17, Enzymatyczny hydrolizat sojowy 3,00 Chlorek sodu 5,00 Trypticasein Soy Broth z D (+) Glukoza 2,50 nowobiocyną (m-TSB) wodoroFosforan dwupotasowy 4,0 sole Ŝółci No 3- 1,5 Nowobiocyna 0,02 Końcowe pH w 25°C: 7,4 ± 0,2 32. Malt Extrat Broth 33. Bulion wzbogacony 34. Agar z cetrymidem 35. Bulion Brucella kg 0,5 3 Ekstrakt słodowy 6,00 Glukoza 6,00 Maltoza 6,00 Ekstrakt droŜdŜowy 1,20 Końcowe pH w 25°C: 4,7 ± 0,2 kg 0,5 1 Pepton 4,00 Ekstrakt mięsny 0,40 Enzymatyczny hydrolizat kazeiny 5,40 Ekstrakt droŜdŜowy 1,70 Chlorek sodu 3,50 Końcowe pH w 25°C: 7,4 ± 0,1 kg 0,5 1 kg 0,5 1 kg 0,5 1 Trzustkowy hydrolizat Ŝelatyny 20,0 Chlorek magnezu 1,4 Siarczan potasu 10,0 Cetrimid 0,3 Agar 13,6 Dodatek: glicerol 10 ml Ph 7,2+/-0,2 Pepton mięsny 10,0 Trypton 10,0 Ekstrakt droŜdŜowy 2,0 Glukoza 1,0 Chlorek so0du 5,0 Kwasny siarczyn sodu 0,1 pH 7,0+/-0,2 TSB Trypticasein Soy 36. Broth (bulion tryptozowo-sojowy) PoŜywka agarowa dla 37. Enterobacter sakazakii chromopenna (ESIA) Pankreatynowy hydrolizat kazeiny 17,00 Pepton sojowy 3,00 Chlorek sodu 5,00 Glukoza jednowodna 2,50 Fosforan dwupotasowy 2,50 Końcowe pH w 25 0C 7,3+/-0,2 Pankreatynowy hydrolizat kazeiny 7,00 Ekstrakt droŜdŜowy 3,0 Chlorek sodu 5,0 Dezokychloran sodu 0,6 5-bromo-4-chloro-3-indoliloL-D-glukopiranozyd 0,15 Fiolet krystaliczny agar 12÷18 pH 7,0±0,2 38. Wankomycyna suplement w fiolkach 39. Bulion z mocznikiem i tryptofanem L-tryptofan 3,0 Diwodorofosforan potasu 1,0 Wodorofosforan dipotasu 1,0 Chlorek sodu 5,0 Mocznik 20,0 Czerwień fenolowa 0,025 pH 6,9±0,2 kg 0,5 2 g 100 2 mg 5 1 g 100 1 Oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę: Wartość netto: ………………………………………………………… Słownie: ………………………………………………………………… …………………………………………………………. (podpis upełnomocnionego przedstawiciela lub Wykonawcy) CZĘŚĆ 8 zamawiana ilość opakowań Przedmiot zamówienia jedn. miary wielkość opak. 1. CHROM ID 0157;H7 ml 6 butelek po 200 ml 2 42605 BIOMERIEUX 2. SMAC CT AGAR op. 20 płytek 3 43391 BIOMERIEUX 3. BULION MAC CONKEY (MCKB-D) op. 500g 1 51015BIOMERIEUX 4. BULION TSB-D TRYPTOSOWOSOJOWY op. 500g 1 51019 BIOMERIEUX 5. SUPLEMENT CEFIXIMEop. TELLURITE (CT-M) E.COLI 0157;H7 6 fiolek 4 42606 BIOMERIEUX 6. BULION M (M-T) op. 20 prob. 9 42077 BIOMERIEUX 7. SLIDEX STAPH PLUS zestaw zestaw do 50 oznaczeń 13 73115 BIOMERIEUX 8. API Listeria op. 10 testów 3 10300 BIOMERIEUX 9. API 20 E op. 25 testów 2 20100 BIOMERIEUX 10. VIDAS LMO 2 op. 60 testów 1 30704 BIOMERIEUX 11. VIDAS Salmonella GOT op. 60 testów 3 30702 BIOMERIEUX 12. Waciki DACRON op. 100 szt. 2 30531 BIOMERIEUX 13. QUALITY CONTROL VIDAS op. 60 testów 1 30706 BIOMERIEUX 14. VIDAS ECO op. 30 testów 3 30112 BIOMERIEUX Lp cena jedn. netto Stawka podatku VAT % wartość netto nazwa katalogu oraz numer katalogowy (naleŜy wypełnić w przypadku oferowania odczynników równowaŜnych) 15. VIDAS ICE op. 30 testów 1 30526 BIOMERIEUX 16. GEN bag anaer op. 10 generatorów 20 45534 BIOMERIEUX 17. ANAER INDICATOR op. 50 testów 4 96118 BIOMERIEUX 18. RAPID ID 32 STREP op. 25 pasków 2 32600 BIOMERIEUX 19. RAPID ID 32 A op. 25 pasków 2 32300 BIOMERIEUX 20. ID 32 C op. 25 pasków 6 32200 BIOMERIEUX 21. ATB FUNGUS 3 op. 25 pasków 3 14203 BIOMERIEUX 22. API NH op. 10 pasków 2 10400 BIOMERIEUX 23. API CORYNE op. 12 pasków 1 20900 BIOMERIEUX 24. OPTOCHIN TEST op. 2 x 30 krąŜków 4 55912 BIOMERIEUX 25. GEMBOX ANAER op. 10 generatorów 18 96124 BIOMERIEUX 26. GEMBOX CO2 op. 10 generatorów 20 96126 BIOMERIEUX 27. SUSPENSION MEDIUM (5 ML) op. 100 ampułek 4 20150 BIOMERIEUX 28. SLIDEX STREPTO-KIT op. 50 oznaczeń 5 58811 BIOMERIEUX 29. ATB MEDIUM op. 100 ampułek 2 14960 BIOMERIEUX 30. MINERAL OIL op. 125 ml 1 70100 BIOMERIEUX 31. NIT 1 + NIT 2 op. 2 + 2 ampułki 5 70442 BIOMERIEUX 32. ONPG DISCS op. 30 krąŜków 3 55601 BIOMERIEUX 33. SUSPENSION MEDIUM (2 ML) op. 100 ampułek 5 70700 BIOMERIEUX 34. NACL 0,85 % MEDIUM (3ML) op. 100 ampułek 4 20040 BIOMERIEUX 35. STERILE TIPS op. 500 szt. 2 15710 BIOMERIEUX 36. PSIPETTES STERILE (5ML) op. 400 szt. 5 70250 BIOMERIEUX 37. JAMES op. 2 ampułki 4 70542 BIOMERIEUX 38. VPA + VPB op. 1 x 1 ampułka 4 70572 BIOMERIEUX 39. FB op. 2 ampułki 10 70562 BIOMERIEUX 40. NIN op. 2 ampułki 4 70491 BIOMERIEUX 41. PYZ op. 2 ampułki 2 70492 BIOMERIEUX 42. ZYM B op. 2 ampułki 2 70493 BIOMERIEUX 43. ZYM A op. 2 ampułki 2 70494 BIOMERIEUX 44. PŁYTKI MH KRWAWA op. 20 płytek 3 43321 BIOMERIEUX 45. PŁYTKI MH AGAR op. 20 płytek 5 43301 BIOMERIEUX 46. OXIDASE REAGENT op. 50 ampułek 3 55635 BIOMERIEUX 47. RABBIT PLASMA op. 8 x 0,5 ml 2 55181 BIOMERIEUX 48. CANDIDA CHROM AGAR op. 20 płytek 5 43631 BIOMERIEUX 49. ATB STAPHEU op. 25 PASKÓW 1 14328 BIOMERIEUX 50. ATB UREU op. 25 PASKÓW 1 14338 BIOMERIEUX 51. RAPID ATB VR op. 25 PASKÓW 1 14118 BIOMERIEUX 52. ATB PSE EU op. 25 PASKÓW 1 14348 BIOMERIEUX 53. ATB STREP EU op. 25 PASKÓW 4 14358 BIOMERIEUX 54. ID 32 STAPH op. 25 PASKÓW 4 32500 BIOMERIEUX 55. ID 32 E op. 25 PASKÓW 5 32400 BIOMERIEUX 56. ID 32 GN op. 25 PASKÓW 5 32100 BIOMERIEUX 57. RAPID ID 32E op. 25 PASKÓW 2 32700 BIOMERIEUX 58. GENBOX MICROAERO op. 10 generatorów 20 Oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę: Wartość netto: ………………………………………………………… Słownie: ………………………………………………………………… …………………………………………………………. (podpis upełnomocnionego przedstawiciela lub Wykonawcy) CZĘŚĆ 9 Lp Przedmiot zamówienia Opis przedmiotu Jednostka miary Wielkość ilość opakowania opakowań dodatek do poŜywek dodatek do poŜywek litr 1 10 g 10 2 1 Parafina ciekła 2 L (+) Ramnoza 3 Telluryn potasu hydrat cz g 25 1 4 2,3,5, - trifenylotetrazolinowy chlorek czda g 10 1 5 2,3,5, - trifenylotetrazolowy chlorek TTC ml 100 1 (do agaru z tergitolem) cena jedn. netto wartość netto stawka podatku VAT (%) numer katalogowy, nazwa producenta Oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę: Wartość netto: ………………………………………………………… Słownie: ………………………………………………………………… …………………………………………………………. (podpis upełnomocnionego przedstawiciela lub Wykonawcy)